UCHWAŁA NR... RADY GMINY MALECHOWO. z dnia r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA Nr XXXII/260/05 Rady Miejskiej Gminy Lwówek Śląski z dnia 30 marca 2005 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA

Warszawa, dnia 24 września 2012 r. Poz. 6477

Data i miejsce urodzenia: - - roku

,,Projekt. Uchwała Nr... Rady Gminy Zamość z dnia...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Dyrektor Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Braniewie

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny /..

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku szkolnym../

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM ...

Warszawa, dnia 7 listopada 2012 r. Poz. 7373

Gorzów Wielkopolski, dnia 10 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XI RADY GMINY ZABÓR. z dnia 30 października 2015 r.

UCHWAŁA NR XLV/250/14 RADY GMINY WRÓBLEW. z dnia 27 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BYTOMIU. z dnia r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2015/2016

UCHWAŁA NR XXVI/146/09 RADY GMINY MARCINOWICE Z DNIA 16 MARCA

UCHWAŁA NR XII/54/15 RADY MIEJSKIEJ JABŁONOWA POMORSKIEGO. z dnia 24 września 2015 r.

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym

Poznań, dnia 6 września 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/252/2017 RADY GMINY RYCZYWÓŁ. z dnia 30 sierpnia 2017 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka......

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XXVII/112/2016 RADY MIEJSKIEJ W KOPRZYWNICY z dnia 18 SIERPNIA 2016 R.

Olsztyn, dnia 7 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/341/2013 RADY GMINY GIETRZWAŁD. z dnia 20 czerwca 2013 r.

UCHWAŁA NR LI/441/2018 RADY MIEJSKIEJ BĘDZINA. z dnia 23 maja 2018 r.

Gdańsk, dnia 19 lutego 2015 r. Poz. 532 UCHWAŁA NR V/28/15 RADY GMINY RZECZENICA. z dnia 29 stycznia 2015 r.

Lublin, dnia 18 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR 1122/XLII/2014 RADY MIASTA LUBLIN. z dnia 26 czerwca 2014 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego

Uchwała nr XXXI/340/2005 Rady Miejskiej w Pułtusku z dnia 22 kwietnia 2005 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

Uchwała Nr XLIII/241/2014 Rady Gminy w Wielopolu Skrzyńskim z dnia 24 czerwca 2014 roku

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego * / niepotrzebne skreślić /

UCHWAŁA NR XXIV/289/2016 RADY MIASTA I GMINY MARGONIN. z dnia 16 września 2016 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wrocław, dnia 5 września 2013 r. Poz UCHWAŁA NR VI/XXXIV/288/13 RADY GMINY WISZNIA MAŁA. z dnia 28 sierpnia 2013 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Uchwała Nr XXV/324/2012 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 28 czerwca 2012 roku

Zarządzenie nr 52/2014 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 18 sierpnia 2014 r.

Wnioskodawca: Miejsce zamieszkania. Adres stałego zameldowania. Informacja o szkole

REGULAMIN UDZIELANIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY ZŁOTY STOK

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy i Miasta Czerwionka-Leszczyny.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

UCHWAŁA RADY MIEJSKIEJ W ZŁOTYM STOKU

REGULAMIN przyznawania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Rzeczenica

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Grabowiec. I.

UCHWAŁA NR XI/106/2015 RADY MIEJSKIEJ W SWARZĘDZU. z dnia 23 czerwca 2015 r.

Kraków, dnia 28 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/155/2016 RADY GMINY LIPINKI. z dnia 22 czerwca 2016 roku

Gdańsk, dnia 12 grudnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/478/2013 RADY GMINY W CHOJNICACH. z dnia 29 listopada 2013 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia 3 września 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/225/2012 RADY MIEJSKIEJ W SŁUBICACH. z dnia 30 sierpnia 2012r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *) W ROKU SZKOLNYM 20./20.

UCHWAŁA NR XLIX/552/2018 RADY MIASTA I GMINY MARGONIN. z dnia 11 października 2018 r.

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM

UCHWAŁA Nr XXVI/154/09 RADY GMINY W DYNOWIE z dnia15 września 2009 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

Kraków, dnia 6 września 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/272/2017 RADY GMINY JABŁONKA. z dnia 30 sierpnia 2017 roku

REGULAMIN udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Frampol. Rozdział I Postanowienia wstępne

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013

A - DANE WNIOSKODAWCY. Telefon

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

ZARZĄDZENIE NR 137/2015 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 14 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XIX/93/2012 RADY GMINY IZBICKO. z dnia 16 kwietnia 2012 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY BOGORIA. z dnia 26 października 2012 r.

Rzeszów, dnia 23 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIX/269/2014 RADY GMINY OSIEK JASIELSKI. z dnia 27 czerwca 2014 r.

UCHWAŁA NR XLV/417/2013 RADY MIEJSKIEJ W SWARZĘDZU. z dnia 27 sierpnia 2013 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na. terenie Gminy Kuźnica w roku szkolnym...

Opole, dnia 21 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XII/73/2015 RADY GMINY LUBSZA. z dnia 16 lipca 2015 r.

STYPENDIUM SZKOLNE. dotyczy uczniów : szkół podstawowych, gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie gminy Wojaszówka

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym-stypendium szkolnego

W N I O S E K. Do Wójta Gminy Baranów. Nazwa szkoły:

WNIOSEK O PRZYZNANIE SZKOLNEGO STYPENDIUM SOCJALNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO. Imię i nazwisko

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

I. Postanowienia ogólne. 1. Jeżeli w niniejszym regulaminie jest mowa bez bliższego określenia o:

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017. wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

UCHWAŁA NR XI/155/19 RADY MIASTA BIAŁYSTOK. z dnia 20 maja 2019 r.

Klasa Pesel ucznia Adres zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Gmina Skaryszew

Ogłoszenie o konsultacjach

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* na rok szkolny... *proszę niewłaściwe skreślić

Wrocław, dnia 9 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IX/55/2015 RADY MIASTA LUBAŃ. z dnia 30 czerwca 2015 r.

... OSO I. Dane ucznia* ubiegającego się o stypendium

Uchwała Nr XLII/303/09 Rady Miejskiej w Byczynie. z dnia 25 czerwca 2009 r.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY PSARY z dnia r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zamość.

UCHWAŁA NR XXIV/166/12 RADY GMINY WILCZYN. z dnia 21 sierpnia 2012 r.

Rzeszów, dnia 9 września 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVII/374/2014 RADY GMINY GRODZISKO DOLNE. z dnia 30 lipca 2014 r.

(Łódź, dnia 21 lipca 2006 r.) Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Łask

Regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Dobrzeń Wielki

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

UCHWAŁA NR RADY GMINY DUBICZE CERKIEWNE

Wójt Gminy Kaliska Imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych, jeżeli nie są wnioskodawcami:

UCHWAŁA NR CIX/1092/06 Rady Miasta Krakowa z dnia 10 maja 2006 r.

Transkrypt:

Projekt UCHWAŁA NR... RADY GMINY MALECHOWO z dnia... 2015 r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Malechowo. Na podstawie art. 90f ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, Nr 273, poz. 2703, Nr 281, poz. 2781, z 2005 r. Nr 17, poz. 141, Nr 94, poz. 788, Nr 122, poz. 1020, Nr 131, poz. 1091, Nr 167, poz. 1400, Nr 249, poz. 2104, z 2006 r. Nr 144, poz. 1043, Nr 208, poz. 1532, Nr 227, poz. 1658, z 2007 r. Nr 42, poz. 273, Nr 80, poz. 542, Nr 115, poz. 791, Nr 120, poz. 818, Nr 180, poz. 1280, Nr 181, poz. 1292, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 145, poz. 917, Nr 216, poz. 1370, Nr 235, poz. 1618, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206, Nr 56, poz. 458, Nr 157, poz. 1241, Nr 219, poz. 1705, z 2010 r. Nr 44, poz. 250, Nr 54, poz. 320, Nr 127, poz. 857, Nr 148, poz. 991, z 2011 r. Nr 106, poz. 622, Nr 112, poz. 654, Nr 139, poz. 814, Nr 149, poz. 887, Nr 205, poz. 1206, z 2012 r. poz. 941, poz. 979, z 2013 r. poz. 87, poz. 827, poz. 1191, poz. 1265, poz. 1317, poz. 1650, z 2014 r. poz. 7, poz. 290, poz. 538, poz. 598, poz. 642, poz. 811, poz. 1146, poz. 1877, z 2015 r. poz. 357, poz.1240,poz. 1629, poz. 1607), art. 18 ust. 2 pkt. 14a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( Dz. U z 2015r. poz. 1515) Rada Gminy uchwala, co następuje: 1. Uchwala się regulamin udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Malechowo,stanowiący załącznik do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Malechowo 3. Traci moc uchwała Nr XXI/221/2005 Rady Gminy w Malechowie z dnia 19 kwietnia 2005r. w sprawie regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym. 4. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Zachodniopomorskiego i wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2016 r. Id: 3D2A7C61-983E-4AE8-A129-7973073933B0. Projekt Strona 1

Załącznik do Uchwały Nr... Rady Gminy Malechowo z dnia... 2015r. REGULAMIN udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Malechowo 1. Ilekroć w regulaminie jest mowa o: 1) ustawie o systemie oświaty - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jedn. Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.); 2) ustawie o pomocy społecznej - należy przez to rozumieć ustawę z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz. 163 z późn. zm.); 3) rodzinie - należy przez to rozumieć osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące; 4) maksymalnej kwocie stypendium - należy przez to rozumieć 200 % kwoty zasiłku rodzinnego przypadającego na dziecko w wieku powyżej 5 roku życia do ukończenia 18 roku życia, określonej zgodnie z art. 6 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (tekst jedn. Dz. U. z 2015 r. poz. 114). 2.1. Wysokość stypendium szkolnego jest uzależniona od zakwalifikowania do jednej z trzech grup dochodowych według następujących kryteriów: 1) I grupa dochodowa - miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia nie przekracza 50% kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej; 2) II grupa dochodowa - miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia wynosi ponad 50% a nie przekracza 75% kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej; 3) III grupa dochodowa - miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia wynosi ponad 75% a nie przekracza 100% kwoty, o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy o pomocy społecznej. 2. Miesięczna wysokość stypendium szkolnego dla poszczególnych grup dochodowych wynosi: 1) dla I grupy dochodowej - 80 % maksymalnej kwoty stypendium; 2) dla II grupy dochodowej - 70 % maksymalnej kwoty stypendium; 3) dla III grupy dochodowej - 60 % maksymalnej kwoty stypendium. 3. Stypendium szkolne dla ucznia, w którego rodzinie występują co najmniej dwie spośród okoliczności, o których mowa w art. 90d ust. 1 ustawy o systemie oświaty, przyznaje się w wysokości wykazanej w ust. 2 podwyższonej o 20 % maksymalnej kwoty stypendium. 3.1. Stypendium szkolne może być udzielone w formie: 1 Id: 3D2A7C61-983E-4AE8-A129-7973073933B0. Projekt Strona 2

1) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów udziału w płatnych zajęciach edukacyjnych, w tym wyrównawczych, wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania, a także udziału w płatnych zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, w szczególności w zajęciach językowych, informatycznych, sportowych, logopedycznych; 2) pomocy rzeczowej o charakterze edukacyjnym, w tym w szczególności zakupu podręczników nierefundowanych w ramach innych programów pomocowych,zeszytów, przyborów szkolnych, tornistra, plecaka, stroju na zajęcia wychowania fizycznego, atlasów, encyklopedii, słowników, materiałów do wykonania pracy dyplomowej, materiałów dydaktycznych dla uczniów niepełnosprawnych; 3) całkowitego lub częściowego pokrycia kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania uczniów szkół ponadgimnazjalnych, w tym kosztów dojazdu do szkoły, pobytu w internacie, bursie lub na stancji; 4) świadczenia pieniężnego na zasadach wynikających z art. 90d ust. 5 ustawy o systemie oświaty. 2. W zależności od formy stypendium realizowane jest poprzez: 1) dokonanie całkowitej lub częściowej zapłaty za udział w zajęciach edukacyjnych, o których mowa w ust. 1 pkt 1 - przelewem na rachunek bankowy podmiotu prowadzącego te zajęcia lub zwrot poniesionych kosztów po przedstawieniu organowi przyznającemu stypendium dowodu zapłaty (faktura, rachunek) na konto osobiste osoby uprawnionej do odbioru świadczenia; 2) dokonanie zakupu lub zwrot kosztów zakupów rzeczowych, o których mowa w ust. 1 pkt 2 - po przedłożeniu organowi przyznającemu stypendium dowodu zakupu (faktura, rachunek) na konto osobiste osoby uprawnionej do odbioru świadczenia; 3) zwrot kosztów, o których mowa w ust. 1 pkt 3 - po przedłożeniu organowi przyznającemu stypendium dowodu zakupu (bilet imienny) lub zapłaty (faktura, rachunek) na konto osobiste osoby uprawnionej do odbioru świadczenia; 4) wypłatę świadczenia pieniężnego, o którym mowa w ust. 1 pkt 4, na konto osobiste osoby uprawnionej do odbioru świadczenia. 4. Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego i zasiłku szkolnego składa się w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Malechowie na załączonym w niniejszym programie druku wniosku. 5.1 Wnioski o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny rozpoczynający się we wrześniu składa się od 1 września. 2. W uzasadnionym przypadku złożenia wniosku o stypendium szkolne po terminie, określonym w art. 90n ust. 6 ustawy o systemie oświaty, albo wszczęcia postępowania w przedmiocie ustalenia prawa do stypendium szkolnego z urzędu prawo do stypendium ustala się począwszy od miesiąca złożenia wniosku lub wszczęcia postępowania z urzędu. 6.1. Wnioski o przyznanie zasiłku szkolnego mogą być składane w każdym czasie. 2. Wnioski o przyznanie zasiłku szkolnego powinny zawierać dokumenty potwierdzające przejściową trudną sytuację materialną rodziny ucznia oraz okoliczności zdarzenia losowego. 2 Id: 3D2A7C61-983E-4AE8-A129-7973073933B0. Projekt Strona 3

3. Wysokość zasiłku szkolnego ustalana jest indywidualnie w zależności od skutków zdarzenia losowego. 7. W przypadku przyznania stypendium szkolnego lub zasiłku szkolnego w formie świadczenia pieniężnego wnioskodawca może być zobowiązany w terminie wskazanym w decyzji przyznającej powyższe świadczenie do udokumentowania poniesionych wydatków na cele edukacyjne. 8.1. Realizacja stypendium szkolnego odbywa się: 1) po otrzymaniu dotacji,o której mowa w art. 90 r ustawy o systemie oświaty. 2. Jeżeli forma stypendium tego wymaga, może być ono realizowane jednorazowo lub w innych okresach niż wskazane w ust. 1. 3. W uzasadnionych przypadkach, na wniosek osoby uprawnionej do stypendium szkolnego,stypendium może być zrealizowane w innym terminie niż wskazane w ust. 1. 4. Realizacja zasiłku szkolnego odbywa się na bieżąco. 3 Id: 3D2A7C61-983E-4AE8-A129-7973073933B0. Projekt Strona 4

W n i o s e k o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym wynikającej z trudnej sytuacji materialnej ucznia. Część A podstawowe dane osobowe wnioskodawcy (ucznia szkoły ) Nazwisko Imiona Imię ojca Data złożenia wniosku Imię matki PESEL wnioskodawcy Miejscowość. Data złożenia wniosku Informacja o szkole Nazwa i nr szkoły W roku szkolnym... jest uczniem klasy... Ulica Miejscowość Kod Województwo Pocztowy Adres zamieszkania ucznia Ulica Miejscowość... Kod pocztowy - Województwo zachodniopomorskie Część B dane dotyczące trudnej sytuacji należy podkreślić właściwą odpowiedź 1.Czy jedno lub oboje rodziców (opiekunów prawnych) jest osobą bezrobotną? 2.Pochodzenie z rodziny niepełnej 3.Brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczowychowawczych 4.Czy w rodzinie występuje niepełnosprawność, ciężka, długotrwała choroba 5.Inne.. 6.Czy uczeń pobiera stypendium z innego źródła 4 Id: 3D2A7C61-983E-4AE8-A129-7973073933B0. Projekt Strona 5

Jakiego typu jest stypendium?.... Świadoma(y) odpowiedzialności za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że: Moja rodzina składa się z. osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Średni miesięczny dochód netto, na jedną osobę w mojej rodzinie wynosi.. zł, Słownie zł. Krótkie wyjaśnienie dotyczące trudnej sytuacji materialnej w swojej rodzinie: Opinia Dyrektora szkoły: Proszę o przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego.. (podpis rodzica lub opiekuna) (podpis ucznia) Przyznaje się stypendium/ zasiłek w wysokości: sprawdzono pod względem formalnym przyznaje się stypendium/ zasiłku.. (podpis) 5 Id: 3D2A7C61-983E-4AE8-A129-7973073933B0. Projekt Strona 6

II. Oświadczenie o dochodach rodziny, uzyskanych w roku kalendarzowym Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób oraz, że w podanym niżej okresie dochody moje i członków mojej rodziny, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, wynosiły: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy-nauki Stopień pokrewieństwa netto w zł. Wnioskodawca Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: Średni łączny dochód netto na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi: Rocznie... zł, miesięcznie...zł. Składając niniejszy wniosek o ś w i a d c z a m, że jest mi wiadome, że dokumenty na podstawie, których zadeklarowałem(am) dochody jestem zobowiązany (a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku.... podpis ucznia/ rodzica lub opiekuna prawnego) * pojęcie dochodu zdefiniowane w art.8 ust. 3 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku pomocy społecznej (Dz.U z 2015, poz. 163,z późn. zmianami) 6 Id: 3D2A7C61-983E-4AE8-A129-7973073933B0. Projekt Strona 7