568 Probl Hig Epidemiol 2014, 95(3): 568-573 Zakażenia Clostridium difficile jako problem zdrowia publicznego Clostridium difficile infections as a public health problem Jadwiga Jośko-Ochojska 1/, Leszek Spandel 2/ 1/ Katedra i Zakład Medycyny i Epidemiologii Środowiskowej, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach 2/ Powiatowy Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Rydułtowach i Wodzisławiu Śląskim Objawowe zakażenie Clostridium difficile stanowi istotny problem współczesnej medycyny ze względu na rosnącą częstość występowania, możliwość poważnych powikłań oraz znaczne nakłady finansowe związane z diagnostyką i leczeniem prowadzonym niejednokrotnie w warunkach szpitalnych. Choroba związana z Clostridium difficile (CZCD) przebiega najczęściej pod postacią biegunki o różnym stopniu nasilenia, w przeważającej większości przypadków poprzedzonej stosowaniem antybiotyku. Zakażenie Clostridium difficile jest odpowiedzialne za około 30% biegunek poantybiotykowych. Innymi czynnikami sprzyjającymi rozwojowi CZCD jest także hospitalizacja oraz podeszły wiek pacjenta. Kluczową rolę w zapobieganiu zakażenia Clostridium difficile pełni racjonalna polityka lekowa kładąca nacisk na ograniczenie ilości stosowanych antybiotyków oraz ich użycie zgodnie z obowiązującymi standardami terapeutycznymi. Równie ważne jest przestrzeganie w warunkach szpitalnych ustalonych procedur epidemiologicznych mających na celu ograniczenie szerzenia się infekcji. Wysokie koszty ekonomiczne i społeczne związane z zakażeniem Clostridium difficile uzasadniają konieczność wdrażania właściwych metod prewencji, a także inwestowania w badania nad rozwojem nowych metod leczenia CZCD. Słowa kluczowe: Clostridium difficile, antybiotykoterapia, zdrowie publiczne, koszty Probl Hig Epidemiol 2014, 95(3): 568-573 www.phie.pl Nadesłano: 20.07.2014 Zakwalifikowano do druku: 22.07.2014 The incidence of symptomatic Clostridium difficile infection is on the rise, posing a serious threat to health care worldwide. Affected individuals often require treatment in a hospital setting and remain at risk of developing severe complications. Due to high financial, social, and psychological costs the Clostridium difficile infection represents a significant burden to health care systems. A Clostridium difficile-associated disease (CDAD) usually manifests as diarrhea of varying intensity, and is usually preceded by the use of antibiotics. The Clostridium difficile infection is responsible for up to 30% of cases of antibiotic-associated diarrhea. Prolonged hospitalization and advanced age are other risk factors for the development of CDAD. Rational antimicrobial treatment plays a key role in the prevention of Clostridium difficile infection. Antibiotics should only be used when necessary, and according to current therapeutic standards. The infection-control guidelines regarding hand hygiene and sanitation should be followed strictly in order to reduce the spread of the disease. The considerable costs associated with the Clostridium difficile infection justify the necessity for the introduction of adequate prophylactic measures, as well as for investment in research on new therapies for CDAD. Key words: Clostridium difficile, antibiotics, public health, costs Adres do korespondencji / Address for correspondence Leszek Spandel, specjalista farmacji klinicznej Powiatowy Publiczny ZOZ w Rydułtowach i Wodzisławiu Śląskim ul 26 Marca 51, 44-300 Wodzisław Śląski tel. 608 20 57 59, e-mail: leszekspandel@gmail.com Wykaz skrótów CZCD choroba związana z zakażeniem Clostridium difficile GDH dehydrogenaza glutaminianowa NPOA Narodowy Program Ochrony Antybiotyków Wstęp Olbrzymi postęp technologiczny i rozwój medycyny na przestrzeni ostatniego stulecia był sprzymierzeńcem człowieka w walce z chorobami i przyczynił się do znacznego wydłużenia życia oraz poprawy jego jakości. Dzięki odkryciu i rozpowszechnieniu antybiotyków w pierwszych dekadach ubiegłego wieku, odnotowano istotny spadek zachorowalności i umieralności z powodu chorób zakaźnych w krajach uprzemysłowionych ustąpiły one miejsca przede wszystkim schorzeniom układu krążenia i nowotworom. Farmakologiczne metody walki z drobnoustrojami okazują się być jednak bronią obosieczną. Obserwowane jest systematyczne narastanie zjawiska oporności bakterii na antybiotyki grożące w odległej perspektywie brakiem możliwości skutecznego leczenia. Coraz większym problemem jest też objawowe zakażenie Clostridium difficile spowodowane zaburzeniami mikroflory jelitowej związanymi z antybiotykoterapią.
Jośko-Ochojska J, Spandel L. Zakażenia Clostridium difficile jako problem zdrowia publicznego 569 Spektrum objawów wywoływanych przez Clostridium difficile klasyfikowane jest wspólnie pod nazwą choroba związana z zakażeniem Clostridium difficile (CZCD, ang. Clostridium difficile-associated disease, CDAD). Zaliczana jest tu biegunka poantybiotykowa (antibiotic-associated diarrhoea, AAD), poantybiotykowe zapalenie okrężnicy (antiobiotic-associated colitis, AAC) oraz rzekomobłoniaste zapalenie jelit (pseudomembranous colitis, PMC) [1]. Objawowe zakażenie Clostridium difficile często związane jest z koniecznością hospitalizacji, przyczynia się też do wydłużenia czasu leczenia u pacjentów przyjętych do szpitala z innej przyczyny, u których wystąpiły objawy CZCD. Ze względu na skalę zjawiska należy zwrócić uwagę na znaczne koszty systemowe spowodowane diagnostyką i leczeniem CZCD oraz jej powikłań. Obserwowana jest także rosnąca umieralność z powodu powikłań zakażenia Clostridium difficile spowodowana przede wszystkim coraz częstszym niepowodzeniem dostępnych terapii, a także pojawieniem się szczepów o większej zjadliwości. W polskim piśmiennictwie brakuje opracowań poświęconych aspektowi ekonomicznemu oraz kosztom społecznym zakażenia Clostridium difficile. Niniejszy artykuł ma na celu zwrócenie uwagi na populacyjny wymiar CZCD oraz zasadność przestrzegania szeroko pojętych metod prewencji, a przede wszystkim stosowania racjonalnej polityki antybiotykowej zarówno w warunkach szpitalnych, jak i w lecznictwie otwartym. Etiopatogeneza Clostridium difficile jest beztlenową, gram-dodatnią laseczką występującą w glebie, wodzie oraz przewodzie pokarmowym zwierząt i ludzi [2, 3]. Została ona opisana po raz pierwszy w 1935 roku, ale jej związek z zaburzeniami ze strony przewodu pokarmowego odkryto dopiero w latach 70. ubiegłego stulecia. Ocenia się, że bakteria ta jest obecna u 50-60% noworodków i niemowląt nie powodując objawów choroby. Po pierwszym roku życia odsetek ten wyraźnie spada, a u osób dorosłych kształtuje się na poziomie od trzech do pięciu procent. Bezobjawowe nosicielstwo Clostridium difficile stwierdza się u 10 30% pacjentów hospitalizowanych, a także u znacznej części personelu medycznego [3-5]. Duże znaczenie w szerzeniu się zakażeń Clostridium difficile ma zdolność tego patogenu do wytwarzania form przetrwalnikowych opornych na działanie czynników zewnętrznych takich jak wysuszanie czy działanie niskich bądź wysokich temperatur. Formy przetrwalnikowe (spory) Clostridium difficile pozostają niewrażliwe również wobec większości powszechnie stosowanych środków dezynfekcyjnych, co ma znaczenie przy wyborze skutecznych metod dekontaminacji oraz opracowywania strategii postępowania z pacjen- tami z podejrzeniem lub ustalonym rozpoznaniem CZCD [2, 6]. Spory wydalane są w dużych ilościach z kałem pacjentów z biegunką o etiologii Clostridium difficile. Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą fekalno-oralną, poprzez kontakt z osobą skolonizowaną lub za pośrednictwem przedmiotów z otoczenia chorego. Źródłem zakażenia są najczęściej zanieczyszczone sporami dłonie chorych, personelu medycznego, pościel, meble, czy też wielorazowy sprzęt medyczny (stetoskopy, termometry) [7, 8]. Chorobotwórczość bakterii Clostridium difficile wynika głownie z produkowania przez nie toksyn białkowych o działaniu cytotoksycznym i enteropatogennym, chociaż zdolność do wywołania biegunki poantybiotykowej i zapalenia jelit mają także szczepy nietoksynotwórcze [8, 9]. Ilość i rodzaj produkowanych toksyn, a w konsekwencji stopień nasilenia objawów klinicznych jest różna w zależności od szczepu. Opisany po raz pierwszy w 2005 roku w Stanach Zjednoczonych, a później także i w Polsce szczep B1/NAP1/027 (North American Pulsed Field Type I) określany też jako rybotyp PCR 027 charakteryzuje się wyjątkową zjadliwością spowodowaną zwiększoną produkcją toksyn, większą zdolnością do tworzenia form przetrwalnikowych oraz wysokim stopniem oporności na antybiotyki. Właściwości te wiążą się ze zdolnością do wywoływania zakażeń o znacznie cięższym przebiegu klinicznym i większej śmiertelności [1, 5, 10]. Zakażenie Clostridium difficile dotyczy prawie zawsze jelita grubego i może mieć różne nasilenie, począwszy od łagodnej biegunki po rzekomobłoniaste zapalenie jelit wikłane toksycznym rozdęciem okrężnicy i perforacją jelita, a nawet zgonem [11]. U 90% chorych objawy CZCD pojawiają się 1-8 tygodni po zastosowaniu antybiotyku [1]. Według niektórych źródeł Clostridium difficile jest przyczyną nawet do 30% przypadków biegunki poantybiotykowej [5, 11]. Istotny problem stanowią również nawroty choroby spowodowane przejściem formy przetrwalnikowej wyjściowego szczepu bakterii w postać wegetatywną, rzadziej nadkażeniem nowym szczepem. Nawrót CZCD rozumiany jako powtórne pojawienie się objawów zakażenia Clostridium difficile w okresie do 8 miesięcy od pierwszego epizodu choroby dotyczy około 20% prawidłowo leczonych pacjentów [1, 5]. Diagnostyka zakażenia Clostridium difficile opiera się na stwierdzeniu w biegunkowym kale obecności antygenu GDH (dehydrogenaza glutaminianowa) pełniącego funkcję markera przesiewowego oraz toksyny A i B. Ponieważ antygen GDH wykrywa zarówno szczepy toksyno- jak i nietoksynotwórcze, w przypadku gdy wynik badania przesiewowego jest dodatni, a w kale nie stwierdzono obecności toksyn, zalecane jest wykonanie posiewu. Uważa się, że bada-
570 Probl Hig Epidemiol 2014, 95(3): 568-573 nie w kierunku zakażenia Clostridium difficile powinno być wykonane u wszystkich pacjentów hospitalizowanych w ciągu 3 ostatnich miesięcy, u których wystąpiła biegunka [4, 8, 12]. Leczenie W przypadku rozpoznania CZCD w pierwszej kolejności należy zaprzestać antybiotykoterapii, w trakcie której wystąpiły objawy zakażenia Clostridium difficile. Zwykle biegunka ma charakter samoograniczający i ustępuje po kilku, kilkunastu dniach od odstawienia leków. Jeżeli nie można zaprzestać podawania antybiotyku, należy zastąpić go innym, związanym z mniejszym ryzykiem wywołania CZCD. W przypadku utrzymywania się objawów lekami pierwszego rzutu jest metronidazol lub wankomycyna podawane doustnie przez 10-14 dni. Nowym lekiem stosowanym w leczeniu CZCD jest fidaksomycyna, makrolid o wąskim zakresie działania terapeutycznego, niewchłaniający się z przewodu pokarmowego i niewpływający na fizjologiczną florę jelitową. Ze względów ekonomicznych (wysoka cena) jest on jednak praktycznie niedostępny w ramach polskiego publicznego systemu ochrony zdrowia. W terapii CZCD zaleca się również stosowanie probiotyków, a także odpowiednie postępowanie żywieniowe i leczenie objawowe (uzupełnianie niedoborów wodno-elektrolitowych, leki rozkurczowe). Istotny problem stanowią nawroty CZCD dotyczące przede wszystkim osób w wieku podeszłym oraz pacjentów z obniżoną odpornością. W leczeniu nawrotów zaleca się zwykle ten sam lek, który stosowany był w leczeniu pierwszego epizodu choroby. W przypadku nawracających, ciężkich zakażeń Clostridium difficile opcję terapeutyczną stanowi także procedura transferu flory jelitowej wyizolowanej z próbki kału zdrowego dawcy osobom chorym [13]. Czynniki ryzyka U zdrowych osób kolonizacja przewodu pokarmowego przez Clostridium difficile nie stanowi zagrożenia. Wzrost patogenu hamowany jest przez naturalną mikroflorę jelit, która ponadto stymuluje układ odpornościowy, bierze udział w produkcji witaminy K i witamin z grupy B oraz wpływa na przepuszczalność bariery jelitowej [14, 15]. Zaburzenia składu ilościowego i jakościowego mikroflory jelitowej wywołane stosowaniem leków (antybiotyki, inhibitory pompy protonowej), niewłaściwą dietą czy procesami zapalnymi toczącymi się w obrębie jelit mogą stymulować rozwój bakterii chorobotwórczych i związanych z tym objawów [5, 11]. Antybiotykoterapia stanowi główny czynnik ryzyka rozwoju CZCD. Szacuje się, że poprzedza ona nawet 95% przypadków zachorowań. Dotyczy to przede wszystkim leków przeciwdrobnoustrojowych o szerokim spektrum działania, aktywnych wobec bakterii beztlenowych oraz tych, wobec których Clostridium difficile wykazuje oporność [2, 4, 16]. Rozwojowi CZCD sprzyja również żywienie z zastosowaniem procedur wysokiego ryzyka (karmienie dojelitowe przez sondę nosowo-żołądkową lub przezskórną endoskopową gastrostomię, żywienie pozajelitowe przy użyciu kaniul i cewników żylnych), stany immunosupresji, niedoborów białkowo-kalorycznych, choroba nowotworowa i chemioterapia oraz obecność takich chorób współistniejących jak cukrzyca, niewydolność nerek, choroba wrzodowa czy nieswoiste zapalenia jelit. Pośród czynników ryzyka należy wymienić również długi okres hospitalizacji oraz operacje lub zabiegi endoskopowe w obrębie przewodu pokarmowego [1, 6, 7, 16]. Częstość objawowych zakażeń Clostridium difficile jest większa u osób starszych, co wynika przede wszystkim z obecności w tej grupie licznych czynników ryzyka prowadzących do zaburzeń równowagi immunologicznej i ułatwiających rozwój CZCD [3, 16]. Chociaż prawie połowa objawowych zakażeń Clostridium difficile rozpoznawana jest u osób poniżej 65. roku życia, ryzyko powikłań i niepomyślnego zejścia choroby zwiększa się istotnie wraz z wiekiem. 90% zgonów spowodowanych zakażeniem Clostridium difficile i jego następstwami dotyczy pacjentów po 65. r.ż. [17]. Biorąc pod uwagę obserwowane trendy demograficzne można spodziewać się dalszego wzrostu zachorowań związanego ze starzeniem się populacji. Istotny czynnik ryzyka kolonizacji Clostridium difficile stanowi również hospitalizacja. Wynika to ze skażenia środowiska szpitalnego formami przetrwalnikowymi wykazującymi szczególną oporność na powszechnie stosowane metody dekontaminacji. Do transmisji zakażenia dochodzi przede wszystkim za pośrednictwem rąk personelu oraz poprzez korzystanie ze wspólnych zanieczyszczonych sporami toalet. Profilaktyka W zapobieganiu CZCD istotną rolę odgrywa przede wszystkim rozsądna polityka antybiotykowa, a także przestrzeganie zasad higieny i izolacja lub kohortacja chorych leczonych w warunkach szpitalnych. Antybiotyki powinny być stosowane wyłącznie w uzasadnionych przypadkach zgodnie z obowiązującymi standardami leczenia przeciwdrobnoustrojowego oraz charakterystyką danego produktu leczniczego. Optymalnie dobór antybiotyku powinien być poprzedzony diagnostyką mikrobiologiczną oraz właściwą interpretacją otrzymanych wyników [12]. Do czynności mających na celu ograniczanie rozprzestrzeniania się zakażenia w warunkach lecznictwa zamkniętego oraz zakładów opieki długoter-
Jośko-Ochojska J, Spandel L. Zakażenia Clostridium difficile jako problem zdrowia publicznego 571 minowej należą przede wszystkim właściwe procedury higieniczne (dezynfekcja rąk po każdym kontakcie z pacjentem, zakładanie jednorazowych rękawiczek, odzieży ochronnej), dezynfekcja toalet oraz powierzchni z otoczenia chorego przy użyciu odpowiednich środków, utylizacja odpadów medycznych, w tym brudnej bielizny, dezynfekcja narzędzi medycznych takich jak termometry czy stetoskopy, bądź używanie w miarę możliwości sprzętu jednorazowego użytku [8, 9]. Należy pamiętać o tym, że nie wszystkie powszechnie stosowane środki dezynfekcyjne mają zdolność niszczenia zarówno form wegetatywnych jak i spor. Właściwości takie posiadają preparaty zawierające w składzie aldehydy, chlor, kwas nadoctowy lub substancje uwalniające aktywny tlen. Ze względu na toksyczne działanie wobec skóry, środki te mogą być stosowane tylko do dezynfekcji powierzchni i narzędzi medycznych. Do dezynfekcji rąk wykorzystywane są preparaty na bazie alkoholu wykazujące skuteczność wyłącznie wobec form wegetatywnych Clostridium difficile. Dlatego bardzo ważna jest odpowiednia technika mycia rąk przy użyciu wody z mydłem lub chlorheksydyny, dzięki której można usunąć znaczną część spor z powierzchni skóry [8, 18, 19]. Po stwierdzeniu zakażenia Clostridium difficile u pacjenta zalecana jest izolacja kontaktowa i wydzielenie pomieszczenia wyposażonego we własną toaletę. Izolacja powinna trwać jeszcze dwie doby po ustąpieniu biegunki i oddaniu przez pacjenta uformowanego stolca. Zalecane jest, aby przebywając na sali personel medyczny używał jednorazowych rękawiczek i fartucha, a po kontakcie z chorym mył ręce ciepłą wodą z mydłem (wcieranie preparatu alkoholowego jest nieskuteczne wobec form przetrwalnikowych). W przypadku podejrzenia masowych infekcji Clostridium difficile zalecana jest kohortacja i izolacja osób zakażonych [8, 9]. Należy zaznaczyć, że u zdrowych osób kolonizacja przewodu pokarmowego Clostridium difficile nie stanowi zagrożenia, ponieważ wzrost patogenu hamowany jest przez bakterie fizjologiczne bytujące w jelicie. Bezobjawowe nosicielstwo nie wymaga leczenia, niezalecane jest też profilaktyczne podawanie leków stosowanych w zwalczaniu CZCD [1]. Dyskusja Zakażenie Clostridium difficile stanowi wyzwanie nie tylko dla personelu lekarskiego mającego bezpośredni kontakt z pacjentem i odpowiedzialnego za sprawne wdrażanie właściwych procedur diagnostyczno-terapeutycznych. Wielotorowa profilaktyka zakażeń Clostridium difficile jest także przedmiotem zainteresowań i aktywnych działań z zakresu zdrowia publicznego. Dane dotyczące częstości zachorowań, czynników ryzyka oraz metod zapobiegania są nieodzowne w opracowywaniu strategii postępowania z pacjentem podejrzanym o zakażenie Clostridium difficile lub ustalonym rozpoznaniem CZCD, opracowywaniu metod dekontaminacji, a także wytyczaniu standardów leczenia przeciwdrobnoustrojowego. Należy zaznaczyć, że jedynie 25% pierwszorazowych zakażeń Clostridium difficile związana jest z hospitalizacją. Pozostałą część chorych stanowią pacjenci leczeni antybiotykami w warunkach ambulatoryjnych, a także pensjonariusze domów opieki długoterminowej [17]. Dane te stanowią kluczowy punkt zaczepienia dla działań profilaktycznych, które powinny obejmować w pierwszej kolejności racjonalizację leczenia przeciwdrobnoustrojowego, jak i dbałość o stosowanie zasad właściwej higieny osobistej oraz przestrzeganie odpowiednich procedur epidemiologicznych. Zdecydowana większość objawowych zakażeń Clostridium difficile poprzedzona jest antybiotykoterapią [9]. Z dużym ryzykiem CZCD wiąże się stosowanie przede wszystkim antybiotyków o szerokim spektrum działania (niektóre penicyliny półsyntetyczne czy fluorochinolony stosowane powszechnie w leczeniu infekcji dróg oddechowych i zakażeń układu moczowego), a także antybiotyków wykazujących skuteczność wobec baterii beztlenowych (np. przepisywana często w stomatologii czy laryngologii klindamycyna). Niewłaściwe stosowanie antybiotyków jest powszechnym i niepokojącym zjawiskiem obserwowanym zarówno w lecznictwie szpitalnym, jak i w warunkach ambulatoryjnych. Zgodnie ze statystykami European Surveillance of Antibiotic Consumption (ESAC) stosowanie antybiotyków wciąż wzrasta, chociaż nawet w połowie przypadków zastosowanie antybiotyku w terapii nie ma bezwzględnych podstaw merytorycznych [20]. W krajach, gdzie prowadzone są na szeroką skalę kampanie informacyjne poświęcone zasadom higieny oraz racjonalnego stosowania antybiotyków obserwowany jest spadek częstości zakażeń Clostridium difficile nawet o połowę [21, 22]. Polityka antybiotykowa jest obecnie przedmiotem zintegrowanych, ogólnoświatowych działań przede wszystkim w związku z narastaniem w skali globu zjawiska antybiotykooporności. Problem oporności na antybiotyki skupia wysiłki wielu międzynarodowych organizacji, takich jak Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization, WHO), Centrum Prewencji i Kontroli Zakażeń (Center for Disease Control and Prevention, CDC), czy Agencja Żywności i Leków (Food and Drug Administration, FDA). Na arenie europejskiej mamy do czynienia z regulacjami zobowiązującymi kraje członkowskie Unii do powoływania międzysektorowych zespołów odpowiedzialnych za szeroko pojęty nadzór nad antybiotykami, a także monitorowanie opornych szczepów bakteryjnych i podejmowanie stosownych interwencji mających na celu zapobieganie
572 Probl Hig Epidemiol 2014, 95(3): 568-573 szerzenia się antybiotykooporności. W Polsce zadania te realizowane są w ramach Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków (NPOA) i koordynowane przez Zespół Pionu Mikrobiologii Klinicznej i Profilaktyki Zakażeń [23]. Opracowane przez NPOA wytyczne i standardy postępowania obejmują między innymi zakażenie Clostridium difficile i powinny być wykorzystywane w codziennej praktyce zawodowej personelu lekarsko-pielęgniarskiego, a także zespołów zajmujących się problematyką zakażeń [1]. Obowiązująca w Polsce od 2008 roku Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu chorób zakaźnych i zakażeń u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570) kładzie na lekarzu obowiązek zgłaszania zakażenia Clostridium difficile lub jego uzasadnionego podejrzenia do właściwej administracyjnie powiatowej stacji sanitarnoepidemiologicznej w ciągu 24 godzin od rozpoznania bądź podejrzenia zakażenia [24]. Kierownicy szpitali są natomiast zobligowani do prowadzenia rejestru zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych zgodnie z listą stanowiącą treść rozporządzenia Ministra Zdrowia, obejmującą także zakażenie Clostridium difficile [25]. Działania te mają na celu przede wszystkim ograniczenie szerzenia się infekcji i zmniejszenie częstości zakażeń szpitalnych, w tym CZCD. Istotnym elementem postępowania z pacjentem podejrzanym o CZCD jest właściwa diagnostyka mikrobiologiczna. W oparciu o dostępne metody laboratoryjne (badanie kału na obecność antygenu GDH oraz toksyny A i B Clostridium difficile) należy możliwie szybko potwierdzić lub wykluczyć rozpoznanie i zależnie od wyniku wdrożyć odpowiednie procedury terapeutyczne i epidemiologiczne. Nie ma natomiast uzasadnienia kontrola mikrobiologiczna po zakończeniu leczenia, ani badania przesiewowe u osób bez objawów CZCD [1]. Wykonywanie badań w kierunku zakażenia Clostridium difficile poza zakresem wskazań sprzyja wyłącznie generowaniu niepotrzebnych kosztów związanych z niecelową diagnostyką, a często także i sprowokowanym nią leczeniem. Pomimo skali problemu, liczba badań poświęconych wymiarowi populacyjnemu CZCD jest niewielka. Dane pochodzące z przeglądu piśmiennictwa europejskiego poświęconego analizie skutków ekonomicznych zakażenia Clostridium difficile u pacjentów hospitalizowanych wskazują na dwukrotny wzrost umieralności z tego powodu w latach 1999-2004 i dalszy powolny wzrost tego wskaźnika aż do roku 2007 [26]. Nakłady finansowe związane z zakażeniem Clostridium difficile wynikają z kosztów hospitalizacji (pierwszorazowej i kolejnych w przypadku nawrotu choroby, a także wynikających z wydłużenia czasu hospitalizacji u chorych z CZCD rozpoznaną w trakcie pobytu w szpitalu z innych przyczyn), a także diagnostyki i leczenia w ramach lecznictwa otwartego [22, 27]. Pomimo rosnącej częstości zachorowań ilość doniesień na temat kosztów zakażenia Clostridium difficile jest znikoma. Jedna z niewielu prac poświęconych aspektom ekonomicznym zakażenia Clostridium difficile przedstawia badanie przeprowadzone na grupie 271 amerykańskich pacjentów leczonych w warunkach szpitalnych, które wykazało, że objawowe zakażenie Clostridium difficile wikłające leczenie szpitalne zwiększa o ponad połowę koszty związane z hospitalizacją i przedłuża pobyt pacjenta w szpitalu o średnio 3,6 dnia [28]. Na podstawie wyników tego badania oszacowano również, że koszty zakażenia Clostridium difficile w Stanach Zjednoczonych przekraczają miliard dolarów rocznie. Podobne dane pochodzą z pracy McGlone i wsp., którzy uwzględnili także w swoich obliczeniach społeczne koszty CZCD nabytej w trakcie hospitalizacji, w tym straty związane z niezdolnością do pracy w czasie trwania choroby [29]. Dotychczas nie prowadzono podobnych badań w populacji polskiej, ale dostępne dane epidemiologiczne oraz wyniki badań pochodzących z innych krajów pozwalają przypuszczać, że trendy ekonomiczne są podobne. Analizując koszty zakażenia Clostridium difficile w kontekście populacyjnym nie można zapominać także o trudnych do oszacowania stratach psychologicznych spowodowanych chorobą, wspomnianych już stratach społecznych związanych przede wszystkim z czasową niezdolnością do pracy, ale też inwalidztwem (np. kolektomia) czy zgonem, a także kosztach prawnych wynikających z ewentualnych roszczeń wobec świadczeniodawców. Wnioski 1. Nieracjonalne stosowanie antybiotyków, nieodpowiednie procedury epidemiologiczne oraz nieprzestrzeganie podstawowych zasad higieny przez personel medyczny jak i pacjentów, stanowią główne przyczyny wzrostu liczby zakażeń Clostridium difficile. 2. Zapadalność na CZCD zależy w dużej mierze od: wieku i stanu klinicznego pacjenta, liczby i rodzaju chorób współistniejących oraz poziomu wirulencji szczepu Clostridium difficile. 3. Wysokie nakłady na ochronę zdrowia oraz koszty społeczne związane z zakażeniem Clostridium difficile w dostateczny sposób uzasadniają konieczność wdrażania właściwych środków prewencji, a także inwestowania w badania nad rozwojem nowych metod leczenia CZCD. 4. Rosnąca świadomość personelu medycznego dotycząca CZCD, a także coraz lepsze możliwości diagnostyczne dają nadzieję na ograniczenie wzrostu liczby objawowych zakażeń Clostridium dificile zarówno w warunkach szpitalnych, jak i w lecznictwie ambulatoryjnym.
Jośko-Ochojska J, Spandel L. Zakażenia Clostridium difficile jako problem zdrowia publicznego 573 Piśmiennictwo / References 1. Hryniewicz W, Martirosian G, Ozorowski T. Zakażenia Clostridium difficile. Diagnostyka, terapia, profilaktyka. Narodowy Instytut Leków, Warszawa 2011. 2. Kayser FH, Bienz KA, Eckert J, Zinkernagel RM. Mikrobiologia lekarska. PZWL, Warszawa 2007: 231-232. 3. Szczęsny A, Martirosian G. Epidemiologia zakażeń Clostridium difficile. Prz Epidemiol 2002, 56: 49-56. 4. Szewczyk EM (red). Diagnostyka bakteriologiczna. PWN, Warszawa 2013: 162-163. 5. Barbut F, Petit JC. Epidemiology of Clostridium difficileassociated infections. Clin Microbiol Infect 2001, 7: 405 410. 6. Yoo J, Lightner AL. Clostridium difficile Infections: What Every Clinician Should Know. Perm J 2010, 14: 35-40. 7. Maritirosian G. Rola Clostridium spp. w zakażeniach szpitalnych. Część I: Clostridium difficile. Zakażenia 2012, 12: 96-101. 8. Ziółkowski G, Ziółkowska B, Ochocka B i wsp. Infekcje Clostridium difficile, niedoceniane zakażenia w aspekcie klinicznym i epidemiologicznym. Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych, Katowice 2012. 9. Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, et al. Guidelines for diagnosis, treatment and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol 2013, 108: 478-498. 10. Pituch H, Bakker D, Kuijper E, et al. First isolation of Clostridium difficile PCR-ribotype 027/toxinotype III in Poland. Pol J Microbiol 2008, 57: 267-268. 11. Hookman P, Barkin JS. Clostridium difficile associated infection, diarrhea and colitis. World J Gastroenterol 2009, 15: 1554-1580. 12. Crobach MJ, Dekkers OM, Wilcox MH, et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): Data review and recommendations for diagnosing Clostridium difficile-infection (CDI). Clin Microbiol Infect 2009, 15: 1053-1066. 13. Patel NC, Griesbach CL, DiBaise JK, et al. Fecal microbiota transplant for recurrent Clostridium difficile infection: Mayo Clinic in Arizona experience. Mayo Clin Proc 2013, 88: 799 805. 14. Johnston BC, Ma SS, Goldenberg JZ, et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012, 157: 878-888. 15. Szajewska H. Probiotyki stan wiedzy na 2012 rok. Med Dypl 2012, 10: 66-72. 16. Owens RC Jr, Donskey CJ, Gaynes RP, et al. Antimicrobialassociated risk factors for Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2008, suppl 1: S19-31. 17. Center for Disease Control and Prevention. Stopping C. difficile infections. Vital Signs. March 2012. http://www.cdc. gov/vitalsigns/hai/stoppingcdifficile/ (10.07.2014). 18. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol 2010, 31: 431-455. 19. Tarka P. Strategia wyboru metod dekontaminacji w zapobieganiu skażeniom. Clostridium difficile oraz ich zwalczania. Zakażenia 2011, 6: 22-28. 20. Adriaenssens N, Coenen S, Kroes AC, et al. European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC): systemic antiviral use in Europe. J Antimicrob Chemother 2011, 66: 1897-1905. 21. McDonald LC, Lessa F, Sievert D, et al. Vital signs: preventing Clostridium difficile infection. MMWR 2012, 61: 157 162. 22. Lucado J, Gould C, Elixhauser A. Clostridium difficile infections in hospital stays, 2009: Statistical brief #124. Healthcare Cost and Utilization Project 2012. 23. Oficjalna strona internetowa Narodowego Programu A n t y b i o t y k ó w h t t p : / / w w w. a n t y b i o t y k i. e d u. pl / (10.07.2014). 24. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz.U. nr 234, poz. 1570. 25. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala. Dz.U. 2011 nr 294, poz. 1741. 26. Wiegand PN, Nathwani D, Wilcox MH, et al. Clinical and economic burden of Clostridium difficile infection in Europe: a systematic review of healthcare-facility-acquired infection. J Hosp Infect 2012, 81: 1-14. 27. Ghantoji SS, Sail K, Lairson DR, et al. Economic healthcare costs of Clostridium difficile infection: a systematic review. J Hosp Infect 2010, 74: 309-318. 28. Kyne L, Hamel MB, Polavaram R, et al. Health care costs and mortality associated with nosocomial diarrhea due to Clostridium difficile. Clin Infect Dis 2002, 34: 346-353. 29. McGlone SM, Bailey RR, Zimmer SM, et al. The economic burden of Clostridium difficile. Clin Microbiol Infect 2012, 18: 282-289.