WOJEWÓDZTWO PODKARPACKIE

WOJEWÓDZTWO PODKARPACKIE UNIA EUROPEJSKA EUROPEJSKI FUNDUSZ ROZWOJU REGIONALNEGO Załącznik nr 7 do Regulaminu konkursu LISTA SPRAWDZAJĄCA DOTYCZĄCA OCENY FORMALNEJ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE REALIZACJI PROJEKTU ZE ŚRODKÓW EFRR W TRYBIE STANDARDOWYM W RAMACH OSI PRIORYTETOWEJ I REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO NA LATA 2007-2013, GDZIE ZAŁĄCZNIKIEM JEST BIZNESPLAN Oś Priortetowa: Działanie: Nr wniosku: Ttuł: Wnioskodawca: Data wpłwu wniosku: (zgodnie z p. A.4) (wg rejestru wniosków DWP) (zgodnie z p. A.2) (zgodnie z p. A.3) (dd.mm.rrrr) Oświadczenie W związku z werfikacją wniosku o dofinansowanie dotczącego ww. projektu oświadczam, że: nie brałem/am udziału w przgotowaniu wniosku o dofinansowanie, załączników do wniosku, ani innch dokumentów w trakcie realizacji projektu po stronie wnioskodawc; nie pozostaję w związku małżeńskim, faktcznm pożciu albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej bądź w linii bocznej do drugiego stopnia, nie jestem związan/a z ttułu przsposobienia, opieki lub kurateli z osobą wstępującą po stronie wnioskodawc, jako członek władz zarządzajch, jego zastępcą prawnm lub członkami organów zarządzajch, nadzorczch lub rewizjnch osób prawnch objętch wnioskiem o dofinansowanie; przed upłwem 3 lat do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie nie pozostawałem/am w stosunku prac lub stosunku o podobnm charakterze z wnioskodawcą oraz w okresie ostatnich 3 lat nie błem/am członkiem władz osób prawnch wstępujch po stronie wnioskodawc*; nie pozostaję z osobą wstępującą po stronie wnioskodawc w takim stosunku prawnm* lub faktcznm, że może to budzić uzasadnione wątpliwości, co do mojej bezstronności. *nie dotcz projektów własnch samorządu województwa realizowanch w ramach RPO RP.... (Podpis pracownika spraącego i data).... (Podpis pracownika werfego i data) Strona 1 z 14

I. KRYTERIA DOPUSZCZAJĄCE Lp. Krterium Ptanie I. 1. I. 2. I. 3. I. 4. Kwalifikowalność Wnioskodawc Kwalifikowalność zakresu rzeczowego projektu Kwalifikowalność zakresu finansowego projektu Termin, miejsce i trb dostarczenia wniosku Cz Wnioskodawca określon w polu A3 wniosku o dofinansowanie projektu jest uprawnion do ubiegania się o wsparcie w ramach działania określonego w polu A4 wniosku zgodnie z URPO WP 1? Cz Wnioskodawca jest uprawnion do otrzmania dofinansowania zgodnie z art. 207 ustaw z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznch? Cz zakres rzeczow projektu jest zgodn z celem odpowiedniej osi priortetowej i działania RPO WP? Cz zakres rzeczow projektu jest zgodn z uzasadnieniem działania/osi priortetowej przedstawionm w punkcie nr 12 szczegółowego opisu danego działania URPO WP? Cz zakres rzeczow projektu jest zgodn z przkładowmi rodzajami projektów wmienionmi w punkcie nr 14 szczegółowego opisu danego działania w URPO WP? Cz zakres rzeczow projektu jest zgodn z szczegółowmi zasadami określonmi w ogłoszeniu o naborze wniosków oraz w regulaminie konkursu dla danego naboru wniosków? Cz zakres rzeczow projektu jest zgodn z dodatkowmi wtcznmi i wjaśnieniami Insttucji Zarządzającej RPO WP? (jeśli stwierdzono brak zgodności podać z jakimi?).. Cz zakres rzeczow projektu jest zgodn z Linią demarkacjną pomiędz Programami Operacjnmi Politki Spójności, Wspólnej Politki Rolnej i Wspólnej Politki Rbackiej opracowaną przez MRR? Cz maksmaln udział środków UE (%) w wdatkach kwalifikowanch na poziomie projektu jest zgodn z zapisami URPO WP dla danego działania i regulaminem danego konkursu? Cz minimaln wkład własn Wnioskodawc (%) jest zgodn z zapisami URPO WP dla danego działania i regulaminem danego konkursu? Cz minimalna / maksmalna wartość kosztów kwalifikowanch projektu jest zgodna z zapisami URPO WP dla danego działania i regulaminem danego konkursu? Cz minimalna / maksmalna kwota wsparcia z EFRR jest zgodna z zapisami URPO WP dla danego działania i regulaminem danego konkursu? Cz zakres finansow projektu jest zgodn z Linią demarkacjną pomiędz Programami Operacjnmi Politki Spójności, Wspólnej Politki Rolnej i Wspólnej Politki Rbackiej opracowaną przez MRR? Cz wniosek został złożon w terminie, miejscu, trbie oraz z wkorzstaniem aplikacji elektronicznej określonej w Regulaminie konkursu? wd zaj / N/D Werfiku j / N/D wd zaj / N/D Werfikują c / N/D UWA GI 1 tj. Szczegółow Opis Priortetów Regionalnego Programu Operacjnego Województwa Podkarpackiego na lata 2007-2013 Strona 2 z 14

POMOC PUBLICZNA Ptania w niniejszm punkcie dotczą mertorcznej treści wniosku o dofinansowanie oraz przedmiotu i tpu projektu. Nie dotczą one włącznie poprawności formalno-prawnej. Odpowiedź nie nie zawsze wmaga popraw. W stuacjach szczególnch opisane zagadnienia mogą wmagać wjaśnień ze stron Wnioskodawc. II. 1. II. 2. II. 3. II. 4. II. 5. II. 6. II. 7. II. 8. II. II. 9. II. 10. p. Ptanie Cz przewidziano transfer zasobów wtworzonch w wniku realizacji projektu w oparciu o otwart przetarg? (Przetargiem otwartm zgodnie z Poradnikiem dla administracji publicznej Pomoc publiczna w programach operacjnch 2007-2013 nie jest zamówienie udzielane w trbie: negocjacji bez ogłoszenia, zamówienia z wolnej ręki oraz zaptania o cenę. Warunki rnkowe są zachowane jeśli: zastosowan trb zamówienia publicznego zapewnia ubieganie się o jego otrzmanie na równch i niedskrminujch warunkach każdemu zainteresowanemu podmiotowi oraz jednm krterium wboru wkonawc lub dostawc jest cena) Cz realizacja projektu skutkuje przsporzeniem na rzecz określonego podmiotu na warunkach korzstniejszch niż rnkowe? Cz transfer jest selektwn uprzwilejowanie dotcz określonego podmiotu lub wtwarzanie określonch dóbr? Cz w oparciu o zasob wtworzone w wniku realizacji projektu świadczone są włącznie usługi nieodpłatne? Cz w oparciu o zasob wtworzone w wniku realizacji projektu wkonwana jest działalność w warunkach monopolu naturalnego lub monopolu ustanowionego prawem? Cz w efekcie transferu wstępuje lub może wstąpić zakłócenie konkurencji? Cz transfer ten wpłwa na wmianę gospodarczą międz krajami członkowskimi? Cz projekt przewiduje transfer zasobów stanowi udzielenie pomoc publicznej? Jeżeli odpowiedź na ptanie nr 8 jest twierdząca, to cz: Istnieje podstawa prawna do udzielenia pomoc publicznej, którą jest Rozporządzenie Ministra Rozwoju Regionalnego w sprawie: 1) udzielania pomoc de minimis w ramach regionalnch programów operacjnch, 2) udzielenia pomoc na projekt badawczo-rozwojowe w ramach regionalnch programów operacjnch Pomoc de minimis - cz projekt spełnia wszstkie warunki określone w rozporządzeniu Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 8 grudnia 2010 r. w tm: - cz projekt nie jest realizowan w sektorze włączonm ze wsparcia? - cz wartość pomoc brutto łącznie z wartością innej pomoc de minimis otrzmanej przez beneficjenta w okresie bieżącego roku kalendarzowego i dwóch poprzednich lat kalendarzowch nie przekroczła 200 ts. EUR? wd zaj Werfiku j wdz aj Werfiku j wd zaj ND Werfiku j ND wdz aj ND Werfiku j ND N / D Uwagi Uwagi Strona 3 z 14

II. 11. - cz wartość pomoc brutto łącznie z wartością innej pomoc de minimis otrzmanej przez beneficjenta prowadzącego działalność w sektorze transportu w okresie bieżącego roku kalendarzowego i dwóch poprzednich lat kalendarzowch nie przekroczła 100 ts. EUR? Pomoc na projekt badawczo-rozwojowe w ramach regionalnch programów operacjnch cz projekt spełnia wszstkie warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia 17 czerwca 2010 r. w tm: - cz projekt badawczo rozwojow lub jego część należ w pełni do co najmniej jednej z następujch kategorii badań: badania podstawowe, badania przemsłowe, ekspermentalne prace rozwojowe? - cz wdatki kwalifikowane projektu są spójne z wkazem ujętm w w/w Rozporządzeniu? Wnioskodawca jest: - mikro II. 12. 6 - małm, - średnim, - dużm przedsiębiorcą? Cz Wnioskodawca: - znajduje się w trudnej stuacji ekonomicznej w rozumieniu p. 9-11 Komunikatu Komisji w sprawie wtcznch wspólnotowch dotczch pomoc państwa w celu ratowania i restrukturzacji zagrożonch przedsiębiorstw II. 13. 7 (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2); - ciąż na nim obowiązek zwrotu pomoc wnikaj z deczji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem oraz ze wspólnm rnkiem, w rozumieniu art. 87 TWE. II. 14. 8 Cz projekt będzie realizowan na terenie województwa podkarpackiego? Cz łączna wartość pomoc (wnioskowana dotacja + Budżet Państwa +każda inna pomoc publiczna niezależnie od jej II. 15. 9 form i źródła), jest zgodna z maksmalnm limitem intenswności pomoc określonej dla danego przeznaczenia pomoc w obowiązujch przepisach? Cz projekt spełnia krteria określone w aktach prawnch (dotcz rozporządzeń, w przpadku którch w ptaniu nr 9 16. 1udzielono odpowiedzi TAK ) odnoszące się do: II. 0 - celu i przedmiotu realizacji projektu, - wdatków kwalifikowanch? Cz zachowane są zasad dotczące kumulacji pomoc? (Na ptanie należ udzielić odpowiedzi jednie w przpadku gd w ptaniu nr 9 udzielono odpowiedzi TAK w odniesieniu do więcej niż jednego rozporządzenia, patrz: II. 17. Poradnik dla administracji publicznej Pomoc publiczna w programach operacjnch 2007-2013, punkt 2.2 Kumulacja pomoc, str. 32-34.) II. KRYTERIA ADMINISTRACYJNE Strona 4 z 14

. Kompletność i prawidłowość sporządzenia formularza wniosku Część A. Dane podstawowe Lp. p. Ptanie 1. - Cz wniosek złożono w orginale i jednej kopii (lub 2 jednakowch orginałach)? Cz orginał wniosku jest podpisan i parafowan przez osob upoważnione zgodnie z Regulaminem 2. - konkursu/naboru/szczegółowm opisem priortetów? Cz kopia wniosku jest potwierdzona za zgodność z orginałem zgodnie z Regulaminem konkursu 3. - /naboru/instrukcją wpełniania wniosków - drugi egzemplarz wniosku jest podpisan i parafowan przez osob upoważnione zgodnie z Regulaminem konkursu/naboru/instrukcją wpełniania wniosków? 4. - Cz wniosek jest złożon w wersji elektronicznej (na płcie CD/DVD)? 5. - Cz wersja elektroniczna oraz papierowa wniosku są tożsame? 6. A.2. Cz ttuł wniosku jest zgodn z zapisami Instrukcji w tm zakresie? 7. A.3. Cz podano pełną nazwę Wnioskodawc, zgodną z dokumentami statutowmi/rejestrowmi właściwmi dla danego podmiotu? Cz kod i nazwę osi priortetowej RPO WP wbrano zgodnie z przedmiotem projektu i zapisami 8. Instrukcji w tm zakresie? Cz nr i nazwę działania RPO WP wbrano zgodnie z przedmiotem projektu i zapisami Instrukcji w tm 9. zakresie? 10. A.4. Cz nr i nazwę kategorii interwencji fundusz strukturalnch wbrano zgodnie z przedmiotem projektu i zapisami URPO WP oraz Instrukcji w tm zakresie? 11. Cz nr i nazwę kodu klasfikacji działalności gospodarczej wbrano zgodnie z przedmiotem projektu i zapisami URPO WP oraz Instrukcji w tm zakresie? 12. Cz rodzaj projektu wbrano zgodnie z przedmiotem projektu i zapisami Instrukcji w tm zakresie? Werf Werf Strona 5 z 14 13. A.5. Cz pole Duż projekt odznaczono zgodnie z zapisami Instrukcji w tm zakresie? N/D N/D N/D N/D N/D N/D 14. Cz wbrano (lub podano) właściw tp beneficjenta zgodnie z zapisami Instrukcji w tm zakresie? Cz wbrano (lub podano) właściwą formę prawną Wnioskodawc zgodnie z zapisami Instrukcji w tm A.6. 15. zakresie? (w zależności od form prawnej Wnioskodawc cz zgodnie z zapisami Instrukcji określono dokument rejestrow?) 16. A.6.1 17. A.6.2 18. A.6.3 Cz zamieszczono dane adresowe Wnioskodawc zgodnie z zapisami Instrukcji w tm zakresie? Cz zamieszczono dane osob/osób upoważnionch do reprezentacji Wnioskodawc, zgodnie z zapisami Instrukcji w tm zakresie? Cz zamieszczono dane osob do bieżch kontaktów w sprawach związanch z wnioskiem, zgodnie z zapisami Instrukcji w tm zakresie? Werf

Lp. p. Ptanie 19. Cz dane w zakresie nazw, form prawnej, a także rodzaju i sgnatur dokumentu rejestrowego podano zgodnie z zapisami Instrukcji? 20. Cz zamieszczono dane adresowe partnera zgodnie z zapisami Instrukcji w tm zakresie? 21. A.7. Cz zamieszczono dane osob/osób upoważnionch do reprezentacji partnera, zgodnie z zapisami Instrukcji w tm zakresie? 22. Cz przedstawiono informację o zakresie obowiązków i uprawnień wnikajch z udziału partnerów w projekcie, w tm odnośnie udziału finansowego i kwot współfinansowania, zgodnie z zapisami Instrukcji? 23. Cz podano wmagane informacje na temat wszstkich partnerów biorch udział w projekcie? 24. A.8. Cz miejsce realizacji zakresu rzeczowego projektu określono zgodnie z zapisami Instrukcji w tm zakresie? 25. A.9. Cz tp obszaru, na którm realizowan będzie projekt określono zgodnie z zapisami Instrukcji w tm zakresie? Werf Werf Werf Część B. Opis projektu 1. B.1. Cz informacje są spójne z przedmiotem projektu opisanm w punkcie B.3 i zgodne z Instrukcją wpełniania wniosku? 2. Cz określono cele projektu? 3. B.2. Cz przedstawiono uzasadnienie zgodności celów projektu z celami danej osi priortetowej/działania RPO WP? 4. Cz przedstawiono informację na temat zgodności projektu z celami innch regionalnch i lokalnch planów oraz strategii? 5. Cz zamieszczono opis zakresu rzeczowego projektu odpowiadaj wmogom Instrukcji? B.3. 6. Cz opis zawiera konkretne dane oraz w sposób jednoznaczn identfikuje przedmiot projektu? Cz zamieszczono opis zakresu zadań wnikajch z zastosowania instrumentu elastczności 7. N/D N/D N/D N/D N/D N/D odpowiadaj wmogom Instrukcji? B.4. Cz przewidziane we wniosku działania związane z zastosowaniem instrumentu elastczności są 8. N/D N/D N/D N/D N/D N/D dopuszczone dla danego działania/schematu zgodnie z URPO WP? 9. B.5.1 Cz przedstawiono informacje na temat posiadanch pozwoleń na budowę/zgłoszeń robót budowlanch zgodnie z wmogami Instrukcji? N/D N/D N/D N/D N/D N/D 10. Cz dodatkowe wjaśnienia są spójne i związane z przedmiotem punktu B.5.1.? N/D N/D N/D N/D N/D N/D Cz przedstawiono informacje na temat planowanch pozwoleń na budowę/zgłoszeń robót budowlanch 11. B.5.2 zgodnie z wmogami Instrukcji? N/D N/D N/D N/D N/D N/D 12. Cz dodatkowe wjaśnienia są spójne i związane z przedmiotem punktu B.5.2.? N/D N/D N/D N/D N/D N/D Strona 6 z 14

Lp. p. Ptanie Cz przedstawiono informacje na temat procedur zamówień publicznch związanch z realizacją 13. B.6. projektu zgodnie z wmogami Instrukcji? 14. Cz dodatkowe wjaśnienia są spójne i związane z przedmiotem punktu B.6.? 15. B.7. Cz podana informacja o insttucjonalnch, technicznch i finansowch warunkach eksploatacji projektu jest zgodna z wmogami Instrukcji? Cz zamieszczon opis bezpośrednich rezultatów projektu oraz informacja o przewidwanch 16. B.8. oddziałwaniach społeczno-gospodarczch inwestcji jest zgodn z wmogami Instrukcji? 17. Cz określono wpłw realizacji projektu na cele politki ochron środowiska UE? 18. Cz uzasadnienie jest spójne z zakresem projektu? B.9.1 Cz podano informację na temat realizacji projektu na obszarze utworzonego lub projektowanego 19. obszaru Natura 2000, zgodnie z wmogami Instrukcji? 20. Cz określono wpłw realizacji projektu na cele politki równch szans UE? B.9.2 21. Cz uzasadnienie jest spójne z zakresem projektu? 22. Cz określono wpłw realizacji projektu na cele politki społeczeństwa informacjnego UE? B.9.3 23. Cz uzasadnienie jest spójne z zakresem projektu? 24. B.10. Cz zamieszczon opis sposobów promocji projektu odpowiada wmogom Instrukcji? Werf Werf Werf Część C. Harmonogram i wskaźniki 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. C.1. C.2. Cz podano datę rozpoczęcia (ogłoszenia) postępowań o udzielenie zamówienia publicznego? Cz przewidzian termin podpisania umow z wkonawcą jest podan z zachowaniem terminów wmaganch obowiązujm prawem zamówień publicznch? Cz etap realizacji prac inwestcjnch są podane po terminie rozpoczęcia realizacji projektu oraz umożliwiają określenie zakresu robót? Cz podano termin rzeczowego zakończenia realizacji projektu i przekazania ostatniego wniosku o płatność oraz cz są one określone zgodnie z wmogami Instrukcji? Cz wbrano wszstkie (właściwe dla przedmiotu projektu) wskaźniki produktu (w tm wskaźniki kluczowe) zgodnie z wmogami Instrukcji? Cz poprawnie podano wartość każdego wskaźnika, zgodnie z zakresem projektu, dokumentacją techniczną, jednostką miar itd.? Cz rok osiągnięcia docelowej wartości każdego wskaźnika jest spójn z harmonogramem realizacji projektu (p. C.1)? Cz informacja na temat źródła pozskania informacji o osiągniętej wartości każdego wskaźnika jest zgodna z wmogami Instrukcji w tm zakresie? Strona 7 z 14

Lp. p. Ptanie 9. 10. 11. 12. 13. 14. C.3. Cz pole opisu metodologii pomiaru wskaźników produktu wpełniono zgodnie z wmogami Instrukcji w tm zakresie? Cz wbrano wszstkie (właściwe dla rodzaju projektu) wskaźniki rezultatu (w tm wskaźniki kluczowe) zgodnie z wmogami Instrukcji? Cz poprawnie podano wartość każdego wskaźnika, zgodnie z zakresem projektu, dokumentacją techniczną, jednostką miar itd.? Cz rok osiągnięcia docelowej wartości każdego wskaźnika jest spójn z harmonogramem realizacji (p. C.1)? Cz informacja na temat źródła pozskania informacji o osiągniętej wartości każdego wskaźnika jest zgodna z wmogami Instrukcji w tm zakresie? Cz pole opisu metodologii pomiaru wskaźników rezultatu wpełniono zgodnie z wmogami Instrukcji w tm zakresie? Werf Werf Werf Część D. Część finansowa 1. D.1. Cz oświadczenie w sprawie kwalifikowalności podatku VAT wpełniono zgodnie z wmogami Instrukcji? 2. D.2. Cz wpełnione są pola uzskania przez Wnioskodawcę pomoc publicznej? 3. Cz w przpadku ujęcia VAT w wdatkach kwalifikowanch Wnioskodawca nie jest podatnikiem podatku VAT lub nie będzie prowadził sprzedaż opodatkowanej VAT w zakresie towarów i usług wchodzch w zakres rzeczow projektu? 4. Cz przedstawione kategorie wdatków dają podstawę do ocen ich kwalifikowalności? 5. Jeżeli we wniosku o dofinansowanie ujęto w kosztach kwalifikowanch wdatki już poniesione, to cz został one poniesione nie wcześniej niż 01.01.2007r.? W przpadku ujęcia w kosztach kwalifikowanch środka trwałego, któr nie będzie na stałe zainstalowan w projekcie, cz koszt kwalifikowane określono tlko do wsokości odpowiadającej 6. odpisom amortzacjnm w okresie, w którm środek trwał będzie wkorzstwan do realizacji D.3. projektu? W przpadku ujęcia w kosztach kwalifikowanch kosztów ogólnch, cz koszt te został wodrębnione 7. jako odpowiednia proporcja kosztów związanch bezpośrednio z realizacją projektu, zgodnie z należcie uzasadnioną, rzetelną i bezstronną metodologią? Cz do kosztów kwalifikowanch nie zaliczono: prowizji pobranch w ramach operacji wmian walut oraz ujemnch różnic kursowch; odsetek od zadłużenia i kosztów kredtu; kar i grzwien, a także 8. wdatków poniesionch w związku z procesami sądowmi oraz z realizacją ewentualnch postanowień wdanch przez sąd; wdatku poniesionego na wpełnienie formularza wniosku o dofinansowanie projektu? Strona 8 z 14

Lp. p. Ptanie Cz wmienione kategorie we wniosku stanowią wdatki kwalifikowane zgodnie z Krajowmi wtcznmi odnośnie kwalifikowania wdatków w ramach fundusz strukturalnch i Funduszu Spójności, 9. Podręcznikiem kwalifikowania wdatków w ramach RPO WP (w szczególności w ramach danego działania / schematu RPO WP), URPO WP i Regulaminem konkursu? Cz wodrębniono kwot podatku VAT wraz z podaniem stawki? (jeśli VAT jest kosztem 10. niekwalifikowanm zaznaczć N/D) Cz kwot podatku VAT są poprawnie obliczone wobec kwot wdatków netto (z dokładnością do 0,01 11. zł)? (jeśli VAT jest kosztem niekwalifikowanm zaznaczć N/D) 12. Cz harmonogram wdatków jest spójn z harmonogramem realizacji projektu (p. C.1)? Cz wodrębniono kwot niekwalifikowanego podatku VAT od kategorii kosztów kwalifikowanch wraz 13. z podaniem stawki? 14. Cz wodrębniono kwot niekwalifikowanch wdatków (w wartościach netto)? D.4. Cz wodrębniono kwot niekwalifikowanego podatku VAT (wraz z podaniem stawki) od kategorii 15. kosztów niekwalifikowanch? Cz kwot podatku VAT są poprawnie obliczone wobec kwot wdatków netto (z dokładnością do 0,01 zł) 16.? Cz udział środków EFRR, krajowch publicznch oraz prwatnch zakwalifikowano do odpowiednich 17. kategorii, zgodnie z zapisami Instrukcji w tm zakresie? Cz % udział EFRR nie jest większ niż wnikaj z wliczenia dochodów generowanch przez projekt? 18. (N/D projektów pomoc publicznej oraz projektów niepodlegajch regulacji art. 55 Rozp. nr 1083/2006) 19. D.7. Cz suma źródeł finansowania jest zgodna z sumą kosztów kwalifikowanch? 20. Cz wkład ze środków własnch lub pożczek zaplanowano w wsokości nie mniejszej niż 5% kosztów całkowitch projektu? (dotcz włącznie jednostek samorządu tertorialnego i podmiotów podległch) 21. Cz poziom dofinansowania z EFRR jest równ w każdm roku realizacji projektu? 22. Cz podano źródła finansowania wdatków niekwalifikowanch, zgodnie z wmogami Instrukcji? D.8. 23. Cz suma źródeł finansowania jest zgodna z sumą kosztów niekwalifikowanch? 24. D.9. Cz ewentualnie podane dodatkowe informacje dotczą kwestii finansowch projektu? (jeśli niewpełnione zaznaczć N/D). 25. Cz wpełniono wszstkie tabele zgodnie z danmi finansowmi Wnioskodawc? Werf Werf Werf Część E. Załączniki 1. E. Cz wszstkie wmagane dokument został załączone do wniosku o dofinansowanie projektu? (zgodnie z wmogami Instrukcji, regulaminu danego konkursu/ naboru i ogłoszenia o naborze) 2. E. Cz wszstkie załączone dokument został odpowiednio zaznaczone na liście załączników? Strona 9 z 14

Lp. p. Ptanie Werf Werf Werf Część F. Oświadczenie Wnioskodawc 1. Cz pole zostało wpełnione zgodnie z wmogami Instrukcji? 2. Cz zamieszczono datę sporządzenia wniosku, zgodnie z wmogami Instrukcji? F.1. Cz zamieszczono podpis (i odciski pieczęci, w przpadku podpisów niecztelnch) upoważnionch 3. osób? III.2. Krterium kompletność załączników: III.2 L.p. Ptanie 1. Cz wszstkie zaznaczone na liście (p. E.1) załączniki został dołączone do wniosku? 2. Cz każd załącznik do wniosku jest podpisan i opieczętowan zgodnie z informacją zawartą w Regulaminie konkursu/naboru przez osobę upoważnioną do podpiswania umow o dofinansowanie realizacji projektu? 3. Cz każd załącznik, będ kopią orginalnego dokumentu jest potwierdzon za zgodność i podpisan przez osobę upoważnioną do podpiswania umow o dofinansowanie realizacji projektu? Werf wd zaj / N/D Werfi kuj / N/D w dzając Werfi kuj III.3. Cz orginał oraz kopia wniosku zawierają wszstkie wmagane dla danego rodzaju projektu i Wnioskodawc załączniki, w tm: L.p. Ptanie Werf Werf Werfikuj Strona 10 z 14

III.3. 1. Cz załączono biznesplan w wmaganm formacie? III.3. 2. Cz biznesplan jest spójn z zapisami we wniosku w zakresie miejsca realizacji i zakresu rzeczowego projektu? III.3. 3. Cz biznes plan zawiera analizę finansową? III.3. 4. Cz załączono Formularz OOŚ, którego wzór określono w Wtcznch MRR? III.3. 5. Cz załączon Formularz OOŚ jest wpełnion zgodnie z Wtcznmi MRR i spójn z treścią projektu? III.3. 6. Cz został załączon raport o oddziałwaniu na środowisko? III.3. 7. Cz zostało załączone aktualne zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów NATURA 2000/ Oświadczenie dotczące wpłwu projektu na obszar objęte siecią NATURA 2000? III.3. 8. Cz została załączona Deczja o środowiskowch uwarunkowaniach realizacji inwestcji lub oświadczenie wnioskodawc o braku konieczności sporządzania deczji o środowiskowch uwarunkowaniach wraz z uzasadnieniem i powołaniem na podstawę prawną? III.3 9. Cz załączono dokument rejestrow Wnioskodawc / Partnera (jeżeli dotcz)? 10. Cz załączon dokument nie jest starsz niż 3 miesiące od dat złożenia wniosku? III.3. 11. Cz załączono deczję o nadaniu NIP w przpadku gd Wnioskodawcą / Partnerem jest spółka cwilna? III.3. 12. Cz załączono kopie sprawozdań finansowch za ostatnie dwa lata zgodnie z ustawą o rachunkowości,? III.3. 13. Cz załączono kopie deklaracji PIT/CIT za ostatnie dwa lata obrotowe? III.3. 14. III.3. 15. III.3. 16. Cz załączono dokument potwierdzające otrzmanie pomoc publicznej w odniesieniu do tch samch wdatków kwalifikowanch, na które wnioskodawca ubiega się o wsparcie i/lub zaświadczenia o pomoc de minimis lub oświadczenie o braku uzskania takiej pomoc? Cz załączono Formularz informacji przedstawianch prz ubieganiu się o pomoc de minimis - Rozporządzenie Rad Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (Dz.U. z 2010 r. Nr 53, poz. 311) i cz został prawidłowo wpełnion? Cz załączono Formularz informacji przedstawianch prz ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rbołówstwie - Rozporządzenie Rad Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (Dz.U. z 2010 r. Nr 53, poz. 312 ze zm.) i cz został prawidłowo wpełnion? Cz załączono oświadczenie o braku współfinansowania (finansowania) projektu z innch wspólnotowch III.3. 17. oraz krajowch środków publicznch i cz zostało prawidłowo wpełnione? Cz załączono oświadczenie o posiadaniu / nieposiadaniu statusu podatnika VAT oraz wkorzstaniu / III.3. 18. niewkorzstaniu nabwanch towarów i usług związanch z realizacją projektu do cznności opodatkowanch podatkiem VAT zgodne z obowiązujm wzorem i cz zostało prawidłowo wpełnione? III.3. 19. Cz załączono oświadczenie o niepodleganiu wkluczeniom i cz zostało prawidłowo wpełnione? III.3. 20. III.3. 21. III.3. 22. Cz załączono oświadczenie wnioskodawc oraz dokument poświadczające zabezpieczenie środków finansowch na realizację inwestcji i cz został prawidłowo wpełnione? Cz załączono oświadczenie o niekaralności zgodne z obowiązujm wzorem i cz zostało prawidłowo wpełnione? Cz załączono oświadczenie o spełnieniu krteriów podmiotowch przez mikro, małego lub średniego przedsiębiorcę zgodne z obowiązujm wzorem i cz zostało prawidłowo wpełnione? III.3. 23. Cz załączono kopię promes leasingowej? Strona 11 z 14

L.p. Ptanie Cz załączono dokument (umowa partnerska), podpisan przez wszstkich partnerów, określaj role III.3. 24. podmiotów w projekcie? III.3. 25. Cz załączona umowa zawiera określenie lidera? 26. Cz załączona umowa zawiera wzajemne zobowiązania stron? 27. Cz załączona umowa zawiera odpowiedzialność wobec dsponenta środków unijnch? 28. Cz załączona umowa zawiera sposób odbioru poszczególnch elementów robót? III.3. 29. Cz załączona umowa zawiera sposób zapłat za wstawiane faktur? 30. Cz załączona umowa zawiera kwotę i okres zaangażowania środków własnch stron? 31. Cz załączona umowa zawiera sposób zapłat bądź zwrotu podatku VAT? Cz załączono upoważnienie/pełnomocnictwo do podpisania oraz parafowania za zgodność wniosku wraz z III.3. 32. załącznikami zgodne z obowiązujm wzorem? Cz załączono oświadczenie Wnioskodawc dotczące kategorii prac badawczch i cz zostało prawidłowo III.3. 33. wpełnione? Cz załączono oświadczenie Wnioskodawc lub insttucji odpowiadającej za funkcjonowanie projektu po zakończeniu o zachowaniu celów projektu zgodnch z wnioskiem aplikacjnm w ciągu 5 lub 3 lat od dat III.3. 34. finansowego zakończenia realizacji projektu zgodne z obowiązujm wzorem i cz zostało prawidłowo wpełnione? Cz załączono inne niezbędne dokument wmagane prawem, kategorią projektu, lub wskazane w Instrukcji III.3. 35. do załączników albo w Regulaminie konkursu/naboru? III.3. 36. Cz załączone dokument są spójne z zakresem projektu i spełniają obowiązujące wtczne? Werf Werf Werfikuj Dodatkowe uwagi: WYNIK WERYFIKACJI KOMPLETNOŚCI WNIOSKU O DOFINANSOWANIE 1. Wniosek niekompletn, skierowan do uzupełnienia (jeśli nie dotcz przejść do pozcji 2 lub 3) TAK Werfikuj TAK Strona 12 z 14

Termin uzupełnienia (należ wpisać dokładną datę podaną w piśmie wzwajm do uzupełnień wpisuje ) (dd.mm.rrrr) Werfikuj TAK NIE SPRAWDZAJĄCY (pierwsza ): WERYFIKUJĄCY (pierwsza ): AKCEPTUJĄCY (pierwsza ): ZATWIERDZAJĄCY (pierwsza ): Wniosek uzupełniono w wmaganm terminie Werfikuj TAK NIE TAK NIE Dokonano uzupełnień w zakresie wskazanm w piśmie wzwajm do uzupełnień WYNIK WERYFIKACJI KOMPLETNOŚCI WNIOSKU O DOFINANSOWANIE 2. Wniosek poprawn formalnie 3. Wniosek odrzucon TAK Werfikuj TAK Strona 13 z 14

SPRAWDZAJĄCY (druga ) : WERYFIKUJĄCY (druga ): AKCEPTUJĄCY (druga ): ZATWIERDZAJĄCY (druga ): Strona 14 z 14