... (miejscowość, data) Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w Olkuszu 32-300 OLKUSZ Al. 1000-lecia 13A Wniosek o wydanie zezwolenia na 1 : Ekshumację zwłok lub szczątków ludzkich w celu ich pochowania na tym samym miejscu pochówku (cmentarzu) Ekshumację zwłok lub szczątków ludzkich w celu ich pochowania w innym miejscu na obszarze Rzeczpospolitej Polskiej przewóz ekshumowanych zwłok lub szczątków środkiem transportu drogowego (do 60 km) Ekshumację zwłok lub szczątków ludzkich w celu ich pochowania w innym miejscu na obszarze Rzeczpospolitej Polskiej przewóz ekshumowanych zwłok lub szczątków środkiem transportu drogowego (powyżej 60 km) Ekshumację i przewóz innym środkiem transportu niż transport drogowy ekshumowanych zwłok lub szczątków ludzkich w celu ich pochowania na obszarze Rzeczpospolitej Polskiej Ekshumację i przewóz ekshumowanych zwłok lub szczątków ludzkich po za granicę Rzeczpospolitej Polskiej celem ich ponownego pochowania. A.1. Dane Wnioskodawcy: 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Rodzaj dokumentu tożsamości 4. Seria i numer dokumentu tożsamości A.2. Adres zamieszkania Wnioskodawcy. 5. Kraj 6. Miejscowość 7. Ulica 8. Nr domu 9. Nr lokalu 10. Kod pocztowy i poczta A.3. Adres do korespondencji Wnioskodawcy, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania 11. Kraj 12. Miejscowość 13. Ulica 14. Nr domu 15. Nr lokalu 16. Kod pocztowy i poczta 17. Telefon 18. Fax 19. E-mali 1 Zaznaczyć właściwy wstawiając X Strona 1 z 8
A.4. Stopień pokrewieństwa Wnioskodawcy w stosunku do osoby zmarłej: 20. Pozostały małżonek 21. Krewny zstępny 1. Syn / córka 2. Wnuk / wnuczka 3. Prawnuk / prawnuczka 22. Krewny wstępny 1. Ojciec / matka 2. Dziadek / babcia 3. Pradziadek / prababcia 23. Krewny boczny do 4 stopnia pokrewieństwa: 1. Brat / siostra 2. Siostrzeniec / siostrzenica 24. Powinowaty w linii prostej do 1 stopnia: 3. Bratanek / bratanica 4. Brat ojca / brat matki 1. Teść / teściowa 2. Zięć / synowa 5. Siostra ojca lub matki 6. Brat cioteczny / siostra cioteczna (kuzyn / kuzynka) 25. Inna osoba A.5. Liczba osób zmarłych, których zwłoki/szczątki będą ekshumowane z jednego grobu A.6. Planowany termin przeprowadzenia ekshumacji - rok B.1. Dane osoby zmarłej. 26. Imię (imiona) 27. Nazwisko 28. Nazwisko rodowe 29. Data i miejsce urodzenia 30. Ostatnie miejsce zamieszkania 2 31. Data i miejsce zgonu 32. Przyczyną zgonu nie była choroba zakaźna 3 : Tak Nie B.2. Miejsce aktualnego pochówku osoby zmarłej. 33. Kraj 34. Województwo 35. Powiat 36. Miejscowość 37. Nazwa cmentarza 38. Ulica 39. Grób ziemny 40. Katakumby 41. Kolumbaria 42. Grób murowany 2 Pole wypełnia się tylko w przypadku, gdy ekshumowane zwłoki lub szczątki będą przewożone ( 2 rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wydawania pozwoleń i zaświadczeń na przewóz zwłok i szczątków ludzkich (Dz. U. Nr 249, poz. 1866)): 1) koleją, samolotami i statkami w granicach Rzeczypospolitej Polskiej, 2) poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, w przypadku gdy zgon nastąpił na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 3 Pole wypełnia się tylko w przypadku, gdy ekshumowane zwłoki lub szczątki mają być ekshumowane przed upływem 2 lat od dnia zgonu Strona 2 z 8
B.3. Miejsce przyszłego pochówku osoby zmarłej. 43. Kraj 44. Województwo 45. Powiat 46. Miejscowość 47. Nazwa cmentarza 48. Ulica B.4. Środek transportu, którym przewiezione zostaną zwłoki lub szczątki. 49. Nie dotyczy pochówek na tym samym cmentarzu 50. Transport drogowy (karawan) 51. Transport kolejowy C. Uzasadnienie przeprowadzenia ekshumacji. 52. Transport lotniczy 53. Transport wodny Strona 3 z 8
D. Dane osób najbliższej rodziny osoby zmarłej, poza Wnioskodawcą, uprawnionych do pochowania zwłok, o których mowa w art. 10 ust. 1 pkt 1-5 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 roku o cmentarzach i chowaniu zmarłych tj.: pozostały małżonek, krewni zstępni, krewni wstępni, krewni boczni do 4 stopnia pokrewieństwa, powinowaci w linii prostej do 1 stopnia. 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Stopień pokrewieństwa 4. Adres zamieszkania 5. Imię (imiona) 6. Nazwisko 7. Stopień pokrewieństwa 8. Adres zamieszkania 9. Imię (imiona) 10. Nazwisko 11. Stopień pokrewieństwa 12. Adres zamieszkania 13. Imię (imiona) 14. Nazwisko 15. Stopień pokrewieństwa 16. Adres zamieszkania 17. Imię (imiona) 18. Nazwisko 19. Stopień pokrewieństwa 20. Adres zamieszkania E. Oświadczenie. Działając na podstawie art. 75 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1257 z późn. zm.), pouczony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1600 z późn. zm.), Ja niżej podpisany, jako uprawniony do złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na ekshumację zwłok oświadczam, że: 1) we wniosku wymieniono wszystkich pozostałych członków rodziny uprawnionych do współdecydowania w sprawie ekshumacji zgodnie z art. 10 ust. 1 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 r. o cmentarzach i chowaniu zmarłych (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 912 z późn. zm.) i nie jest mi wiadomo, aby w sprawie tej toczył się jakikolwiek spór sądowy; 2) treść wniosku odpowiada stanowi faktycznemu i prawnemu oraz, że nie są mi znane okoliczności mogące stać w sprzeczności z pozytywnym rozstrzygnięciem wniosku, a w szczególności dotyczące innego stanowiska pozostałych osób uprawnionych do złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na ekshumację zwłok; 3) biorę pełną odpowiedzialność za podane we wniosku dane. F. Załączniki. Liczba załączników Załącznik E1 cd. osób uprawnionych do pochowania zwłok 4 Załącznik E2 cd. dane osób zmarłych 5 Akt zgonu lub inny dokument urzędowy wykluczający zgon z powodu choroby zakaźnej 6 4 dołącza się wypełniony załącznik, jeżeli poza Wnioskodawcą są inne osoby uprawnione 5 dołącza się wypełniony załącznik, jeżeli Wnioskodawca występuje o ekshumację zwłok lub szczątków więcej niż jednej osoby z jednego groby 6 Wymagany, jeżeli ekshumacja i/lub przewóz ma być przeprowadzony przed upływem 2 lat od dnia zgonu ( 2 ust. 2 rozporządzenia Ministra Strona 4 z 8
Wymagane dokumenty właściwej władzy państwa, na którego terytorium zwłoki albo szczątki ludzkie mają być pochowane lub oświadczenie o braku konieczności takiej zgody Wymagane dokumenty właściwej władzy państwa, przez którego terytorium zwłoki albo szczątki ludzkie mają być przewożone, lub oświadczenie o braku konieczności takiej zgody Pełnomocnictwo, jeżeli strona działa przez pełnomocnika Inne dokumenty (wskazać, jakie):... (podpis Wnioskodawcy) Informacje. 1. Wniosek o wydanie zezwolenia na ekshumacje i/lub przewóz jest zwolniony z opłaty skarbowej. Na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 1 lit. g ustawy z dnia 9 września 2000 r. o opłacie skarbowej (tekst jednolity: Dz. U. z 2018 r. poz. 1044 z późn. zm.) obowiązek zapłaty opłaty skarbowej nie powstaje, bowiem w sprawach indywidualnych z zakresu administracji publicznej związanych z działalnością Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Interpretacja Ministra Finansów z dnia 18 lipca 2002 r., znak: LK-1236/LM/JB/02). Zgodnie z tym przepisem nie podlega opłacie skarbowej: dokonanie czynności urzędowej (w tym podania i załączniki do podań), wydanie zaświadczenia i zezwolenia (pozwolenia, koncesji) albo złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii w sprawach ochrony zdrowia. 2. Za zwłoki uważa się ciała osób zmarłych i dzieci martwo urodzonych, bez względu na czas trwania ciąży ( 2 rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2001 r. w sprawie postępowania ze zwłokami i szczątkami ludzkimi (Dz. U. Nr 153, poz. 1783 ze zm.)). 3. Za szczątki ludzkie uważa się: 1) popioły powstałe w wyniku spopielenia zwłok, 2) pozostałości zwłok, wydobytych przy kopaniu grobu lub w innych okolicznościach, 3) części ciała ludzkiego, odłączone od całości ( 8 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2001 r. w sprawie postępowania ze zwłokami i szczątkami ludzkimi). 4. Ekshumacja zwłok i szczątków może być dokonana na umotywowaną prośbę osób uprawnionych do pochowania zwłok za zezwoleniem właściwego inspektora sanitarnego (art. 15 ust. 1 pkt 1 ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych). 5. Ekshumacja zwłok i szczątków jest dopuszczalna w okresie od 16 października do 15 kwietnia ( 12 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 grudnia 2001 r. w sprawie postępowania ze zwłokami i szczątkami ludzkimi) 6. Przewóz zwłok i szczątków: 1) koleją, samolotami i statkami w granicach Rzeczypospolitej Polskiej, 2) poza granice Rzeczypospolitej Polskiej, w przypadku gdy zgon nastąpił na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - może nastąpić po uzyskaniu pozwolenia właściwego państwowego powiatowego inspektora sanitarnego (art. 14 ust. 1 ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych) Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wydania pozwoleń i zaświadczeń na przewóz zwłok i szczątków ludzkich Strona 5 z 8
7. Prawo pochowania zwłok ludzkich ma najbliższa pozostała rodzina osoby zmarłej, a mianowicie: 1) pozostały małżonek; 2) krewni zstępni; 3) krewni wstępni; 4) krewni boczni do 4 stopnia pokrewieństwa; 5) powinowaci w linii prostej do 1 stopnia. Prawo pochowania zwłok osób wojskowych zmarłych w czynnej służbie wojskowej przysługuje właściwym organom wojskowym w myśl przepisów wojskowych. Prawo pochowania zwłok osób zasłużonych wobec Państwa i społeczeństwa przysługuje organom państwowym, instytucjom i organizacjom społecznym. Prawo pochowania zwłok przysługuje również osobom, które do tego dobrowolnie się zobowiążą. (art. 10 ust. 2 ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych). 8. Krewnymi w linii prostej są osoby, z których jedna pochodzi od drugiej. Krewnymi w linii bocznej są osoby, które pochodzą od wspólnego przodka, a nie są krewnymi w linii prostej (art. 617. 1. Kodeks rodzinny i opiekuńczy). - brat/siostra jest krewnym drugiego stopnia w linii bocznej; - siostrzeniec/siostrzenica/bratanek/bratanica jest krewnym trzeciego stopnia w linii bocznej - brat cioteczny jest krewnym czwartego stopnia w linii bocznej Stopień pokrewieństwa określa się według liczby urodzeń, wskutek których powstało pokrewieństwo (art. 617. 2 Kodeks rodzinny i opiekuńczy). 9. Z małżeństwa wynika powinowactwo między małżonkiem a krewnymi drugiego małżonka. Trwa ono mimo ustania małżeństwa (art. 618. 1 Kodeks rodzinny i opiekuńczy). Linię i stopień powinowactwa określa się według linii i stopnia pokrewieństwa. (art. 618. 2 Kodeks rodzinny i opiekuńczy) Powinowactwo zachodzi jedynie między małżonkiem a krewnymi drugiego małżonka (np. wobec siostry żony), nie zachodzi natomiast między małżonkiem a powinowatymi drugiego małżonka (np. wobec szwagra żony). teść i teściowa to powinowaci pierwszego stopnia w linii prostej 10. Wykaz chorób zakaźnych w przypadku, których stwierdzenie zgonu wymaga szczególnego postępowania ze zwłokami osób zmarłych na te choroby określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2001 r. (Dz. U. Nr 152, poz. 1742) - do chorób tych zaliczona została: cholera, dur wysypkowy i inne riketsjozy, dżuma, gorączka powrotna, nagminne porażenia dziecięce, nosacizna, trąd, wąglik, wścieklizna, żółta gorączka i inne wirusowe gorączki krwotoczne. 11. Ekshumacja osób zmarłych na choroby zakaźne, nie może być przeprowadzona przed upływem 2 lat od dnia zgonu (art. 15 ust. 3 ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych). 12. Karta zgonu. Art. 11 ustawy o cmentarzach i chowaniu zmarłych: 1) Zgon i jego przyczyna powinny być ustalone przez lekarza, leczącego chorego w ostatniej chorobie. 2) W razie niemożności dopełnienia przepisu ust. 1, stwierdzenie zgonu i jego przyczyny powinno nastąpić w drodze oględzin, dokonywanych przez lekarza lub w razie jego braku przez inną osobę, powołaną do tej czynności przez właściwego starostę, przy czym koszty tych oględzin i wystawionego świadectwa nie mogą obciążać rodziny zmarłego. 3) Osoby wymienione w ust. 1 i 2 stwierdzają zgon i jego przyczyny w wydawanych w tym celu kartach zgonu. Karty zgonu są wydawane w dwóch egzemplarzach. 13. Dokumentem tożsamości jest to dokument urzędowy stwierdzający tożsamość osoby: 1) dowód osobisty art. 4 ustawy z dnia 6 sierpnia 2010 r. o dowodach osobistych (tekst jednolity: Dz. U. z 2017 poz. 1464 ze zm.), 2) paszport art. 4 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o dokumentach paszportowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2018 r. poz. 1919), 3) książeczka wojskowa 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 24 sierpnia 2004 r. w sprawie wojskowego dokumentu osobistego (Dz. U. Nr 212, poz. 2154 z późn. zm.) 4) karta pobytu dla cudzoziemca art. 241 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (tekst jednolity: Dz. U. z 2017 r. poz. 2206 ze zm.) 5) dokument pobytu dla cudzoziemców art. 246 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r. poz. 990 ze zm.) 14. Jeżeli z jednego miejsca pochówku mają być ekshumowane zwłoki/szczątki więcej niż jednej osoby zmarłej dane tych osób należy podać wypełniając Załącznik E2, jednocześnie dla każdej z tych osób należy wypełnić odpowiednio Załącznik E1. 15. W przypadku większej liczby osób uprawnionych do pochówku dane osób należy podać wypełniając Załącznik E1. Strona 6 z 8
Załącznik E1 cd. osób uprawnionych do pochowania zwłok B.1. Dane osoby zmarłej. 26. Imię (imiona) 27. Nazwisko 28. Nazwisko rodowe 29. Data i miejsce urodzenia 30. Ostatnie miejsce zamieszkania 31. Data i miejsce zgonu 32. Przyczyną zgonu nie była choroba zakaźna: Tak Nie D. Dane osób najbliższej rodziny osoby zmarłej, poza Wnioskodawcą, uprawnionych do pochowania zwłok, o których mowa w art. 10 ust. 1 pkt 1-5 ustawy z dnia 31 stycznia 1959 roku o cmentarzach i chowaniu zmarłych tj.: pozostały małżonek, krewni zstępni, krewni wstępni, krewni boczni do 4 stopnia pokrewieństwa, powinowaci w linii prostej do 1 stopnia. 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Stopień pokrewieństwa 4. Adres zamieszkania 5. Imię (imiona) 6. Nazwisko 7. Stopień pokrewieństwa 8. Adres zamieszkania 9. Imię (imiona) 10. Nazwisko 11. Stopień pokrewieństwa 12. Adres zamieszkania 13. Imię (imiona) 14. Nazwisko 15. Stopień pokrewieństwa 16. Adres zamieszkania 17. Imię (imiona) 18. Nazwisko 19. Stopień pokrewieństwa 20. Adres zamieszkania 21. Imię (imiona) 22. Nazwisko 23. Stopień pokrewieństwa 24. Adres zamieszkania Strona 7 z 8
Załącznik E2 cd. dane osób zmarłych I A.4.1. Stopień pokrewieństwa Wnioskodawcy w stosunku do osoby zmarłej: 1. Pozostały małżonek 2. Krewny zstępny 2.1. Syn / córka 2.2. Wnuk / wnuczka 2.3. Prawnuk / prawnuczka 3. Krewny wstępny 3.1. Ojciec / matka 3.2. Dziadek / babcia 3.3. Pradziadek / prababcia 4. Krewny boczny do 4 stopnia pokrewieństwa: 4.1. Brat / siostra 4.2. Siostrzeniec / siostrzenica 5. Powinowaty w linii prostej do 1 stopnia: 3. Bratanek / bratanica 4. Brat ojca / brat matki 5.1. Teść / teściowa 5.2. Zięć / synowa 5. Siostra ojca lub matki 6. Brat cioteczny / siostra cioteczna (kuzyn / kuzynka) 6. Inna osoba B.1.1. Dane osoby zmarłej. 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe 4. Data i miejsce urodzenia 5. Ostatnie miejsce zamieszkania 6. Data i miejsce zgonu 7. Przyczyną zgonu nie była choroba zakaźna: Tak Nie I A.4.1. Stopień pokrewieństwa Wnioskodawcy w stosunku do osoby zmarłej: 1. Pozostały małżonek 2. Krewny zstępny 2.1. Syn / córka 2.2. Wnuk / wnuczka 2.3. Prawnuk / prawnuczka 3. Krewny wstępny 3.1. Ojciec / matka 3.2. Dziadek / babcia 3.3. Pradziadek / prababcia 4. Krewny boczny do 4 stopnia pokrewieństwa: 4.1. Brat / siostra 4.2. Siostrzeniec / siostrzenica 5. Powinowaty w linii prostej do 1 stopnia: 3. Bratanek / bratanica 4. Brat ojca / brat matki 5.1. Teść / teściowa 5.2. Zięć / synowa 5. Siostra ojca lub matki 6. Brat cioteczny / siostra cioteczna (kuzyn / kuzynka) 6. Inna osoba B.1.1. Dane osoby zmarłej. 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe 4. Data i miejsce urodzenia 5. Ostatnie miejsce zamieszkania 6. Data i miejsce zgonu 7. Przyczyną zgonu nie była choroba zakaźna: Tak Nie Strona 8 z 8