Dziecko ma katar od tygodnia, gorączkuje Dr hab. n. med. Piotr Albrecht Kierownik Kliniki Gastroenterologii i Żywienia Dzieci WUM
2,5 lat Przypadek 7 dni katar, surowiczy, śluzowo-ropny Nocny kaszel Od 2 dni gorączka 37,8 0 C, kaszel, głównie nocny, opuchnięcie prawego i ropny wyciek z worka spojówkowego Od 4 mies. uczęszcza do żłobka Szczepiony wg. kalendarza bez pneumokoków i meningokoków
Jakie jest Państwa rozpoznanie wstępne? Zapalenie spojówek w przebiegu przedłużającej się infekcji gdo Powirusowe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok Powikłane zapalenie błony śluzowej nosa i zatok
Dalszy rozwój wypadków Oglądający dziecko lekarz rejonowy rozpoznał ropne zapalenie spojówek w przebiegu nieżytu nosogardła Zalecił Do oczu krople z tobramycyną (6x/dobę) i maść z tobramycyną na noc okłady z kwasem bornym
Co było dalej? W ciągu następnych 2 dni stan dziecka pogarszał się gorączka narastała, miała charakter hektyczny, pojawiły się dreszcze nasilił się obrzęk wokół prawego oka i ropny wyciek z prawej spojówki pojawił się obrzęk nasady nosa, osłabienie ruchomości i wytrzeszcz prawej gałki ocznej bez objawów oponowych
Jakie jest Państwa rozpoznanie? Ropne zapalenie spojówek nie poddające się leczeniu Powikłane zapalenie błony śluzowej nosa i zatok Zapalenie tkanek miękkich oczodołu
Co by Państwo zrobili? Włączyli antybiotykoterapię doustną amoksycyliną z kwasem klawulanowym Skierowali dziecko do szpitala Zastosowali doustną cefalosporynę trzeciej generacji (ceftibuten)
Co było dalej? Dziecko skierowano do szpitala Wykonano morfologię z rozmazem (L- 23000, przesunięcie obrazu w lewo), CRP 23 mg% (n. 0,5), posiew krwi TK zatok zapalenie tkanki łącznej oczodołu i stan zapalny błony śluzowej zatoki szczękowej prawej bez obecności ropnia w oczodole ani ropnia podokostnowego
TK
Najbardziej prawdopodobna etiologia? Pneumokok i/lub NTHi Gronkowiec złocisty Moraxella catarrhalis
Które z zaproponowanych antybiotyków by Państwo zastosowali? Amoksycylinę Wankomycynę Cefalosporynę 3 generacji z klindamycyną
Dalszy przebieg choroby Włączono antybiotykoterapię nastawioną na pneumokoka i/lub NTHi (ceftriakson) oraz na beztlenowce (klindamycyna) Poprawa w 48 h (spadek gorączki i wskaźników zapalenia), zmniejszenie wytrzeszczu, powrót ruchomości gałki ocznej Brak obecności ropnia w TK skłonił do rezygnacji z leczenia operacyjnego Wypis w 14 dobie
Co by Państwo zalecili? Kontrolę okulistyczną i TK za kilka miesięcy Szczepienie przeciwpneumokokowe Oba zalecenia prawidłowe
Ostre zapalenie jam nosa i zatok przynosowych
ZJNiZP (Ostre zapalenie zatok) Przeziębienie Najczęstsza forma 5-10 dni Ostre, powirusowe ZJNiZP >10 dni lub zaostrzenie po 5 dniach Niebakteryjne Ostre bakteryjne ZJNiZP 2% ZJNiZP Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology. 2012;50(Suppl 23):1-299.
Kliniczne ZJNiZP - rozpoznawanie Za ostrym powirusowym ZJNiZP najsilniej przemawiają: jednostronny ból twarzy ból zębów szczęki jednostronna tkliwość zatoki szczękowej śluzowo-ropny wyciek z nosa Mikrobiologia nie Radiologia - nie Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology. 2012;50(Suppl 23):1-299.
Czułość i swoistość objawów Objaw Czułość (%) Swoistość (%) Kichanie 70 34 Kaszel 70 44 Ból twarzy 52 48 Osłabienie węchu 56 64 Ból zębów szczęki 93 Bolesne żucie 84 Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology. 2012;50(Suppl 23):1-299.
W jakich okolicznościach potrzebne może być badanie mikrobiologiczne? Pobranie materiału z zatok rozważyć: Ciężki przebieg ostrego zapalenia zatok (brak poprawy po 48 h antybiotykoterapii) Podejrzenie powikłań W przewlekłym zapaleniu zatok Zastrzeżone tylko dla laryngologów Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology. 2012;50(Suppl 23):1-299.
Kiedy w tej chorobie (ostrej i przewlekłej) należy zlecić badania obrazowe (i jakie)? Ostra postać - TK uzasadniona: Bardzo ciężki przebieg choroby Chory ma wrodzone lub nabyte niedobory odporności Pojawią się powikłania Postać przewlekła - TK zleca laryngolog Zasadniczą rolę odgrywa jednak rynoskopia i endoskopia Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology. 2012;50(Suppl 23):1-299.
Ostre ZJNiZP - rozpoznawanie Dwa lub więcej objawów z: blokada nosa lub wydzielina z nosa wydobywająca się przez nozdrza przednie lub ściekająca po tylnej ścianie gardła ból /uczucie rozpierania w obrębie twarzy kaszel oraz Endoskopowo: polipy nosa śluzowo-ropna wydzielina z przewodu nosowego środkowego obrzęk/zatkanie przewodu nosowego środkowego i/lub występowanie zmian w tomografii komputerowej (kompleks, zatoki)
Ostre bakteryjne ZJNiZP - rozpoznawanie Co najmniej trzy objawy z wymienionych: Ropna lub o zmienionej barwie wydzielina z jam nosowych, szczególnie z jednej Silny, zwykle jednostronny, zlokalizowany ból Gorączka > 38,5 0 C OB i/lub CRP Pogorszenie objawów po okresie wyraźnej poprawy Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology. 2012;50(Suppl 23):1-299.
Leczenie ostrego ZJNiZP Przeziębienie + powirusowe ostre ZJNiZP Czujne wyczekiwanie Ibuprofen Paracetamol Płukanie nosa 0,9% NaCl < 6 m.ż. Hipertoniczna sól > 6 m.ż. Leki odtykające Leki ziołowe Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology. 2012;50(Suppl 23):1-299.
Glikokortykoidy donosowe 2012 r. przegląd systematyczny z metaanalizą (6 badań, 2495 chorych) Znamienny, choć niewielki wpływ na poprawę objawów choroby, obserwowany między 14 a 21 dniem Najlepsze efekty w odniesieniu do bólu twarzy oraz uczucia zatkania nosa Korzystniejszy efekt po wyższych dawkach Przegląd wskazuje na niewielki, choć zauważalny zysk takiej terapii prowadzonej w wyższych dawkach i przy 21- dniowym okresie terapii EPOS 2012 i Rekomendacje 2010 - tak Hayward G, Heneghan C, Perera R, Thompson M. Intranasal corticosteroids in management of acute sinusitis: a systematic review and meta-analysis. Ann Fam Med. 2012;10(3):241-9. doi: 10.1370/afm.1338
Leki odtykające Agoniści receptorów α-adrenergicznych z analgetykami i lekami przeciwhistaminowymi Cochrane z 2012 r. (27 kontrolowanych badań z doborem losowym, 5117 chorych) Tego typu połączenia łagodzą objawy, ale tylko u dorosłych i u dzieci starszych Nie wykazano takich korzyści u małych dzieci Zaleca się ostrożne wyważenie korzyści i działań niepożądanych De Sutter AI, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O, Skrt A. Oral antihistaminedecongestant-analgesic combinations for the common cold. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2012;2:CD004976.
Leki ziołowe Przegląd systematyczny (6 badań) 1 dot. preparatu zawierającego korzeń goryczki, kwiat pierwiosnka, ziele szczawiu, kwiat bzu czarnego, ziele werbeny (BNO-101) (Sinupret ) (krople i draż. > 6 r.ż.) (2006): Wyraźną przewagę połączenia BNO-101 ze standardową antybiotykoterapią w stosunku do antybiotyku z placebo Na pewne korzyści wynikające ze stosowania BNO-101 wskazuje publikacja 2 z 2013 r., choć nie jest ona pozbawiona pewnych niedoskonałości metodologicznych 1.Melzer J, Saller R, Schapowal A, Brignoli R. Systematic review of clinical data with BNO-101 (Sinupret) in the treatment of sinusitis. Forsch Komplementmed. 2006;13(2):78-87. 2. Eichel A, Wittig J, Shah-Hosseini K, Mösges R. A prospective, controlled study of SNS01 (ectoine nasal spray) compared to BNO-101 (phytotherapeutic dragées) in patients with acute rhinosinusitis. Curr Med Res Opin. 2013;29(7):739-46. doi: 10.1185/03007995.2013.800474.
Leczenie ostrego bakteryjnego ZJNiZP Leki objawowe I rzut amoksycylina 7-10 dni Dzieci <40 kg: 75-90 mg/kg/dobę co 12 godz. Dzieci >40 kg: 2 x 1,5-2,0 g lub 3 x 1,0 g Antybiotykoterapia skorygowana Nieskuteczność I rzutu Alergia na lek Nietolerancja leku Nawrót zapalenia Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. Rhinology. 2012;50(Suppl 23):1-299. Hryniewicz W, Ozorowski T, Radzikowski A i wsp. Rekomendacje Postępowania w Pozaszpitalnych Zakażeniach Układu Oddechowego - 2010. Narodowy Instytut Leków, Warszawa, 2010;43-49.
Antybiotykoterapia skorygowana Amoksycylina/klawulanian (10 dni) >40 kg 1,5-2,0 g co 12 godz. <40 kg 90 mg/kg m.c./dobę co 12 godz. Cefuroksym aksetylu (10 dni) > 40 kg 2 x 500 mg/dobę < 40 kg 30 mg/kg m.c./dobę co 12 godz. Klarytromycyna (10 dni) >40 kg 250-500 mg co 12 godz. <40 kg 15 mg/kg m.c./dobę co 12 godz.
Dziękuję za uwagę