Znak sprawy: DPS.ZP.3.2018 Załącznik nr 1 do SIWZ FORMULARZ OFERTY (pieczęć wykonawcy) DO ZAMAWIAJĄCEGO: Dom Pomocy Społecznej ul. Parkowa 1, 34-100 Wadowice OFERTA WYKONAWCY Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. prawo zamówień publicznych, pod nazwą: Sukcesywna dostawa owoców i warzyw dla Domu Pomocy Społecznej w Wadowicach, ul. Parkowa 1, w okresie od 02 stycznia 2019 r. do 31 grudnia 2019 r. Firma - nazwa:...... Adres: ulica... nr domu... kod... miejscowość... województwo... tel.... fax... adres e-mail... REGON... NIP... po zapoznaniu się z opisem przedmiotu zamówienia przedstawionym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oferuje wykonanie zamówienia: - za cenę całkowitą : DOSTAWA OWOCÓW I WARZYW brutto:... zł. (słownie:...) netto:... zł. (słownie:...) w tym VAT... %, tj.... zł. zgodnie z Formularzem cenowym załącznik nr 1A do SIWZ. 1
1. OŚWIADCZAMY, że: cena oferty obejmuje całość części zamówienia zgodnie z istotnymi postanowieniami wzoru umowy, oferowany asortyment jest pierwszego gatunku i posiada odpowiednie świadectwa i certyfikaty dopuszczające go do obrotu na terenie Polski. wykonamy zamówienie w okresie: od 02.01.2019 r. do 31.12.2019 r. że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia, nie wnosimy do niej zastrzeżeń i uznajemy się za związanych określonymi w niej postanowieniami i zasadami postępowania. zapoznaliśmy się i akceptujemy wzór umowy, który stanowi integralną część Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na określonych w umowie warunkach, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. sposób reprezentacji spółki/ konsorcjum dla potrzeb niniejszego zamówienia jest następujący:... (wypełniają jedynie wykonawcy składający wspólną ofertę np. spółki cywilne lub konsorcja)... za wyjątkiem dokumentów wymienionych w pkt. 2 niniejszego formularza oferty, oferta nasza oraz wszelkie oświadczenia i zaświadczenia złożone przez nas w trakcie niniejszego postępowania są jawne i nie zawierają informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, spełniamy warunki udziału w niniejszym postępowaniu, złożona oferta została sporządzona samodzielnie, niezależnie od pozostałych uczestników postępowania. 2. OŚWIADCZAMY, iż [*] tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, które nie mogą być udostępnione innym uczestnikom postępowania stanowią informacje zawarte w następujących dokumentach:......... [*] żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji 3. OŚWIADCZAMY, iż [*] nie zamierzamy powierzyć do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia [*] następujące części niniejszego zamówienia zamierzamy powierzyć podwykonawcom (należy podać nazwę firmy podwykonawcy, jego siedzibę oraz zakres usług):......... 4. Uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas określony w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, to jest 30 dni. 5. Ofertę niniejszą składamy na... kolejno ponumerowanych stronach. 6. ZAŁĄCZNIKAMI do niniejszej oferty, stanowiącymi jej integralną część są: [*] - niepotrzebne skreślić... dnia... Podpisano:... (Wykonawca/ Wykonawcy lub Pełnomocnik) 2
Znak sprawy: DPS.ZP.3.2018 Załącznik nr 2 do SIWZ OŚWIADCZENIE WYKONAWCY SKŁADANE DO POSTĘPOWANIA W SPRAWIE UDZIELENIA ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO Wykonawca: Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej ul. Parkowa 1, 34-100 Wadowice... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez:...... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa prawo zamówień publicznych), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Sukcesywna dostawa owoców i warzyw dla Domu Pomocy Społecznej w Wadowicach, ul. Parkowa 1, w okresie od 02 stycznia 2019 r. do 31 grudnia 2019 r., oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy prawo zamówień publicznych. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy prawo zamówień publicznych, a określonych w SIWZ w rozdz. 6... (miejscowość), dnia.. r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy prawo zamówień publicznych (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy prawo zamówień publicznych podjąłem następujące środki naprawcze:............... (miejscowość), dnia. r. UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy pzp, tj. powierzenie części zamówienia podwykonawcom - lub wpisać nie dotyczy 3
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE INFORMACJI O PODWYKONAWCY Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami:........ (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego... (miejscowość), dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia. r. DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Sukcesywna dostawa owoców i warzyw dla Domu Pomocy Społecznej w Wadowicach, ul. Parkowa 1 w okresie od 02 stycznia 2019 r. do 31 grudnia 2019 r., oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia w rozdziale 5 i rozdziale 6... (miejscowość), dnia.. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r. 4
Znak sprawy: DPS.ZP.3.2018 Załącznik nr 3 do SIWZ Zamawiający: Dom Pomocy Społecznej ul. Parkowa 1, 34-100 Wadowice Wykonawca:... (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez:... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie Wykonawcy o przynależności albo o braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Sukcesywna dostawa owoców i warzyw dla Domu Pomocy Społecznej w Wadowicach, ul. Parkowa 1 w okresie od 02 stycznia 2019 r. do 31 grudnia 2019 r., zgodnie z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1986), zwaną dalej jako: ustawa pzp), działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy, oświadczam, że: a) nie należę do grupy kapitałowej*, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23) ustawy pzp, lub b) należę do grupy kapitałowej*, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23) ustawy prawo zamówień publicznych, w załączeniu lista podmiotów należących do tej samej grupy (zawierająca nazwę i siedzibę podmiotu): 1). 2) 3).... (miejscowość), dnia.. r. * niepotrzebne skreślić UWAGA! Oświadczenie należy złożyć w terminie 3 dni od zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej www.dpswadowiceparkowa.pl w zakładce zamówienia publiczne/informacje z otwarcia ofert, informacji z otwarcia ofert zawierającej nazwy i adresy wykonawców, którzy złożyli oferty. Oświadczenie złożone jednocześnie z ofertą nie będzie brane pod uwagę. 5
Znak sprawy DPS.ZP.3.2018 Załącznik Nr 4 do SIWZ Zakres dostawy przewidywany do powierzenia podwykonawcom (pieczęć Wykonawcy) DO ZAMAWIAJĄCEGO: Dom Pomocy Społecznej ul. Parkowa 1, 34-100 Wadowice Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego pn.: Sukcesywna dostawa owoców i warzyw dla Domu Pomocy Społecznej w Wadowicach, ul. Parkowa 1 w okresie od 02 stycznia 2019 r. do 31 grudnia 2019 r. oświadczamy, że niżej wymieniony zakres i wartość dostaw zostanie wykonany przy udziale podwykonawców jeśli nie, to wpisać nie dotyczy: L.p. Części zamówienia zakresy dostaw Nazwa Podwykonawcy wartość (brutto) powierzanych dostaw... (miejscowość, data)... (pieczęć i podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy) 6
Pieczęć dostawcy Formularz cenowy Owoce i warzywa Załącznik nr 1A do SIWZ Niniejszym oferuję realizację zamówienia zgodnie z zawartym opisem, za cenę wynikającą z poniższej kalkulacji. Lp. Asortyment Wymagane parametry Cena j.m. Ilość jednostkowa netto stawka VAT (%) Cena jednostkowa brutto 7 Łączna wartość netto Łączna wartość brutto 1 2 3 4 7 8 9 10(6x7) 11(6x8) 1. Arbuz sezon luz kg 100 2. Banany klasa I, sztuki średniej wielkości (160-200g) kg 700 3. Botwinka sezon Świeża, wiązka szt. 30 Dostawa VII-IX, klasa I, sztuki średniej wielkości 4. Brzoskwinie (ok. 100g) kg 120 5. Burak czerwony klasa I, workowane, opakowanie jednostkowe max. 15 kg kg 800 6. Cebula klasa I, workowana, opakowanie jednostkowe max. 15kg kg 480 7. Cukinia sezon m-ce VI-X Świeża, luz, sezon kg 110 8. Cytryna Świeża, luz. kg 50 9. Czosnek świeży Produkt polski kg 10 10. Fasola biała jaś karłowy workowana, opakowanie jednostkowe max. 5 kg kg 35 11. Fasola szparagowa sezon świeża kg 40 12. Groch łuszczony połówki workowany, opakowanie jednostkowe max. 5kg kg 30 13. Gruszka klasa I, sztuki średniej wielkości (160-170g) kg 250 14. 15. Jabłka konsumpcyjne kl. 1, dostawa m-ce I-III Jabłka konsumpcyjne kl. 1, dostawa m-ce IV-VIII pakowane w skrzynie, opakowanie jednostkowe max. 15kg, odmiany miękkie, słodkie, waga sztuki 150-200g kg 200 pakowane w skrzynie, opakowanie jednostkowe max. 15kg, odmiany miękkie, słodkie, waga sztuki 150-200g kg 300
16. Jabłka konsumpcyjne kl.1, dostawa IX-XII 17. Jabłka konsumpcyjne kl.2 18. Kalafior dostawa m-ce VI-XI pakowane w skrzynie, opakowanie jednostkowe max. 15kg, odmiany miękkie, słodkie, waga sztuki 150-200g kg 300 odmiany miękkie, słodkie, pakowane w skrzynie, opakowanie jednostkowe max. 15 kg kg 1000 Świeży, waga sztuki bez liści min. 1 300g 1 700g szt. 100 19. Kapusta biała świeża kg 120 20. Kapusta czerwona świeża kg 200 21. Kapusta kiszona - kg 380 22. Kapusta młoda Waga sztuki min.1,5 kg szt. 40 23. Kapusta pekińska szt. Waga sztuki min. 1 kg szt. 50 24. Kapusta włoska - kg 120 25. Kiwi Waga szt. ok. 100g kg 20 26. Koperek zielony świeży, pęczek 100g szt. 350 27. Mandarynka klasa I, luz kg 200 28. Marchew klasa I, workowana, opakowanie jednostkowe max. 25 kg kg 900 29. Nektarynki klasa I, sztuki średniej wielkości, 100-130g kg 100 30. Ogórek gruntowy dostawa VII-IX Klasa I,świeży, luz, sezon kg 90 31. Ogórek kiszony kg masa ogórków po odcieku 1 kg kg 150 32. Ogórek szklarniowy klasa I, opakowanie jednostkowe max. 5kg kg 220 33. Papryka czerwona sezon VIII-IX Klasa I, świeża kg 100 34. Papryka sopelek Klasa I, świeża kg 24 35. Pieczarka klasa I, świeża kg 60 36. Pietruszka korzeń klasa I, workowana, opakowanie jednostkowe max. 15kg kg 400 37. Pietruszka nać Świeża, pęczek 100g szt. 250 8
38. Pomarańcza waga jednostkowa ok. 200g kg 250 39. Pomidor I-V Klasa I, świeże kg 130 40. Pomidor VI-IX Klasa I, świeże kg 260 41. Pomidor X-XII Klasa I, świeże kg 120 42. Por Klasa I, świeży kg. 100 43. Rabarbar sezon Klasa I, świeży kg 100 44. Rzodkiewka 100g Klasa I, świeża szt. 10 45. Sałata zielona Klasa I, świeża szt. 50 46. Seler korzeń Klasa I, workowany, opakowanie jednostkowe max. 15 kg kg 380 47. Szczypiorek pęczek Świeży, pęczek 100g szt. 60 48. Śliwki węgierki sezon klasa I, świeże kg 120 49. Truskawki sezon Klasa I, świeże kg 150 50. Winogrona białe Klasa I, świeże kg 80 51. Ziemniaki młode 52. 53. 54. 55. 56. Ziemniaki jadalne, dostawa m-ce: I-III Ziemniaki jadalne, dostawa m-ce: IV-V Ziemniaki jadalne dostawa m-ce: VI-VIII Ziemniaki jadalne, dostawa m-ce IX-XII Żur tradycyjny w butelce op. 500 ml Klasa I, dostawa maj-czerwiec, workowane, opakowanie jednostkowe max. 25kg kg 135 Klasa I, workowane, opakowanie jednostkowe max. 25kg kg 2500 Klasa I, workowane, opakowanie jednostkowe max. 25kg kg 2000 Klasa I, workowane, opakowanie jednostkowe max. 25kg kg 3000 Klasa I, workowane, opakowanie jednostkowe max. 25kg kg 4000 naturalnie kiszony zakwas do sporządzania zup, otrzymany z mąki żytniej z otrębami i czosnku metodą fermentacji mlekowej, produkt niepasteryzowany szt. 84 Łączna kwota oferty Miejsce dostaw magazyn spożywczy Domu Pomocy Społecznej w Wadowicach, ul. Parkowa 1, dostawa następnego dnia od dnia złożenia zamówienia w godzinach 6:00-9:00 9 /podpis dostawcy/
10