ZESPÓŁ STOPY CUKRZYCOWEJ Często w codziennej praktyce klinicznej używa się określenia stopa cukrzycowa czy zespół stopy cukrzycowej. Termin ten jest ogólnie przyjętym skrótem myślowym, który mieści w sobie jednak wiele objawów pojawiających się w obrębie stopy w przebiegu cukrzycy. Objawy te mogą występować w każdym typie cukrzycy, niezależnie od tego, czy w leczeniu stosuje się insulinoterapię, czy doustne środki przeciwcukrzycowe, choć zwykle w tej pierwszej, ze względu na agresywność choroby, pojawiają się wcześniej. Zmiany patologiczne nie mają jednorodnego charakteru i charakteryzują się różnym stopniem nasilenia dolegliwości ze względu na złożony wieloczynnikowy proces patogenetyczny. W Polsce na cukrzycę choruje około 4 6% osób dorosłych. Średnio co piąty pacjent z tej grupy jest hospitalizowany z powodu zespołu stopy cukrzycowej. Objawy, podział i klasyfikacja W przebiegu cukrzycy dochodzi do zmian patologicznych w układzie nerwowym i naczyniowym. Ze względu na czynnik uszkadzający wyróżnia się różne postaci zespołu, takie jak: stopa cukrzycowa neuropatyczna, stopa cukrzycowa niedokrwienna, stopa cukrzycowa mieszana (neuropatyczno-niedokrwienna). Podłożem powstawania objawów i zmian patologicznych stopy neuropatycznej są zmiany w nerwach obwodowych, do jakich doszło w przebiegu cukrzycy, czyli tzw. polineuropatia obwodowa. Zaburzenia te powodują powstawanie owrzodzeń stopy i nieprawidłowy przebieg krwi, a właści-
60 Zespół stopy cukrzycowej wie jej dystrybucji. Dochodzi do poszerzenia naczyń żylnych i zmniejszenia przepływu przez drobne naczynia stopy. Pojawiają się zaburzenia czucia bólu, wibracji i temperatury, osłabienie odruchów ścięgnistych i zniekształcenie stawów, co sprzyja urazom (zwłaszcza drobnym), których pacjenci często nie zauważają. Niepokój chorych nasila się dopiero w momencie pojawienia się drobnej rany czy owrzodzenia, które stanowią jednocześnie wrota zakażenia. Osłabione siły odpornościowe w wyniku choroby podstawowej sprzyjają rozwojowi tegoż zakażenia. Mikrourazy powstają również w wyniku noszenia nieodpowiedniego obuwia, ponieważ chorzy z takimi zaburzeniami czucia nie odczuwają tego typu urazów. Uszkodzenie nerwów ruchowych prowadzi do zaników mięśniowych i zmian w architekturze stopy. Dochodzi do deformacji stawów i nośnych elementów stopy. Przybiera ona kształt stopy szponiastej, a w miejscach największego ucisku tworzą się nagniotki i modzele, skóra jest stwardniała i zanika tkanka tłuszczowa między skórą a najbardziej wystającymi elementami kostnymi stopy. W tych miejscach najczęściej dochodzi do powstania owrzodzeń. Dalszy ucisk powoduje powstanie owrzodzenia drążącego i zapaleń kości (ryc. VIII na wklejce barwnej). Zmiany w przepływie krwi powodują, że stopa jest zaczerwieniona, o wzmożonym uciepleniu i zmniejszonym wytwarzaniu potu. Często dochodzi do przesiąkania płynu do przestrzeni międzykomórkowej i tym samym obrzęku stopy. Zmiany w termoregulacji są przyczyną zwiększonego metabolizmu w obrębie tkanek stopy i większego zapotrzebowania na substraty energetyczne. W obrębie suchej skóry łatwiej dochodzi do pęknięć, poprzez które drobnoustroje wnikają głębiej i wywołują stan zapalny i zakażenie. Rozwijające się zakażenie wywołuje obrzęk i nasila już istniejące zaburzenia krążenia krwi w obrębie stopy, co sprzyja powstaniu ropowicy i martwicy rozpływnej. Opisane mechanizmy są najczęściej odpowiedzialne za utratę stopy czy kończyny. Najważniejszym czynnikiem etiologicznym niedokrwiennej stopy cukrzycowej jest miażdżyca tętnic. U chorych na cukrzycę występuje ona 5 6 razy częściej i obejmuje drobne tętnice stopy. Zmiany naczyniowe większych naczyń (makroangiopatia) i drobnych tętniczek (mikroangiopatia) odpowiadają za zmiany niedokrwienne w przebiegu
Objawy, podział i klasyfikacja 61 cukrzycy. Brak wyczuwalnego tętna na tętnicach stopy jest widocznym objawem zaburzeń ukrwienia stopy. Skóra na stopie jest zwykle sucha, pozbawiona owłosienia, często dochodzi do zaniku pojedynczych mięśni czy grup mięśniowych w obszarze upośledzonego ukrwienia. W zespole stopy cukrzycowej mieszanej na obecność zmian naczyniowych nakładają się zaburzenia w obrębie układu nerwowego. Podwyższone stężenie glukozy we krwi należy do czynników upośledzających zdolność fibroblastów do proliferacji i wywołuje miejscowe zaburzenia metaboliczne, które utrudniają gojenie rany przewlekłej. Tak więc, reasumując, u chorych na cukrzycę zmiany naczyniowe (angiopatia), zmiany w obwodowym układzie nerwowym (neuropatia) i zakażenie to główne czynniki odpowiedzialne za rozwój zespołu stopy cukrzycowej. W celu określenia rokowania i sposobu postępowania wprowadzono wiele klasyfikacji stopy cukrzycowej, które ułatwiają porozumienie między specjalistami różnych dziedzin medycyny zajmujących się tym problemem. Jedną z najstarszych klasyfikacji jest skala Wagnera uwzględniająca jako kryterium podziału głębokość owrzodzenia. Klasyfikacja Wagnera I żadnych otwartych owrzodzeń, zniekształcenie stopy i nadmierne rogowacenie; II owrzodzenia tylko w obrębie skóry; III owrzodzenia wnikające do ścięgien i torebek stawowych; IV owrzodzenia wnikające do kości oraz zapalenia szpiku; V ograniczona zgorzel; VI zgorzel obejmująca całą stopę. Coraz częściej w praktyce klinicznej używa się klasyfikacji opracowanej na Uniwersytecie Teksas, która oprócz głębokości owrzodzenia uwzględnia również współistnienie zakażenia i niedokrwienia.
62 Zespół stopy cukrzycowej Tab. 1. Stopień W zależności od głębokości owrzodzenia 0 Bez owrzodzenia 1 Owrzodzenie powierzchowne, które nie drąży do tkanki podskórnej 2 Owrzodzenie drążące do ścięgna lub torebki stawu 3 Owrzodzenie drążące do stawu lub kości A B C D Klasyfikacja opracowana na Uniwersytecie Teksas (UT) W zależności od obecności zakażenia i objawów niedokrwienia Owrzodzenie bez objawów zakażenia i bez niedokrwienia Owrzodzenie z objawami zakażenia bez niedokrwienia Niedokrwienne owrzodzenie bez zakażenia Niedokrwienne owrzodzenie zakażone Diagnostyka U chorego na cukrzycę, u którego pojawiają się pierwsze objawy stopy cukrzycowej, proces diagnostyczny jest złożony i wymaga bardzo często wykonania wielu badań dodatkowych i specjalistycznych. Należy podkreślić, że nie wszystkie z nich i nie u każdego chorego są konieczne do przeprowadzenia. Doboru badań dokonuje się po wnikliwej klinicznej ocenie lekarskiej. Oprócz dokładnego wywiadu uzyskanego od chorego, a dotyczącego czasu trwania i przebiegu cukrzycy, chorób współistniejących, przyjmowanych leków, dotychczasowego leczenia choroby, przeprowadzonej oceny wszystkich narządów i układów, w rozmowie z chorym i badaniu fizykalnym należy zwrócić uwagę na wygląd stopy i charakter zgłaszanych dolegliwości przez chorego. Będą to m.in. obecność owrzodzeń, ich umiejscowienie i głębokość, obecność tkanek martwiczych, objawy zakażenia (odczyn zapalny, wydzielina ropna, obrzęk, wzmożone ucieplenie), obecność lub brak cech gojenia (ziarninowanie rany, cechy naskórkowania), kolor i wilgotność skóry, obecność tętna na tętnicach stopy, kształt stopy i palców. Pytania do chorego mają na celu również zorientowanie się, jaki zakres wiedzy chory ma na temat profi-
Profilaktyka 63 laktyki i leczenia schorzenia. Interdyscyplinarna opieka nad chorymi ze stopą cukrzycową obejmuje ocenę takich specjalistów, jak: chirurg, chirurg naczyniowy, angiolog, ortopeda, rehabilitant, neurolog, podiatra. Ustaleniu przyczyny i stopnia zaawansowania procesu służą takie badania, jak: oceniające zaburzenia układu nerwowego: badanie czucia dotyku, bólu, ucisku, wibracji (test kamertonowy), temperatury, przewodnictwa nerwowego, odruchu skokowego, a nawet biopsja nerwu; oceniające układ krążenia: obecność tętna na tętnicach kończyn dolnych, wskaźnik kostkowo-ramienny i u wybranych chorych wskaźnik paluch-ramię, usg-doppler, arteriografia, przezskórny pomiar prężności tlenu, ocena powrotu włośniczkowego; oceniające funkcjonalność kończyny: określenie wszelkich zniekształceń stopy, obecność przykurczów w stawie kolanowym i skokowym, ruchomość bierna i czynna poszczególnych elementów stopy; oceniające układ kostny i cechy ewentualnego zapalenia kości: badanie radiologiczne, scyntygrafia, usg, rezonans magnetyczny, uwidaczniające rozrzedzenia kostne, podwichnięcia, deformacje i destrukcje kostne oraz mikrozwapnienia w naczyniach; ocena podiatryczna: badanie pól nacisku w stopie (pedobarografia) ocena podstawowych parametrów biochemicznych: dobowy profil glikemii, oznaczenie mocznika i kreatyniny, stężenia hemoglobiny glikowanej, białka CRP; pobranie wydzieliny z rany do badania bakteriologicznego z oznaczeniem antybiotykooporności. Ten szeroki wybór możliwości diagnostycznych powinien być dobierany indywidualnie do pacjenta tak, aby pozwalał na ukierunkowane, przyczynowo-objawowe leczenie każdego chorego, a jednocześnie wskazywał najbardziej skuteczne działania profilaktyczne. Profilaktyka Działania profilaktyczne powinny być wdrażane już od momentu rozpoznania u chorego cukrzycy. Obejmują one codzienną kontrolę stóp pod
64 Zespół stopy cukrzycowej kątem obecności drobnych ran i odleżyn, zaprzestanie stosowania używek (alkoholu i palenia tytoniu), unikanie chodzenia boso, stosowanie termoforów, stosowanie odpowiednio dopasowanego obuwia, właściwą pielęgnację paznokci i leczenie paznokci wrastających, walkę z ewentualną grzybicą stóp, stosowanie odpowiednio dobranych ćwiczeń stopy. Leczenie zespołu stopy cukrzycowej Podstawowym elementem terapii jest właściwa kontrola cukrzycy i stosowanie leków przeciwcukrzycowych utrzymujących prawidłowe stężenie glukozy we krwi, utrzymanie prawidłowego bilansu płynów spożytych i wydalanych. W przypadku zaawansowanego stanu zapalnego bądź cech zakażenia stopy, stosuje się antybiotyki początkowo empirycznie, a po otrzymaniu wyniku bakteriologicznego wydzieliny z rany w sposób celowany. U chorych z chorobami naczyń stosuje się leki o działaniu antyagregacyjnym, przeciwkrzepliwym, rozszerzającym naczynia (aspiryna, pentoksyfilina, sulodeksyd, heparyny drobnocząsteczkowe). W celu poprawienia ukrwienia kończyny wykonuje się zabiegi przywracające ukrwienie (rewaskularyzacyjne), takie jak przeszczepy naczyniowe czy rozszerzanie naczyń za pomocą balonów i samorozprężalnych stentów. Rzadziej już wykonuje się zabiegi sympatektomii, które wobec technik bardziej skutecznych stosuje się u starannie wyselekcjonowanej grupy chorych. Przywrócenie prawidłowego ukrwienia pozwala na zwiększenie skuteczności leczenia miejscowego. W ramach leczenia miejscowego niezbędna jest kliniczna ocena rany i jej kwalifikacja wg stosowanych skal, a także: chirurgiczne oczyszczenie z tkanek martwiczych zmniejszające możliwość zakażenia, usunięcie nadmiaru włóknika i wydzieliny, nacięcia i drenaż przestrzeni ropnych. W niektórych przypadkach wskazane jest już w momencie rozpoznania wykonanie małych amputacji (palców czy kości śródstopia), ponieważ obecność martwaków kostnych sprzyja rozwojowi zakażenia i upośledza gojenie. W przypadkach ran
Leczenie zespołu stopy cukrzycowej 65 oczyszczonych istnieje możliwość zastosowania przeszczepów skóry, pokrywających powstałe owrzodzenia i ubytki tkanek; odciążenie kończyny, począwszy od unieruchomienia pacjenta poprzez zwykłą elewację kończyny aż do stosowania opatrunków unieruchamiających, specjalistycznego obuwia pneumatycznego, kul odciążających, antyuciskowych wkładek do butów (rola podiatry); stosowanie opatrunków aktywnych, w zespole stopy cukrzycowej wykorzystuje się te same opatrunki (omówione w innym rozdziale) co w leczeniu innych ran przewlekłych. Z ogromnej grupy opatrunków częściej jednak stosuje się te, które mają również działanie przeciwbakteryjne, ponieważ walka z zakażeniem jest jednym z najistotniejszych elementów warunkujących gojenie. Stosowanie antybiotyków miejscowo nadal pozostaje kontrowersyjne ze względu na możliwość indukcji powstawania szczepów wysoce opornych, dlatego też o wiele częściej stosuje się płyny antyseptyczne o szerokim spektrum działania. W wielu publikacjach podkreśla się fakt, że rana w zespole stopy cukrzycowej jest skolonizowana przez wiele różnych szczepów bakterii i w odpowiednich warunkach każdy z tych szczepów może być patogenem chorobotwórczym. Ranę taką traktuje się jako pierwotnie zakażoną. Dlatego tak istotne jest, aby opatrunki były zmieniane często i aby nie dochodziło do gromadzenia się wydzieliny w ranie (oczyszczanie mechaniczne), należy też stosować preparaty antyseptyczne, na które bakterie nie wytwarzają oporności. Leczeniem uzupełniającym są także: stosowanie terapii podciśnieniowej stosowanie opatrunków typu Vacuum pozwala to na uzyskanie podciśnienia, które usuwa treść ropną z rany i wysięk zapalny, co jednocześnie zmniejsza liczbę bakterii w ranie, poprawia ukrwienie i stymuluje angiogenezę, ziarninowanie i przyspiesza naskórkowanie rany; stosowanie terapii hiperbarycznej (komory hiperbaryczne) działanie tlenu pod ciśnieniem zwiększa utlenowanie tkanek, zmniejsza obrzęk, poprawia ukrwienie i wpływa na zmniejszenie zakażenia; oczyszczanie ran za pomocą ultradźwięków stosowanie generatorów ultradźwiękowych pozwala na głębszą penetrację rany niż przy płukaniu powierzchownym, co wpływa na skuteczniejsze oczyszczanie ran z drobnoustrojów kolonizujących ranę i stymulację zdrowej ziarniny;
66 Zespół stopy cukrzycowej stosowanie czynników wzrostu u chorych na cukrzycę stwierdza się miejscowo mniejsze ich stężenie, toteż zastosowanie tych czynników stwarza kolejną nadzieję na przyspieszenie gojenia rany. Wśród czynników wzrostu wyróżnia się takie, jak: EGF (naskórkowy czynnik wzrostu), FGF (czynnik wzrostu fibroblastów), GMCSF (czynnik stymulujący makrofagi), HGH (hormon wzrostu), IL-1 (interleukina-1), PDGF (płytkowy czynnik wzrostu preparat becaplermina), TGF-B (transformujący czynnik wzrostu), który stymuluje odpowiednie namnażanie i wzrost poszczególnych elementów komórkowych; uzyskane w drodze inżynierii genetycznej preparaty ludzkiej skóry Dermagraft, HSE Apligraf, Graftskin stosowane w ranach czystych, niezakażonych. Wiele z metod leczenia uzupełniającego nadal znajduje się jeszcze w fazie eksperymentalnej, choć wstępne wyniki badań są zachęcające. Podkreśla się jednak fakt, że głównym i podstawowym działaniem w leczeniu stopy cukrzycowej jest odciążenie stopy i miejsca owrzodzenia, poprawa ukrwienia kończyny i walka z zakażeniem. Mimo wielu metod terapeutycznych specjaliści zajmujący się leczeniem tego typu schorzeń stanowczo podkreślają rolę działań profilaktycznych. I choć pojawiają się coraz to nowe metody leczenia miejscowego, coraz skuteczniejsze techniki przyspieszające gojenie rany, to jednak wskaźniki amputacji zarówno w Polsce, jak i w Europie nadal są wysokie. Prawie ¾ wykonywanych amputacji to zabiegi wykonywane u chorych z cukrzycą. W tym miejscu podkreśla się znaczenie edukacji chorego i jego rodziny bądź opiekunów, którzy biorą udział w codziennej pielęgnacji chorego. Udowodniono w badaniach randomizowanych, że właściwie prowadzona higiena i systematyczna kontrola stóp z dobraniem odpowiedniego obuwia pozwala na zmniejszenie odsetka koniecznych amputacji kończyny o ponad połowę.