UCHWAŁA NR XII/1/2018 RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia 27 września 2018 r.

Podobne dokumenty
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIÓW ZAMIESZKAŁYCH NA TERENIE GMINY BRZESZCZE W ROKU SZKOLNYM..

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK. WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO. Nazwisko Ulica Nr Domu Nr Lokalu

Uchwała Nr V/43/11 Rady Miejskiej w Gostyniu z dnia 18 marca 2011 roku

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania...

UCHWAŁA NR VIII/15/2005 RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU z dnia 28 lipca 2005 roku

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK Do Komisji Stypendialnej o przyznanie pomocy materialnej w formie stypendium socjalnego w roku akademickim 2018/2019 od miesiąca...

WNIOSEK o przyznanie dodatku mieszkaniowego. 1.Wnioskodawca

C. DANE UCZNIA UPRAWNIONEGO DO STYPENDIUM

KARTA INFORMACYJNA ZANIM WYPEŁNISZ WNIOSEK PRZECZYTAJ

ZASADY PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

... (imię i nazwisko bezrobotnego)... (adres zamieszkania)... ( numer PESEL)

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2018/2019

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania...

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU. z dnia r.

Olsztyn, dnia 16 stycznia 2019 r. Poz. 434 UCHWAŁA NR II/34/2018 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 20 grudnia 2018 r.

OŚWIADCZENIE O ZAISTNIENIU OKOLICZNOŚCI MAJĄCYCH WPŁYW NA USTALENIE PRAWA DO PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ

UCHWAŁA NR XXXIX/368/17 RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia 29 czerwca 2017 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW w roku akademickim 2018/2019

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... kod pocztowy miasto

ZARZĄDZENIE NR 20/2013 Wójta Gminy Stary Targ z dnia 12 sierpnia 2013 roku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA SIEMIANOWIC ŚLĄSKICH O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2016/2017

Wójt Gminy Psary ul.malinowicka 4

WNIOSEK O FINANSOWANIE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2018/ 2019

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Uchwała Nr VI/33/03 RADY GMINY KLESZCZÓW z dnia 31 stycznia 2003r. (tekst jednolity)

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

Nazwisko:... Imiona:... PESEL rodzica/opiekuna :... miejsce ur... Telefon kontaktowy:...

UCHWAŁA NR XI/81/11 RADY MIEJSKIEJ W BEŁCHATOWIE. z dnia 28 lipca 2011 r.

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.

Burmistrz Zaklikowa ul. Zachodnia Zaklików Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Dyrektor Przedszkola/Szkoły Podstawowej w...

Kielce, dnia 21 lutego 2014 r. Poz. 772 UCHWAŁA NR LVII/999/2014 RADY MIASTA KIELCE. z dnia 20 lutego 2014 r.

Referat Edukacji i Informacji

Uchwała Nr XLII/303/09 Rady Miejskiej w Byczynie. z dnia 25 czerwca 2009 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY /

Uchwała Nr XXXIII/382/2004 Rady Miasta Nowego Sącza z dnia 31 sierpnia 2004 roku

Uchwała Nr XVIII/119/2004 Rady Powiatu Krapkowickiego z dnia 23 września 2004 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

UCHWAŁA NR XLV/625/2010 RADY MIEJSKIEJ INOWROCŁAWIA. z dnia 30 czerwca 2010 r. w sprawie zasad udzielania pomocy materialnej dla studentów

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA PUŁAWY. z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR 102 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 30 czerwca 2011 roku

ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. ... (wpisać odpowiednio: rodzic/opiekun prawny, pełnoletni uczeń/słuchacz, dyrektor szkoły)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

UCHWAŁA NR X/86/2015 RADY GMINY KLESZCZÓW. z dnia 16 czerwca 2015 r.

Zarządzenie nr 52/2014 Burmistrza Miasta Lubawa z dnia 18 sierpnia 2014 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku. w roku szkolnym

REGULAMIN PRZYZNAWANIA ORAZ WYPŁACANIA STYPENDIÓW STUDENTOM PRZEZ LIONS CLUB LESZNO 2000.

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Rada Miejska Orzesze uchwala, co następuje:

Formularze wniosków o przyznanie pomocy materialnej można pobierać:

UCHWAŁA NR.. /./2018 RADY MIEJSKIEJ W SEROCKU. z dnia r. zmieniająca uchwałę w sprawie ustanowienia Serockiego bonu żłobkowego

UCHWAŁA NR VII/65/2019 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 27 marca 2019 r.

Wniosek o przyznanie stypendium w Programie Stypendialnym Fundacji Specjał...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

Nazwisko i imię: Numer albumu: Kierunek studiów: Rok studiów: Semestr studiów:. Adres do korespondencji: Telefon kontaktowy:

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

UCHWAŁA NR LIV/376/2018 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 26 lipca 2018 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2018/2019

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym na rok szkolny 2015/2016

Referat Edukacji i Informacji

UCHWAŁA NR XXXIV/162/13 RADY GMINY ŁOWICZ. z dnia 14 czerwca 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR Burmistrza Miasta Kościerzyna z dnia r.

Maria Domagała. ul. Wojska Polskiego Szamotuły WNIOSEK

Wniosek. Data rozpoczęcia uczęszczania dziecka do Żłobka Status dziecka (należy zaznaczyć)

UCHWAŁA NR VIII/70/19 RADY GMINY RACZKI. z dnia 20 września 2019 r.

UCHWAŁA NR 697/2018 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 18 czerwca 2018 r.

Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Darłowie

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

OŚWIADCZENIE O ZAISTNIENIU OKOLICZNOŚCI MAJĄCYCH WPŁYW NA USTALENIE PRAWA DO PRZYZNANIA ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ

Burmistrz Kowalewo Pomorskie... ul. Konopnickiej 13 ( miejscowość, data ) Kowalewo Pomorskie

ZARZĄDZENIE NR 137/2015 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 14 sierpnia 2015 r.

Wniosek o przyznanie stypendium w ramach Działania 2.2. Wyrównanie szans edukacyjnych poprzez programy stypendialne

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna"

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Referat Edukacji i Informacji

Rzeszów, dnia 27 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/283/2018 RADY POWIATU ROPCZYCKO-SĘDZISZOWSKIEGO. z dnia 1 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/715/17 RADY MIASTA CHORZÓW. z dnia 31 sierpnia 2017 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Zarządzenie Nr 1006(54)14 Prezydenta Miasta Piły z dnia 07 kwietnia 2014 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM./.

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY GRUDZIĄDZ O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DO DLA UCZNIA 1 ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY GRUDZIĄDZ

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO. Tryb studiów stacjonarne/ niestacjonarne*

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA

Referat Edukacji i Informacji

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 20.../20...

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2012/2013

UCHWAŁA NR XII/258/2015 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 30 grudnia 2015 r. gimnazjów

UCHWAŁA NR XX/410/2016 RADY MIEJSKIEJ W ELBLĄGU. z dnia 24 listopada 2016 r.

Cześć A. Dane wnioskodawcy. Załącznik nr 2 do Regulaminu.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XII/1/2018 RADY MIEJSKIEJ W BIERUNIU z dnia 27 września 2018 r. w sprawie ustanowienia oraz określenia warunków, zasad, trybu przyznawania stypendiów dla studentów za wysokie osiągnięcia w nauce Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 14a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz.U. z 2018 r., poz. 994 z późn. zm.) oraz art. 173a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz.U. z 2017 r., poz. 2183 z późn. zm.) oraz art. 72 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o finansowaniu zadań oświatowych (Dz.U. z 2017 r., poz. 2203 z późn. zm.), na wniosek Burmistrza Miasta Bierunia, RADA MIEJSKA W BIERUNIU uchwala: 1.Ustanowić stypendia dla studentów, którzy osiągnęli wysokie wyniki w nauce. 2.Szczegółowe zasady i tryb przyznawania stypendiów dla studentów oraz określania ich wysokości reguluje Regulamin, stanowiący załącznik do niniejszej uchwały. 3.Z dniem wejścia w życie niniejszej uchwały, traci moc Uchwała Nr VIII/15/2005 Rady Miejskiej w Bieruniu z dnia 28 lipca 2005 r. w sprawie regulaminu udzielania stypendium dla studentów mieszkańców Bierunia. 4.Wykonanie uchwały powierzyć Burmistrzowi Miasta Bierunia. 5.Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego i wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia. Przewodniczący Rady Miejskiej Marcin Nyga

Załącznik Nr 1 do uchwały Nr XII/1/2018 Rady Miejskiej w Bieruniu z dnia 27 września 2018 r. REGULAMIN PRZYZNAWANIA STYPENDIUM DLA STUDENTÓW 1. Cel przyznania stypendium 1. Stypendium stanowi formę pomocy materialnej dla najzdolniejszych studentów mieszkańców Bierunia. 2. Stypendium ma na celu wyrównanie szans edukacyjnych młodzieży poprzez pokonanie trudności w dostępie do kształcenia, zwłaszcza bariery ekonomicznej, motywowanie do osiągania coraz wyższych wyników w nauce. 2. Zasady udzielania stypendium 1. Stypendium może być przyznane osobom: a) będącym mieszkańcami miasta Bierunia w rozumieniu art. 25 ustawy Kodeks Cywilny z dnia 23 kwietnia 1964 r. (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 1025 z późn. zm.), b) studiującym na uczelniach wyższych, prowadzonych w systemie dziennym, wieczorowym i zaocznym, c) które nie ukończyły 25. roku życia, d) których średnia ocen za ostatni ukończony rok akademicki nie jest niższa niż 4,0, e) w przypadku studentów, studiujących na I roku studiów, średnia ocen ukończenia szkoły średniej nie jest niższa niż 4,75, f) których dochód na jednego członka w rodzinie nie jest wyższy od 80% kwoty minimalnego wynagrodzenia za pracę, określonego w ustawie z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę (t.j. Dz.U. z 2017 r., poz. 847 z późn. zm.). 3. Warunki i zasady ubiegania się o przyznanie stypendium przez studenta 1. Wniosek o przyznanie stypendium wraz z załącznikami, o których mowa w pkt 3, należy składać w Kancelarii Urzędu Miejskiego w Bieruniu w terminie do 20 października każdego roku, w oparciu o wyniki w nauce osiągnięte za poprzedni rok akademicki/szkolny. W przypadku złożenia wniosku pocztą liczy się data nadania w placówce pocztowej. 2. Do złożenia wniosku o stypendium uprawniona jest osoba, której wniosek dotyczy. 3. Wzór wniosku stanowi załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu. Wniosek powinien zawierać nadto: - oświadczenie o dochodach za rok poprzedzający termin składania wniosku (załącznik nr 2 do Regulaminu), - zaświadczenie z uczelni o wpisie na dany kierunek i rok studiów, - zaświadczenie z uczelni potwierdzające ukończenie roku akademickiego i średnią ocen za dany rok, - kserokopię świadectwa ukończenia szkoły średniej (w przypadku osób, które są studentami I roku studiów). 4. Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem stypendium. 5. Wniosek pozostawia się bez rozpoznania w przypadku: a) pisemnego wycofania wniosku przez wnioskodawcę, b) nieusunięcia braków formalnych w wyznaczonym terminie, c) stwierdzenia niezgodności z prawdą danych zawartych we wniosku lub złożonej dokumentacji, d) złożenia wniosku po wyznaczonym terminie.

6. Wnioski o udzielenie stypendiów rozpatruje Komisja Stypendialna, powołana przez Burmistrza Miasta Bierunia w drodze zarządzenia. 7. Stypendium przyznawane jest przez Burmistrza na jeden rok akademicki tj. od 1 października danego roku do 30 czerwca roku następnego. 9. Stypendium przysługuje tylko z tytułu studiowania na jednym kierunku i jednej uczelni. 4. Finansowanie stypendiów 1. Środki finansowe przeznaczone na stypendia planowane są corocznie w budżecie miasta Bierunia. Wysokość środków uzależniona jest od możliwości budżetowych miasta. 2. Stypendium wypłacane jest co miesiąc w terminie do 15-tego dnia każdego miesiąca przez okres roku akademickiego, tj. od 1 października danego roku do 30 czerwca roku następnego. 3. Ustala się następujące miesięczne wartości kwot stypendium, w zależności od dochodu na członka w rodzinie odpowiednio: a) do kwoty 400 zł - gdy dochód na jednego członka w rodzinie nie jest wyższy niż 50% minimalnego wynagrodzenia za pracę, b) do kwoty 300 zł - gdy dochód na jednego członka w rodzinie nie jest wyższy niż 60% minimalnego wynagrodzenia za pracę, c) do kwoty 200 zł - gdy dochód na jednego członka w rodzinie nie jest wyższy niż 70% minimalnego wynagrodzenia za pracę, d) do kwoty 100 zł - gdy dochód na jednego członka w rodzinie nie jest wyższy niż 80% minimalnego wynagrodzenia za pracę. 4. Dochód oraz wysokość minimalnego wynagrodzenia za pracę, o których mowa w ust. 3 dotyczą roku poprzedzającego termin składania wniosku, o którym mowa w 3 ust. 1. 5. W przypadku, gdy wysokość przyznanych stypendiów przekracza możliwości finansowe miasta, dopuszcza się procentowe obniżenie miesięcznej wartości kwoty stypendium. 6. Stypendium wypłaca się na wskazane we wniosku konto bankowe, a w przypadku jego braku w kasie Urzędu Miejskiego w Bieruniu. 5.Niniejszy Regulamin stosuje się do spraw złożonych, a nierozstrzygniętych do dnia wejścia w życie niniejszego Regulaminu, jeśli rozstrzygnięcie w przedmiocie przyznania lub odmowy przyznania stypendium przy stosowaniu postanowień tego Regulaminu okaże się korzystniejsze dla osoby ubiegającej się o stypendium. Id: F2D7713F-9214-446A-B916-3D5CD8E7DF03. Podpisany Strona 2

Załącznik nr 1 do Regulaminu przyznawania stypendium dla studentów WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DLA STUDENTÓW Imię i nazwisko. Adres:. Data urodzenia:. Telefon kontaktowy:. Nr konta bankowego... Oświadczam, że: 1. Jestem mieszkańcem Miasta Bierunia w rozumieniu art. 25 ustawy Kodeks Cywilny z dnia 23 kwietnia 1964 r. (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 1025 z późn. zm.). 2. Wszystkie dane zawarte we wniosku i złożonej dokumentacji są zgodne ze stanem faktycznym. 3. Zobowiązuję się do niezwłocznego przekazania informacji o okolicznościach prowadzących do wstrzymania lub cofnięcia stypendium. 4. Nie ukończyłem/am 25. roku życia. 5. Mieszkam i prowadzę wspólnie gospodarstwo domowe z następującymi osobami: a) rodzice/opiekunowie prawni: b) rodzeństwo:

Załączniki: 1. Oświadczenie o dochodach. 2. Zaświadczenie z uczelni o wpisie na dany kierunek i rok studiów. 3. Zaświadczenie z uczelni potwierdzające ukończenie roku akademickiego i średnią ocen za dany rok. 4. Kserokopię świadectwa ukończenia szkoły średniej (w przypadku osób, które są studentami I roku studiów). Klauzula informacyjna 1. Przetwarzanie danych odbywa się zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE. L Nr 119, str. 1). 2. Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Miasta Bierunia z siedzibą w Bieruniu, przy ul. Rynek 14. 3. Osobą do kontaktu w sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych jest Inspektor Ochrony Danych (adres e-mail: iod@um.bierun.pl). 4. Przetwarzanie danych odbywa się w celu wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej (realizacja procedury związanej z przyznawaniem stypendium dla studentów). Podstawa prawna: art. 18 ust. 2 pkt 14a ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz.U. z 2018 r., poz. 994 z późn. zm.) oraz art. 173a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz.U. z 2017 r., poz. 2183 z późn. zm.) oraz art. 72 ustawy z dnia 27 października 2017 r. o finansowaniu zadań oświatowych (Dz.U. z 2017 r., poz. 2203 z późn. zm.). Dane nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione do ich przetwarzania na podstawie przepisów prawa. Odbiorcami danych mogą być banki w celu przekazania świadczeń pieniężnych. 5. Dane będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane lub w okresie wskazanym przepisami prawa. 6. Osoba, której dane są przetwarzane, posiada prawo dostępu do treści swoich danych, żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, w przypadkach i na zasadach przewidzianych prawem. Osoba, której dane są przetwarzane, posiada ponadto prawo skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych) na przetwarzanie niezgodne z przepisami prawa. W zakresie w jakim dane są przetwarzane na podstawie zgody osoba, której dane są przetwarzane ma prawo do wycofania zgody na przetwarzanie danych w dowolnym momencie. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie Państwa zgody przed jej wycofaniem. Zgodę na przetwarzanie danych mogą Państwo wycofać poprzez wysłanie oświadczenia o wycofaniu zgody na nasz adres korespondencyjny, bądź adres e-mail. Data i czytelny podpis składającego wniosek... Id: F2D7713F-9214-446A-B916-3D5CD8E7DF03. Podpisany Strona 2

Załącznik nr 2 do Regulaminu przyznawania stypendium dla studentów OŚWIADCZENIE O DOCHODACH ZA ROK POPRZEDZAJĄCY TERMIN SKŁADANIA WNIOSKU Ja niżej podpisany/a oświadczam, że na dochód mojej rodziny składają się: Źródło dochodu Wnioskodawca Rodzice/opiekunowie prawni Pozostali członkowie rodziny Dochód z tytułu: pracy stałej, dorywczej, umowy ajencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło, pozarolniczej działalności gospodarczej, pracy interwencyjnej i publicznej, umowy na czas określony* Świadczenia ZUS, KRUS, Zakładu Pracy: renta inwalidzka, renta rodzinna, renta socjalna, emerytura, zasiłek chorobowy, rehabilitacyjny, macierzyński, przedemerytalny, świadczenie przedemerytalne, dodatek i zasiłek pielęgnacyjny, inne* Świadczenia z PUP: zasiłek dla bezrobotnych, dodatek szkoleniowy, stypendium, inne* Świadczenia z tytułu rodziny zastępczej Dochód z ha przeliczeniowego o powierzchni ha

Pomoc materialna szkoły: stypendium socjalne, naukowe, praktyczna nauka zawodu, inne* Alimenty ustalone Świadczenia z MOPS: zasiłek stały, zasiłek okresowy, świadczenia pielęgnacyjne, zasiłek pielęgnacyjny, zasiłek rodzinny, dodatki do zasiłku rodzinnego z tytułu: urodzenia dziecka, opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, samotnego wychowywania dziecka, kształcenia rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego, podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania, wielodzietności, świadczenia z funduszu alimentacyjnego, inne* Dodatek mieszkaniowy Inne wartości materialne lub dochody niewykazane wyżej Razem dochód: czytelny podpis *właściwe podkreślić Id: F2D7713F-9214-446A-B916-3D5CD8E7DF03. Podpisany Strona 2