Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY, TURYSTYKI I REKREACJI Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa CZĘŚĆ A: INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Kod Miejscowość Ulica nr Nr telefonu Nr faxu Adres email Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: Dane osoby upoważnionej do prowadzenia sprawy Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Czy Wnioskodawca jest zobowiązany do wpłat na rzecz PFRON TAK NIE Proszę podać podstawę zwolnienia z wpłat na rzecz PFRON Czy Wnioskodawca zalega z wpłatami na rzecz PFRON TAK NIE Kwota zaległości Czy Wnioskodawca w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku był stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie składającego wniosek Jeśli tak, to należy podać nr i datę zawartej umowy: TAK NIE zł 1
Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: Zakres terytorialny działania Wnioskodawcy Data rozpoczęcia działalności Status prawny i podstawa działania REGON Nr rejestru sądowego lub ewidencja działalności gospodarczej Data wpisu do rejestru sądowego lub ewidencja działalności gospodarczej Organ założycielski Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) Nazwa banku Numer konta bankowego Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT TAK NIE Źródła finansowania działalności Wnioskodawcy Informacja o korzystaniu ze środków PFRON (w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku).: Czy Wnioskodawca ubiegał się o dofinansowanie z PFRON lub PCPR TAK NIE Numer umowy i data zawarcia Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło Razem Razem kwota rozliczona 2
Syntetyczny opis efektów przyznanego dofinansowania Wnioskodawca zatrudnia ogółem osób ( w przeliczeniu na etaty) Wnioskodawca zatrudnia osoby niepełnosprawne ( w przeliczeniu na etaty) Wskaźnik zatrudnienia osób niepełnosprawnych(liczba osób zatrudnionych/liczba osób niepełnosprawnych..etatów..etatów % Wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie zawodowej leczniczej społecznej CZĘŚĆ B: INFORMACJE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU Przedmiot wniosku, przeznaczenie dofinansowania Nazwa zadania Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia Deklarowane własne środki Inne źródła finansowania ogółem Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków funduszu (max 60%)....zł. Kwota słownie...zł. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania 3
Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie imprezy: Rekreacyjnej Sportowej Kulturalnej Turystycznej Innej Termin i miejsce imprezy Miejscowość Termin Liczba uczestników: w tym: osób niepełnosprawnych do lat 18 powyżej 18 lat co stanowi...% ogólnej liczby uczestników Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku ( wstępny preliminarz kosztów, harmonogram działań itp.) Przewidywane efekty realizacji zadania dla osób niepełnosprawnych: 4
We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części A oraz części B, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Do kosztów organizowanego przedsięwzięcia mogą zostać zaliczone wyłącznie koszty uczestnictwa w przedsięwzięciu osób niepełnosprawnych zamieszkujących na terenie powiatu sieradzkiego. Dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. 1. Oświadczam, że zatrudniam fachową kadrę do obsługi zadania * /zobowiązuję się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania *. 2. Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania. 3. Oświadczam, że prowadzę działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed złożeniem wniosku. 4. Nie posiadam*/posiadam* wymagalne zobowiązania wobec PFRON. 5. Oświadczam, że: - jestem*/nie jestem * podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 poz. 584,699 i 875, - jestem*/ nie jestem * pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej. 6. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych, dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadania, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2014r., poz. 1182 z późn. zm). 7 Podane w części A i B wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych informacji eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. * niepotrzebne skreślić Sieradz, dnia.. /podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/ 5
Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku (wypełnia PCPR) Nazwa załącznika Aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego Załączono do wniosku TAK/NIE Data uzupełnienia wniosku Statut REGON NIP Udokumentowane posiadanie środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł (na sfinansowanie części nie objętej dofinansowaniem PFRON, do każdego zadania) Udokumentowanie posiadania konta bankowego wraz z informacją o ewentualnych obciążeniach Sposób reprezentacji /pełnomocnictwo/ Oświadczenie, że wnioskiem o dofinansowanie objęte są osoby niepełnosprawne z terenu powiatu sieradzkiego. W przypadku gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą do wniosku ponadto należy załączyć Zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o niekorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie Informację o każdej pomocy innej niż de mini mis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis W przypadku gdy wnioskodawca jest pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej do wniosku ponadto należy załączyć Zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o niekorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie Informację o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis Potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej Informację o sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku (pieczątka imienna, podpis pracownik PCPR, data) Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów podpis... 6