Załącznik nr 1 Formularz ofertowy Ewa Bednarek Mały Inżynier Grudzielec 47 63-440 Raszków Wykonawca (Dane teleadresowe) Imię i nazwisko Wykonawcy (lub nazwa) Adres wykonawcy NIP (dotyczy działalności gospodarczej) PESEL (dotyczy osoby fizycznej nieprowadzącej pozarolniczej działalności gospodarczej REGON (dotyczy działalności gospodarczej) Adres do korespondencji (jeżeli inny niż adres siedziby) Osoba kontaktowa Numer telefonu Adres email W odpowiedzi na Zapytanie Ofertowe nr PD/01/09/2016 składam ofertę na realizację usługi Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Dziemiany w ramach projektu "Akademia nauki", nr RPPM.03.02.01-22- 0092/15. 1. Oferta cenowa dotyczy podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą Nr oferty części owej Nazwa szkoły Nazwa zajęć Liczba godzin lekcyjnych 1 Gimnazjum Dziemiany Język angielski 60,00 2 SP Dziemiany Język angielski 30,00 3 Gimnazjum Dziemiany Język niemiecki 60,00 4 SP Dziemiany Język niemiecki 60,00 5 Gimnazjum Dziemiany Laboratorium Kodowania 30,00 6 SP Dziemiany Laboratorium Kodowania 60,00 7 SP Kalisz Laboratorium Kodowania 120,00 8 Gimnazjum Dziemiany 9 SP Dziemiany 10 SP Kalisz 11 Gimnazjum Dziemiany planszowych 60,00 12 SP Dziemiany planszowych 240,00 13 SP Kalisz planszowych 30,00 Cena za 1 godzinę lekcyjną pracy prowadzącego (cena netto) Cena netto za wykonanie usługi w odniesieniu do danej części zamówienia
14 Gimnazjum Dziemiany Przyrodnicze laboratorium 240,00 15 SP Dziemiany Przyrodnicze laboratorium 90,00 16 SP Kalisz Przyrodnicze laboratorium 30,00 17 Gimnazjum Dziemiany 18 SP Dziemiany 19 SP Kalisz matematyki 30,00 20 SP Kalisz Zajęcia logopedyczne 60,00 21 SP Dziemiany Zajęcia wyrównawczo-dydaktyczne 420,00 22 SP Kalisz Zajęcia wyrównawczo-dydaktyczne 60,00 23 Gimnazjum Dziemiany Półkolonie Eksperymentalne 180,00 24 SP Dziemiany Półkolonie Eksperymentalne 360,00 25 SP Kalisz Półkolonie Eksperymentalne 180,00 26 Gimnazjum Dziemiany Półkolonie Elektronika 90,00 27 Gimnazjum Dziemiany Półkolonie ROBO-lab 180,00 28 SP Dziemiany Półkolonie ROBO-lab 450,00 29 SP Kalisz Półkolonie ROBO-lab 180,00 Razem: Cena netto łącznie (PLN): Podatek VAT (PLN): Słownie cena netto (PLN): Jednocześnie oświadczam, że dysponuję osobami posiadającymi wykształcenie i doświadczenie zgodnie z opisem w pkt V. pkt 1 zapytania ofertowego, wykaz tych osób załączam w załączniku nr 1. Na wezwanie Zamawiającego zobowiązuję się dostarczyć w terminie przez niego wyznaczonym dokumenty potwierdzające powyższe. 2. Oferta cenowa dotyczy osoby fizycznej nieprowadzącej pozarolniczej działalności gospodarczej Koszt całkowity (zawiera wynagrodzenie netto, podatek dochodowy, składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne opłacane przez zleceniobiorcę i zleceniodawcę). Nr oferty części owej Nazwa szkoły Nazwa zajęć Liczba godzin lekcyjnych 1 Gimnazjum Dziemiany Język angielski 60,00 2 SP Dziemiany Język angielski 30,00 3 Gimnazjum Dziemiany Język niemiecki 60,00 4 SP Dziemiany Język niemiecki 60,00 5 Gimnazjum Dziemiany Laboratorium Kodowania 30,00 6 SP Dziemiany Laboratorium Kodowania 60,00 7 SP Kalisz Laboratorium Kodowania 120,00 8 Gimnazjum Dziemiany 9 SP Dziemiany 10 SP Kalisz 11 Gimnazjum Dziemiany planszowych 60,00 12 SP Dziemiany 240,00 Cena za 1 godzinę lekcyjną pracy prowadzącego (koszt całkowity) Cena za wykonanie usługi w odniesieniu do danej części zamówienia (koszt całkowity)
planszowych 13 SP Kalisz planszowych 30,00 14 Gimnazjum Dziemiany Przyrodnicze laboratorium 240,00 15 SP Dziemiany Przyrodnicze laboratorium 90,00 16 SP Kalisz Przyrodnicze laboratorium 30,00 17 Gimnazjum Dziemiany 18 SP Dziemiany 19 SP Kalisz matematyki 30,00 20 SP Kalisz Zajęcia logopedyczne 60,00 21 SP Dziemiany Zajęcia wyrównawczo-dydaktyczne 420,00 22 SP Kalisz Zajęcia wyrównawczo-dydaktyczne 60,00 23 Gimnazjum Dziemiany Półkolonie Eksperymentalne 180,00 24 SP Dziemiany Półkolonie Eksperymentalne 360,00 25 SP Kalisz Półkolonie Eksperymentalne 180,00 26 Gimnazjum Dziemiany Półkolonie Elektronika 90,00 27 Gimnazjum Dziemiany Półkolonie ROBO-lab 180,00 28 SP Dziemiany Półkolonie ROBO-lab 450,00 29 SP Kalisz Półkolonie ROBO-lab 180,00 Razem: Koszt całkowity oferty cenowej (PLN): Słownie koszt całkowity oferty cenowej (PLN): Jednocześnie oświadczam, że dysponuję osobami posiadającymi wykształcenie i doświadczenie zgodnie z opisem w pkt V. pkt 1 zapytania ofertowego, wykaz tych osób załączam w załączniku nr 1. Na wezwanie Zamawiającego zobowiązuję się dostarczyć w terminie przez niego wyznaczonym dokumenty potwierdzające powyższe.
Załącznik nr 1 :Wykaz osób, którymi dysponuje wykonawca Nr części Nazwa zajęć Imię i nazwisko Wykształcenie Doświadczenie (liczba godzin prowadzenia zajęć(*)) 1-2 Język angielski 3-4 Język niemiecki 5-7 Laboratorium Kodowania 8-10 11-13 Projekt edukacyjnyprzedstawienie dla społeczności szkolnej Przedsiębiorczość z wykorzystaniem gier planszowych 14-16 Przyrodnicze laboratorium 17-19 Spotkanie z królową - zajęcia z matematyki 20 Zajęcia logopedyczne 21-22 23-29 Zajęcia wyrównawczodydaktyczne Półkolonie Eksperymentalne Półkolonie Elektronika Półkolonie ROBO-lab (*)Liczba godzin w trakcie, których Wykonawca (lub wskazana przez niego osoba) prowadził zajęcia dydaktyczne dla uczniów szkół podstawowych i/lub gimnajzlnych, w okresie ostatnich 3 lat przed terminem składania ofert, gdzie 1h rozumiana jest jako 45 min. W przypadku wskazania przez wykonawcę większej liczby osób niż 1, jako doświadczenie należy przyjąć średnią arytmetyczną godzin doświadzcenia wymienionych osób zaokrąglą do całości.
OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a (nazwisko i imię), działając w imieniu i na rzecz * w odpowiedzi na zapytanie ofertowe dotyczące Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Dziemiany w ramach projektu "Akademia nauki", nr RPPM.03.02.01-22-0092/15 oświadczam, że w odniesieniu do części, których dotyczy oferta, określonych w formularzu ofertowym posiadam: 1. uprawnienia do wykonywania określonej działalności; 2. posiadam niezbędną wiedzę i doświadczenie; 3. dysponuję personelem spełniającym kryteria opisane w zapytaniu ofertowym punkcie V pkt. 1/ spełniam kryteria opisane w zapytaniu ofertowym w punkcie V pkt 1.*; 4. dysponuję odpowiednim potencjałem technicznym do wykonania zamówienia. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w niniejszym Formularzu Ofertowym są zgodne z prawdą. (data) (podpis) OŚWIADCZENIE O BRAKU POWIĄZAŃ Ja, niżej podpisany/a (nazwisko i imię), działając w imieniu i na rzecz * oświadczam, że nie jestem powiązany osobowo i/ lub kapitałowo z Bednarek Ewa Mały Inżynier. Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między Zamawiającym lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu Zamawiającego lub osobami wykonującymi w imieniu Zamawiającego czynności związane z przygotowaniem i przeprowadzeniem procedury wyboru Wykonawcy, a Wykonawcą, polegające w szczególności na: a) uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej; b) posiadaniu co najmniej 10% udziałów akcji; c) pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika; d) pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli. (data) (podpis) * niepotrzebne skreślić
Wykonawca: (nazwisko i imię), (adres) POTWIERDZENIE ODBIORU ZAPROSZENIA DO ZŁOŻENIA OFERTY Dotyczy: Zapytanie Ofertowe nr PD/01/09/2016 Niniejszym potwierdzam odbiór zaproszenia do złożenia oferty cenowej na realizację zamówienia Prowadzenie zajęć dodatkowych w Gminie Dziemiany w ramach projektu "Akademia nauki", nr RPPM.03.02.01-22-0092/15 współfinansowanego z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego na lata 2014-2020 dla Projektodawcy Bednarek Ewa Mały Inżynier z siedzibą Grudzielec 47, 63-440 Raszków.