Zastosowanie terapii podciśnieniowej w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej

leczenie ran 2014;11(1):5 9 Praca poglądowa Beata Mrozikiewicz -Rakowska 1 Adriana Nowak 1 Ewelina Bucior 1 Joanna Kania 1 Karolina Głodała-Jakoniuk 2 Przemysław Krasnodębski 1 Zastosowanie terapii podciśnieniowej w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej Negative - pressure wound therapy and diabetic foot in the treatment of diabetic foot syndrome Streszczenie: Terapia podciśnieniowa (ang. Negative Pressure Wound Therapy NPWT) stanowi nowoczesną strategię leczenia trudno gojących się ran, do których należy również zespół stopy cukrzycowej (ZSC). System NPWT wychodzi naprzeciw potrzebie szczególnego postępowania w przypadku ran o podłożu zespołu stopy cukrzycowej, który często sprawia klinicystom w procesie terapeutycznym wiele problemów. W pracy omówiono kryteria bezpiecznego stosowania terapii podciśnieniowej z uwzględnieniem przeciwwskazań i ewentualnych powikłań na skutek prowadzonej terapii. Słowa kluczowe: terapia podciśnieniowa, zespół stopy cukrzycowej Abstract: Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) is a modern strategy in management of chronic wounds, including diabetic foot syndrome (DFS). NPWT system is successful in treatment intractable wounds like DFS, which often implicates many problems for clinicians during the therapeutic process. The purpose of this article is to answer the questions how safely use NPWT and consider the contraindications and possible complications of the therapy. 1 Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 2 II Zakład Radiologii Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego }} Beata Mrozikiewicz-Rakowska Katedra i Klinika Gastroenterologii i Chorób Przemiany Materii, Warszawski Uniwersytet Medyczny, ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa, Tel.: (22) 599 28 38, Fax: (22) 599 13 38, e-mail: rakowskip@interia.pl Wpłynęło: 07.01.2014 Zaakceptowano: 26.03.2014 DOI: dx.doi.org/10.15374/lr2014001 Key words: Negative Pressure Wound Therapy, diabetic foot syndrome Wstęp Na przełomie ostatniego dziesięciolecia stale wzrasta ilość publikacji, wskazujących na nowe zastosowania systemów NPWT w leczeniu ran przewlekłych, głównie ran w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej. System ten został opracowany jako alternatywa dla standardowych form leczenia wyjątkowo trudno gojących się ran w celu optymalizacji warunków procesu ich gojenia. Dokonuje się to poprzez utrzymanie równowagi w zakresie wilgotności rany, stymulację wzrostu tkanki ziarninowej oraz usuwanie potencjalnych źródeł infekcji. Pierwsze próby włączenia NPWT do terapii ZSC podjęto na początku 2000 roku, chociaż należy zaznaczyć, iż historia systemów NPWT sięga lat 80. XX wieku [1]. W 1987 roku ukazała się pierwsza praca dotycząca badań na modelu zwierzęcym [2], w ślad za nią w 1990 roku opracowano i opublikowano wskazania do stosowania nowoczesnej terapii podciśnieniowej u ludzi [3]. Zastąpienie drenów, które były stosowane pomocniczo w standardowych opatrunkach z gazy, gąbkami lub opatrunkami chłonnymi umożliwiło atraumatyczne usuwanie gromadzącego się tam wysięku. NPWT, jako jedna z nowoczesnych metod nieinwazyjnego leczenia owrzodzeń w zespole stopy cukrzycowej, wciąż budzi wiele kontrowersji i dyskusji w zakresie profilu zastosowania, jak i samej skuteczności. Mimo udowodnionego pozytywnego efektu terapeutycznego, obejmującego między innymi przyspieszenie ziarninowania rany [4], doświadczenia klinicystów wskazują na istotne napotykane problemy, jak np. wrastanie gąbek opatrunkowych w łożysko rany. Pomimo tego, owrzodzenia w zespole stopy cukrzycowej są częstym wskazaniem do zastosowania NPWT. Kryteria zastosowania NPWT w zespole stopy cukrzycowej Wraz z rozwojem systemów NPWT powstają nowe wytyczne i algorytmy postępowania terapeutycznego, często różniące się siłą oraz stopniem rekomendacji. W celu uporządkowania i zunifikowania wskazań klinicznych

Leczenie ran 2014;11(1) powołano grupę ekspertów NPWT-EP, która w 2011 roku zaproponowała złote standardy postępowania, odnoszące się do konkretnych stanów klinicznych (Tabela 1) [5]. Według ekspertów głównym celem działań podejmowanych przy użyciu systemów NPWT w zespole stopy cukrzycowej powinno być doprowadzenie do całkowitego wygojenia się rany lub w alternatywie przygotowanie pola do zabiegu chirurgicznego, np. do przeprowadzenia przeszczepu skóry. Wiele prac dowodzi, że system NPWT wywiązuje się z tego zadania znacznie lepiej niż standardowe opatrunki z gazy (metoda tradycyjna) [1]. Zastosowanie NPWT należy rozważyć i zgodnie z wytycznymi zastosować jako leczenie pierwszego rzutu, szczególnie w przypadku owrzodzeń pooperacyjnych stopnia 2. i 3. w skali Texas, w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej [6]. Drugorzędowe cele terapii owrzodzeń w stopie cukrzycowej za pomocą NPWT powinny obejmować zapobieganie progresji ran (leczenie drugiego rzutu). Powyższe postępowanie skutkuje zmniejszeniem rozmiarów rany (powierzchni i głębokości) oraz poprawą jakości jej łożyska naczyniowego, dzięki czemu NPWT zyskuje na znaczeniu jako strategia w prewencji amputacji kończyn. Dowiedziono, że zastosowanie terapii podciśnieniowej zmniejsza ich częstość o 34 35% w stosunku do metod tradycyjnych [7]. Przy decyzji o doborze techniki należy również uwzględnić wielkość i czas od powstania rany. W porównaniu z metodami tradycyjnymi rany o większych rozmiarach goją się zdecydowanie efektywniej przy użyciu NPWT [8]. Zaobserwowano, że w przypadku ran, których proces gojenia trwał powyżej roku, uzyskiwano znacznie lepsze wyniki leczenia za pomocą NPWT w stosunku do terapii standardowych [9]. Interpretacja procesów molekularnych w ZSC Gojenie rany jest procesem wymagającym równowagi procesów remodelingu. Metaloproteinazy (MMP), będące enzymami degradującymi macierz zewnatrzkomórkową, są konstytucyjnie hamowane przez tkankowe inhibitory metaloproteinaz (TIMP). Stosunek MMP i TIMP warunkuje prawidłowy przebieg procesów remodelingu. Wytwarzanie MMP przez komórki stanu zapalnego i komórki śródbłonka pozostaje w ścisłym związku z produkcją cytokin prozapalnych, które zwiększają (IL-1, EGF, bfgf) lub zmniejszają (TGF-β) ekspresję metaloproteinaz. Badania pokazują, że w przypadku owrzodzeń w ZSC, w wysięku zapalnym stwierdza się wysoki poziom MMP, szczególnie MMP-9. Warunkuje to spowolnienie procesu gojenia rany [10, 11]. Usuwanie nadmiaru wysięku wraz ze znajdującymi się tam MMP prawdopodobnie przyczynia się do poprawy skuteczności gojenia rany. Dodatkowo w środowisku rany, szczególnie w stanach ostrych, stwierdza się wysokie miana czynników wzrostowych, takich jak: PDGF, TGF-β, IGF-1 i EGF. Wymienione czynniki uwalniane są z trombocytów, powodują chemotaksję komórek zapalnych i rozpoczynają proces gojenia. Wraz z napływem neutrofili i makrofagów, profil czynników wzrostowych ulega zmianie. W owrzodzeniach przewlekłych, np. w ZSC, odnotowano wysokie miana TNF-α i IL-1β. [12]. Poziom czynnika TGF-β wydaje się być zróżnicowany. W pracy Jude a i wsp. z 2002 roku wykazano zwiększenie ekspresji TGF-β3 [13], natomiast Cooper i wsp. nie wykazali znaczących różnic w poziomie czynnika TGF-β pomiędzy materiałem pobranym z owrzodzenia i sąsiadującej z nim zdrowej tkanki [14]. Terapia NPWT powoduje zwiększenie ilości TGF-β i PDGF. Skutkiem tego jest poprawa w zakresie proliferacji komórek, syntezy macierzy pozakomórkowej, a także angiogenezy [15]. Wpływ stosowania NPWT na liczbę bakterii w ranach przewlekłych Doniesienia na temat wpływu NPWT na stan kolonizacji bakteryjnej ran są sprzeczne. Pierwsze prace poświęcone eliminacji drobnoustrojów z owrzodzeń za pomocą NPWT pochodzą z 1997 roku [16]. Pierwotnie uważano, że wraz z usunięciem wysięku można uzyskać zmniejszenie ilości kolonii bakteryjnych w ranie, a tym samym redukcję stanu zapalnego. W 2004 roku ukazały się dwa niezależne od siebie badania, które wykazały, że wielkość kolonizacji Tabela 1. Wytyczne stosowania NPWT w ZSC (modyfikacja własna na podstawie [6]). Cel leczenia Wytyczna Stopień rekomendacji Zamknięcie rany NPWT należy rozważyć jako formę terapii w pooperacyjnych A ranach stopnia 2. i 3. w skali Texas w ZSC bez cech niedokrwienia (leczenie I-go rzutu) NPWT należy rozważyć jako leczenie zapobiegające A progresji powiększania się ran (leczenie II-go rzutu) Należy przerwać stosowanie NPWT, w przypadku gdy istnieje możliwość chirurgicznego zamknięcia rany B Zapobieganie pogorszeniu stanu rany NPWT należy rozważyć jako prewencję amputacji oraz reamputacji B 6

leczenie ran 2014;11(1) Tabela 2. Warunki stosowania NPWT z uwzględnieniem zapobiegania możliwym powikłaniom. Warunek Dokładne oczyszczenie rany z tkanek martwiczych i zmienionych zapalnie; oddalenie rany od dużych naczyń Stężenie hemoglobiny powyżej 10 g/dl Wykluczenie zapalenia kości i szpiku kostnego Uzyskanie optymalnych warunków hemostazy u pacjentów: stosujących leki przeciwzakrzepowe, z łatwo krwawiącymi ranami podczas opracowywania i kontaktu z narzędziami chirurgicznymi Wykluczenie: charakteru nowotworowego zmian w ranie, głębokich przetok, nieznanej przyczyny powstania rany Cel Zapobieganie zakażeniom bakteryjnym i/lub krwawieniom Zmniejszenie ryzyka nasilenia niedokrwienia i jego konsekwencji oraz zaburzeń prawidłowego gojenia rany Zapobieganie translokacji bakterii z łożyska rany do tkanki kostnej i następowej posocznicy Monitorowanie parametrów hemostazy celem zmniejszenia ryzyka krwawień Ryzyko niepowodzenia gojenia i/lub nierozpoznania zmian rozrostowych bakteryjnej wzrosła podczas stosowania NPWT [17, 18]. Warto zauważyć, że w badaniu Mouësa i wsp. liczba kolonii Staphylococcus aureus wzrosła, a zmalała lub nie zmieniła się znacząco w odniesieniu do Gram-ujemnych pałeczek niefermentujących. Jednakże nie miało to negatywnego wpływu na efekt końcowy w postaci gojenia rany. Może to wynikać ze zmiany profilu drobnoustrojów zasiedlających ranę [18]. Według autorów, kolonizacja S. aureus paradoksalnie przyspiesza gojenie ran [19, 20]. Uważa się, że gąbki stosowane w NPWT stanowią znaczny rezerwuar drobnoustrojów, niezależnie od częstotliwości ich wymiany [21]. Może to skutkować niepowodzeniami w terapii. Jedyna praca na temat kolonizacji bakteryjnej, odnosząca się bezpośrednio do ZSC, mówi o dwukrotnym zmniejszeniu kolonizacji bakteryjnej w wyniku zastosowania NPWT [4]. Powyższa praca potwierdza, iż w grupie poddanej terapii podciśnieniowej najczęstszym drobnoustrojem jest S. aureus. Warunki stosowania NPWT z uwzględnieniem zapobiegania powikłaniom Przed zastosowaniem NPWT należy wziąć pod uwagę kilka warunków, które należy spełnić, aby zapobiec ewentualnym powikłaniom terapii (Tabela 2). Uważa się, iż brak sukcesów terapeutycznych najczęściej wynika z braku zrozumienia istotnych wymagań, które muszą być spełnione, aby z pozytywnym skutkiem można było zastosować tę terapię [22, 23]. Powikłania podczas stosowania NPWT Podczas rozpoczęcia terapii NPWT nie zawsze można wykluczyć obecność drobnych ognisk zapalnych, dlatego należy liczyć się z możliwością rozwinięcia stanu zapalnego w trakcie jej trwania. Asekuracyjnie zaleca się dokonywanie zmiany opatrunku stosowanego w NPWT co 2 3 dni, z jednodniową przerwą między cyklami. Zmianie opatrunku powinna towarzyszyć dokładna kontrola rany, ze szczególnym zwróceniem uwagi na ewentualne objawy infekcji oraz na przypadkowo pozostawione włókna opatrunku. Pozostające fragmenty opatrunku będą ograniczać i hamować prawidłowy proces gojenia rany przez ziarninowanie. Pamiętając, że metoda oparta jest na wytwarzaniu ujemnego ciśnienia w obrębie pierwotnie oczyszczonej rany, naturalne jest, iż w sytuacji zaprzestania odprowadzania wysięku może dojść ponownie do zwiększonej jego produkcji. Podczas przygotowywania gąbki do założenia na ranę należy zwrócić szczególną uwagę na to, by jej zewnętrzna krawędź nie zachodziła na skórę nie objętą owrzodzeniem. Zbyt duże rozmiary gąbki mogą powodować macerację zdrowej skóry i ryzyko powstania obszarów wilgotnej martwicy. W trakcie terapii NPWT obserwowano także miejscowe odczyny alergiczne manifestujące się świądem lub wypryskiem kontaktowym. Koszty i efektywność terapii Obserwuje się, że w przypadku chorych z ZSC koszty leczenia są znacząco wyższe zarówno w okresie, w którym owrzodzenie jest obecne (5,4 raza większy koszt opieki), jak i w czasie przed postawieniem diagnozy (1,5 2,4 raza większy koszt opieki). Nawet u pacjentów wyleczonych koszt opieki jest 2,8 raza wyższy niż u pacjentów, u których nie występowało owrzodzenie [24]. Całkowity koszt leczenia owrzodzenia w 1998 roku wynosił 17,500 USD, przy czym amputacja, w zależności od jej poziomu, zwiększała tę sumę prawie dwukrotnie [25]. Stopień ciężkości zakażenia ma także istotny wpływ na końcową sumę kosztów. W badaniu Apelqvista i wsp. z 1994 roku koszty poniesione 7

Leczenie ran 2014;11(1) Tabela 3. Porównanie wyników prac dotyczących kosztów i efektywności leczenia NPWT w ZSC. L.p. Badanie / charakterystyka grup Wyniki Wnioski 1. Apelqvist et al. [26]: Grupa badana: 77 pacjentów po amputacji, leczonych NPTW (A) Grupa kontrolna: 85 pacjentów po amputacji, leczonych standardową terapią (B) 2. Flack S et al. [27]: Model kosztów na hipotetycznej grupie pacjentów Grupa badana: pacjenci leczeni NPTW (A) Grupa kontrolna: pacjenci leczeni tradycyjnymi opatrunkami (B) lub opatrunkami aktywnymi (C) 3. Whitehead et al. [28]: Model kosztów na hipotetycznej grupie 1000 pacjentów Grupa badana: pacjenci leczeni NPWT (A) Grupa kontrolna: pacjenci leczeni aktywnymi opatrunkami (B) 4. Lavery et al. [9]: Grupa badana: 1135 pacjentów leczonych NPWT ambulatoryjnie (A) Grupa kontrolna: 586 pacjentów leczonych ambulatoryjnie tradycyjnymi opatrunkami (B): z jedną wizytą pielęgniarki dziennie (C) lub dwiema wizytami pielęgniarki dzienne (D) Koszt całkowity przez 8 tygodni (USD): A= 27,270; B=36,096 Koszt do wygojenia (USD): A= 25,954; B=38,806 Zabiegi chirurgiczne: A=43; B=120 Liczba zmian opatrunków: A=41; B=118 Wizyty w przychodni: A=4; B=11 Amputacje: A/B= 0,0042/0,0046 A/C= 0,0011/0,0012 QALY: A/B= 0,53/0,52 A/C= 0,54/0,53 Gojenie (%): A/B= 54/52 A/C= 61/59 Koszt (USD): A= 57,944; B=79,951 A=52,830; B=61,757 Amputacje: A=0,001456; B=0,001459 QALY: A=0,787; B=0,784 Gojenie (%): A=50,2; B=48,5 Koszt: A=24881 $; B=28855 Czas bez owrzodzeń (miesiąc/rok): A=4,4; B=3,79 Wygojenie po 12 tygodniach (%): A=39,5; B=23,9 Wygojenie po 20 tygodniach (%): A=46,3; B=32,8 Koszt (USD): A=16,733; C=15,258; D=28,691 Przy stosowaniu NPWT koszt terapii jest mniejszy, a liczba całkowicie wyleczonych owrzodzeń większa NPWT jest terapią tańszą Efektywność gojenia, zapobieganie amputacjom i wskaźnik QALY są nieznacznie wyższe w grupie leczonej terapią podciśnieniową NPWT jest bardziej efektywna i tańsza Wydłuża czas, w którym pacjent nie ma owrzodzenia Stosunek kosztu do efektywności jest lepszy w przypadku terapii NPWT w związku z leczeniem pacjenta z powierzchownym owrzodzeniem były około 11 razy mniejsze niż w przypadku pacjenta z zakażeniem ogólnoustrojowym. W drugiej grupie amputacja prawie zawsze była koniecznością [26]. Skuteczność terapii podciśnieniowej w zmniejszaniu wielkości i uzyskiwaniu całkowitego wygojenia owrzodzeń w ZSC powinna zachęcać do rozważenia tej formy leczenia z przyczyn ekonomicznych. Okazuje się, że dane z piśmiennictwa dotyczące tego typu analiz są niewielkie, aczkolwiek wyniki przeprowadzonych badań obrazują znaczącą przewagę NPWT nad stosowaniem standardowych opatrunków gazowych w leczeniu ZSC (Tabela 3). Przy porównaniu kosztów leczenia owrzodzeń w ZSC terapią podciśnieniową i terapią konwencjonalną nie wykazano różnic w długości pobytu w szpitalu, jednak pacjenci leczeni konwencjonalnie wymagali większej ilości zabiegów chirurgicznych (w tym amputacji) oraz wizyt ambulatoryjnych. Także liczba przyjęć w trybie ostrym (najczęściej z powodu infekcji) była większa (9 vs. 27). Całkowity koszt 8-tygodniowej terapii wynosił odpowiednio 27,270 USD przy stosowaniu NPWT i 36,096 USD przy leczeniu konwencjonalnym. W przypadku terapii podciśnieniowej koszt kuracji antybiotykowej był niższy (15% vs. 31% całkowitych kosztów) [27]. W badaniu Flack i wsp. porównano terapię NPWT z metodami tradycyjnymi oraz z zastosowaniem opatrunków aktywnych. W obu przypadkach korzystniejszy ekonomicznie okazał się system terapii podciśnieniowej, który charakteryzował się niższymi kosztami przy zachowaniu podobnych wskaźników QALY i częstości amputacji [27]. Francuskie badanie Whiteheada i wsp. z 2011 roku pokazuje znaczącą przewagę leczenia NPWT w stosunku do terapii konwencjonalnej w zakresie liczby amputacji, wyleczenia i QALY przy niższym całkowitym koszcie leczenia [28]. W pracy Lavery ego i wsp. na podstawie badań uzyskano takie same wnioski jak w pracy poprzedniej wskazano lepsze efekty gojenia, a koszty NPWT porównywalne do terapii konwencjonalnej w przypadku jednej wizyty pielęgniarki dziennie i niższe w przypadku dwóch wizyt na dobę [9]. 8

leczenie ran 2014;11(1) NPWT jest mylnie uważana za drogi i niedostępny sposób leczenia. Należy rozważyć jej zastosowanie szczególnie w przypadkach opisanych w przytaczanych wcześniej wytycznych z 2011 roku. Przemawiają za tym zarówno dane dotyczące efektywności, jak i analizy kosztów [5]. Należy podkreślić, że prewencja amputacji, jaką niewątpliwie jest NPWT [29], powoduje znaczące zmniejszenie wydatków na leczenie i obniża długofalowe koszty ponoszone przez społeczeństwo [30]. Podsumowanie Terapia podciśnieniowa jest coraz częściej stosowaną formą leczenia owrzodzeń w przebiegu zespołu stopy cukrzycowej. Analizy ekonomiczne wykazują, że efektywność NPWT jest lepsza w stosunku do technik tradycyjnych, a nawet stosowanych opatrunków aktywnych, przy porównywalnych kosztach terapii. Przy rozpoczęciu terapii NPWT należy jednak bezwzględnie przeanalizować wskazania do jej zastosowania oraz ryzyko możliwych powikłań. Podstawowym przeciwwskazaniem do zastosowania terapii podciśnieniowej są cechy niedokrwienia kończyn dolnych, obecność cech zapalenia kości i szpiku kostnego oraz obecność rany nieoczyszczonej z tkanek martwiczych. Bezpieczeństwo stosowania NPWT stwarzają optymalne parametry morfologii krwi obwodowej (stężenie hemoglobiny powyżej 10 g/dl). W celu zmniejszenia ryzyka rozwoju zakażenia grupa ekspertów NPWT-EP zaleca dokonywanie zmian opatrunku stosowanego w NPWT co 2 3 dni z jednodniową przerwą pomiędzy cyklami. Podczas oczyszczania ran, przy zmianach opatrunku warto zwrócić uwagę na wrastające w ranę fragmenty gąbki. Podsumowując, NPWT jest metodą wartą rozważenia u chorych z ZSC w celu przyspieszenia zamknięcia rany lub przystosowania do założenia przeszczepu skórnego, ale także jako prewencja amputacji i reamputacji kończyn dolnych. Konflikt interesów: nie zgłoszono. Piśmiennictwo 1. McCallon SK, Knight CA, Valiulus JP, Cunningham MW, McCulloch JM, Farinas LP. Vacuum-assisted closure versus saline-moistened gauze in the healing of postoperative diabetic foot wounds. Ostomy Wound Manage 2000;46(8):28 34. 2. Iusupov YN, Epifanov MV. Active drainage of a wound. Vestn Khir Im I I Grek 1987;138(4):42 46. 3. Chariker ME, Jeter KF, Tintle TE, Ottisford JE. Effective management of incisional and cutaneous fistulae with closed suction wound drainage. Contemp Surg 1989;34(7):59 63. 4. Nain PS, Uppal SK, Garg R, Bajaj K, Garg S. Role of negative pressure wound therapy in healing of diabetic foot ulcers. J Surg Tech Case Rep 2011;3(1):17 22. 5. Vig S, Dowsett C, Berg L et al. Evidence-based recommendations for the use of negative pressure wound therapy in chronic wounds: steps towards an international consensus. J Tissue Viability 2011;20(Suppl. 1):S1 S18. 6. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen HC, Harkless LB, Boulton AJ. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systems. Diabetes Care 2001;24(1):84 88. 7. Armstrong DG, Lavery LA; Diabetic Foot Study Consortium. Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366(9498):1704 1710. 8. Mrozikiewicz-Rakowska B, Kania J, Nowak A et al. Wpływ terapii podciśnieniowej na redukcję wielkości owrzodzenia u chorych z cukrzycą typu 2 i zespołem stopy cukrzycowej typu neuropatycznego i mieszanego. Leczenie Ran 2013;10(3):75 80. 9. Lavery LA, Boulton AJ, Niezgoda JA, Sheehan P. A comparison of diabetic foot ulcer outcomes using negative pressure wound therapy versus historical standard of care. Int Wound J 2007;4(2):103 113. 10. Liu Y, Min D, Bolton T et al. Increased matrix metalloproteinase-9 predicts poor wound healing in diabetic foot ulcers. Diabetes Care 2009;32(1):117 119. 11. Muller M, Trocme C, Lardy B, Morel F, Halimi S, Benhamou PY. Matrix metalloproteinases and diabetic foot ulcers: the ratio of MMP-1 to TIMP-1 is a predictor of wound healing. Diabet Med 2008;25(4):419 426. 12. Mansbridge JN, Liu K, Pinney RE, Patch R, Ratcliffe A, Naughton GK. Growth factors secreted by fibroblasts: role in healing diabetic foot ulcers. Diabetes Obes Metab 1999;1(5):265 279. 13. Jude EB, Blakytny R, Bulmer J, Boulton AJ, Ferguson MW. Transforming growth factor-beta 1, 2, 3 and receptor type I and II in diabetic foot ulcers. Diabet Med 2002;19(6):440 447. 14. Cooper DM, Yu EZ, Hennessey P, Ko F, Robson MC. Determination of endogenous cytokines in chronic wounds. Ann Surg 1994;219(6):688 691. 15. McNulty AK, Schmidt M, Feeley T, Villanueva P, Kieswetter K. Effects of negative pressure wound therapy on cellular energetics in fibroblasts grown in a provisional wound (fibrin) matrix. Wound Repair and Regen 2009;17(2):192 199. 16. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown EI, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg 1997;38(6):553 562. 17. Weed T, Ratliff C, Drake DB. Quantifying bacterial bioburden during negative pressure wound therapy: does the wound VAC enhance bacterial clearance? Ann Plast Surg 2004;52(3):276 279. 18. Mouës CM, Vos MC, van den Bemd GJ, Stijnen T, Hovius SE. Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomized trial. Wound Repair Regen 2004;12(1):11 17. 19. Laato M, Niinikoski J, Lundberg C, Gerdin B. Inflammatory reaction and blood flow in experimental wounds inoculated with Staphylococcus aureus. Eur Surg Res 1988;20(1):33 38. 20. Levenson SM, Kan-Gruber D, Gruber C, Molnar J, Seifter E. Wound healing accelerated by Staphylococcus aureus. Arch Surg 1983;118(3):310 320. 21. Yusuf E, Jordan X, Clauss M, Borens O, Mäder M, Trampuz A. High bacterial load in negative pressure wound therapy (NPWT) foams used in the treatment of chronic wounds. Wound Repair Regen 2013;21(5):677 681. 22. Nather A, Chionh SB, Han AY, Chan PP, Nambiar A. Effectiveness of vacuum- assisted closure (VAC) therapy in the healing of chronic diabetic foot ulcers. Ann Acad Med Singapore 2010;39(5):353 358. 23. Nather A, Hong NY, Lin WK, Sakharam JA. Effectiveness of bridge V.A.C. dressings in the treatment of diabetic foot ulcers. Diabet Foot Ankle 2011;2:10.3402/dfa.v2i0.5893. 24. Ramsey SD, Newton K, Blough D et al. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 1999;22(3):382 387. 25. Tennvall GR, Apelqvist J, Eneroth M. Costs of deep foot infections in patients with diabetes mellitus. Pharmacoeconomics 2000;18(3):225 238. 26. Apelqvist J, Armstrong DG, Lavery LA, Boulton AJ. Resource utilization and economic costs of care based on a randomized trial of vacuum-assisted closure therapy in the treatment of diabetic foot wounds. Am J Surg 2008;195(6):782 788. 27. Flack S, Apelqvist J, Keith M, Trueman P, Williams D. An economic evaluation of VAC therapy compared with wound dressings in the treatment of diabetic foot ulcers. J Wound Care 2008;17(2):71 78. 28. Whitehead SJ, Forest-Bendien VL, Richard JL, Halimi S, Van GH, Trueman P. Economic evaluation of Vacuum Assisted Closure Therapy for the treatment of diabetic foot ulcers in France. Int Wound J 2011;8(1):22 32. 29. Frykberg RG, Williams DV. Negative-pressure wound therapy and diabetic foot amputations: a retrospective study of payer claims data. J Am Podiatr Med Assoc 2007;97(5):351 359. 30. Ollendorf DA, Kotsanos JG, Wishner WJ et al. Potential economic benefits of lower-extremity amputation prevention strategies in diabetes. Diabetes Care 1998;21(8):1240 1245. 9