..., dnia listopada 2015 roku... (pieczęć firmowa Wykonawcy) Sprawa nr 15/2015 Załącznik nr 1 (do SIWZ) FORMULARZ OFERTOWY

Transkrypt

1 ..., dnia listopada 2015 roku.... (pieczęć firmowa Wykonawcy) Sprawa nr 15/2015 Załącznik nr 1 (do SIWZ) FORMULARZ OFERTOWY Nazwa wykonawcy 1 Uwagi Siedziba wykonawcy Oddział wykonawcy najbliższy siedziby Zamawiającego Adres do korespondencji Nr telefonu Nr faksu Strona www 2 Adres 3 Nr NIP Nr REGON Nr KRS lub wpisu do CEiIDG Zobowiązujemy się do realizacji przedmiotu zamówienia w okresie i miejscu określonym w specyfikacji istotnych warunków zamówienia tj. do sukcesywnych dostaw świeżych warzyw i owoców dla SP ZOZ Sanatorium Uzdrowiskowe MSW w Kołobrzegu, w okresie od dnia określonego w umowie przez okres 6 miesięcy (I i II kwartał 2015 roku) w ilościach określonych w niniejszym załączniku. 1 Nazwa zgodna z zapisem w rejestrze KRS lub Centralnej Ewidencji i Informacji Działalności Gospodarczej. 2 Jeżeli wykonawca posiada własna stronę. 3 Jeżeli wykonawca posiada pocztę własne konto poczty elektronicznej. 1

2 Lp. Produkt Jednostki Cena jednostkowa netto Wartość netto Podatek VAT Wartość brutto Akceptuję projekt umowy i zobowiązuję się do jej zawarcia, w przypadku wyboru naszej oferty, na wymienionych w niej warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Proponuję... dniowy termin płatności, za realizowane dostawy, licząc od dnia otrzymania faktury. Do niniejszego kwestionariusza załączam komplet dokumentów przewidzianych w SIWZ. Oferta złożona została na... ponumerowanych i podpisanych (ewentualnie parafowanych) stronach. Jednocześnie informuję, że dane składające się na ofertę zawarte na stronach... stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania, jak i innym osobom i podmiotom. Wartość zamówienia w rozbiciu na kwartały: 1. I STYCZEŃ MARZEC II KWIECIEŃ CZERWIEC 2015 Kwartał I 2015 roku (styczeń - marzec 2015) 1. Buraki ćwikłowe świeże kl. I kg Marchew świeża kl. I kg Cebula świeża kl. I kg Papryka świeża kl. I (kolorowa) kg Pomidory świeże kl. I kg Ogórki świeże kl. I kg Ogórki kiszone kl. I kg Ogórki małosolne kl. I kg x x x x x 9. Sałata głowiasta kl. I szt Kapusta biała świeża kl. I kg 860 2

3 11. Kapusta biała wczesna kl. I szt. x x x x x 12. Kapusta czerwona świeża kl. I kg Kapusta pekińska świeża kl. I kg Kapusta kiszona kl. I kg Kalafior świeży kl. I szt. x x x x x 16. Rzodkiewka świeża kl. I (pęczki) szt Rzodkiew biała świeża kl. I kg Czarna rzepa świeża kl. I kg Pietruszka korzeń świeża kl. I kg Seler korzeniowy świeży kl. I kg Seler korzeń świeży kl. I wczesny szt. x x x x x 22. Por świeży kl. I kg Por świeży wczesny kl. I szt. x x x x x 24. Czosnek świeży kl. I kg Rabarbar kg x x x x x 26. Botwina świeża kl. I kg x x x x x 27. Jarmuż świeży kl. I kg x x x x x 28. Natka pietruszki świeża (pęczek) szt Koper zielony świeży (pęczek) szt Szczypiorek świeży (pęczki) szt Ziemniaki jadalne młode kg x x x x x 32. Ziemniaki jadalne późne kg Natka pietruszki dekor. Świeża kl.i szt. x x x x x 34. Sałata ozdobna kl. I szt Pieczarki kl. I kg Porzeczka czarna świeża kl. I kg x x x x x 37. Truskawka świeża kl. I kg x x x x x 3

4 38. Gruszki świeże kl. I kg Brzoskwinie świeże kl. I kg Nektaryny świeże kl. I kg Śliwki świeże kl. I kg x x x x x 42. Winogrona deserowe świeże kl. I (jasne) kg Jabłka świeże kl. I kg Arbuz kl. I kg Banany kl. I kg Owoc kiwi kl. I kg Mandarynki kl. I kg Cytryna kl. I kg Pomarańcze kl. I kg 310 Razem: x x.. x.. Kwartał II 2015 roku (kwiecień - czerwiec 2015) 1. Buraki ćwikłowe świeże kl. I kg Marchew świeża kl. I kg Cebula świeża kl. I kg Papryka świeża kl. I (kolorowa) kg Pomidory świeże kl. I kg Ogórki świeże kl. I kg Ogórki kiszone kl. I kg Ogórki małosolne kl. I kg Sałata głowiasta kl. I szt Kapusta biała świeża kl. I kg Kapusta biała wczesna kl. I szt

5 12. Kapusta czerwona świeża kl. I kg Kapusta pekińska świeża kl. I kg Kapusta kiszona kl. I kg Kalafior świeży kl. I szt Rzodkiewka świeża kl. I (pęczki) szt Rzodkiew biała świeża kl. I kg Czarna rzepa świeża kl. I kg Pietruszka korzeń świeża kl. I kg Seler korzeniowy świeży kl. I kg Seler korzeń świeży kl. I wczesny szt Por świeży kl. I kg Por świeży wczesny kl. I szt Czosnek świeży kl. I kg Rabarbar kg Botwina świeża kl. I kg Jarmuż świeży kl. I kg Natka pietruszki świeża (pęczek) szt Koper zielony świeży (pęczek) szt Szczypiorek świeży (pęczki) szt Ziemniaki jadalne młode kg Ziemniaki jadalne późne kg Natka pietruszki dekor. Świeża kl.i szt Sałata ozdobna kl. I szt Pieczarki kl. I kg Porzeczka czarna świeża kl. I kg Truskawka świeża kl. I kg Gruszki świeże kl. I kg 180 5

6 39. Brzoskwinie świeże kl. I kg Nektaryny świeże kl. I kg Śliwki świeże kl. I kg Winogrona deserowe świeże kl. I (jasne) kg Jabłka świeże kl. I kg Arbuz kl. I kg Banany kl. I kg Owoc kiwi kl. I kg Mandarynki kl. I kg Cytryna kl. I kg Pomarańcze kl. I kg 330 Razem: x x... x. Razem: Wartość zamówienia Netto Brutto I. STYCZEŃ MARZEC PLN... PLN II.KWIECIEŃ CZERWIEC PLN... PLN Razem: PLN... PLN Słownie:.... /100 PLN /100 PLN... (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy) 6