- - Data urodzenia (dd-mm-rrrr)

Załącznik 1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DLA OSÓB ZAINTERESOWANYCH POBYTEM W CENTRUM WSPARCIA I AKTYWIZACJI BEZ BARIER w Małogoszczu. W projekcie współfinansowanym z RPO woj. Świętokrzyskiego na lata 2014-2020 pt. Centrum Wsparcia i Aktywizacji BEZ BARIER (prosimy o wypełnienie formularza czytelnie, drukowanymi literami) 1. DANE OSOBOWE... Nazwisko... Imię (Imiona) - - Data urodzenia (dd-mm-rrrr) K M Płeć Numer PESEL 2. ADRES ZAMIESZKANIA... Województwo...... Powiat Gmina......... Miejscowość Ulica nr domu / mieszkania... -...... Kod pocztowy Poczta............ Nr telefonu stacjonarnego Nr telefonu komórkowego E mail

3. SYTUACJA KANDYDATA/KI W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU (proszę wstawić znak x przy wybranej pozycji) KRYTERIA OBOWIĄZKOWE (muszą być spełnione łącznie) Jestem osobą niesamodzielną, która ze względu na wiek, stan zdrowia lub niepełnosprawność potrzebuje opieki lub wsparcia w związku z niemożnością samodzielnego wykonywania co najmniej jednej z podstawowych czynności dnia codziennego Mieszkam, uczę się lub jestem zatrudniony (pracuję) na terenach wiejskich gminy Małogoszcz (z wyłączeniem mieszkańców Miasta Małogoszcz) Wypelniłem/am dokumenty rekrutacyjne tj. formularz zgłoszeniowy oraz deklarację uczestnictwa w projekcie KRYTERIA PREMIUJĄCE (max. 4 pkt.) Posiadam udokumentowane orzeczenie o I (znacznym) lub II (umiarkowanym) stopniu niepełnosprawności 1 pkt Jestem po 70 roku życia (PESEL) 1 pkt Dochód w mojej rodzinie nie przekracza 150 % właściwego kryterium dochodowego o którym mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej 1 pkt Jestem osobą samotnie zamieszkującą 1 pkt Załączam następujące dokumenty: orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zaświadczenie o dochodach (ZUS/KRUS) zaświadczenie z OPS / MGOPS o korzystaniu ze świadczeń 4. SYTUACJA ZAWODOWA KANDYDATA/KI w chwili przystąpienia do projektu A. Wykształcenie (proszę wstawić znak X przy wybranej pozycji) Wyższe magisterskie Wyższe zawodowe (licencjat, inżynier) Policealne Średnie ogólnokształcące Średnie zawodowe Zasadnicze zawodowe Ponadgimnazjalne Gimnazjalne Podstawowe Niepełne podstawowe

B. Status na rynku pracy (proszę wstawić znak x przy wybranej pozycji) Jestem bezrobotny/-a Jestem osobą bierną zawodowo zarejestrowany/-a w ewidencji urzędów pracy bezrobotny/-a zakwalifikowany/-a do III profilu pomocy długotrwale bezrobotny/-a zarejestrowany/-a w ewidencji urzędów pracy Definicja pojęcia długotrwale bezrobotny różni się w zależności od wieku: Młodzież (do 25 lat) osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 6 m-cy Dorośli ( powyżej 25 lat) osoby bezrobotne nieprzerwanie przez okres ponad 12 mies. niezarejestrowany/-a w ewidencji urzędów pracy (tj. osoby pozostające bez pracy, gotowe do jej podjęcia i aktywnie poszukujące pracy jednak niezarejestrowane w urzędzie pracy) tak nie (bierni zawodowo to osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobow siły roboczej tzn. nie pracują i nie są bezrobotne) Pracuję tak nie Forma zatrudnienia: umowa o pracę umowa cywilnoprawna jestem samozatrudniony Jestem emerytem/rencistą tak nie Jestem rolnikiem tak nie Zawód wyuczony... Zawod wykonywany... Miejsce pracy... C. Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej inne niż wymienione powyżej (proszę zaznaczyć znakiem X odpowiednie pola) Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia TAK NIE Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań TAK NIE TAK NIE Osoba z niepełnosprawnością sprzeżoną (Występowanie dwóch lub więcej form niepełnosprawności np. osoby upośledzone umysłowo niewidome, upośledzone umysłowo głuche, głucho niewidome itd. Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących TAK NIE W tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu. TAK NIE Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na jej utrzymaniu TAK NIE

jestem osobą, która posiada wykształcenie na poziomie ISCED 0 (wychowanie przedszkolne), jestem osobą będąca poza wiekiem typowym dla ukończenia poziomu ksztalcenia ISCED 1 czyli nie posiadam wykształcenia podstawowego i jestem w wieku poza wiekiem typowym dla ukończenia tego wykształcenia jestem byłym więźniem, narkomanem lub osobą bezdomną TAK TAK TAK NIE NIE NIE. Data i czytelny popis

SKALA BARTHEL - Formularz oceny sprawności Imię i nazwisko osoby badanej:... Numer pesel:... Lp. Czynność: Wynik 1 Spożywanie posiłków: 0 - nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 - potrzebuje pomocy lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 - samodzielna,niezależna 2 Przemieszczanie się / siadanie/: 0 - nie jest w stanie. Nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5 - wymaga większej pomocy fizycznej, jednej lub dwóch osób 10 - wymaga mniejszej pomocy /słownej lub fizycznej/ 15 - samodzielny 3 Utrzymywanie higieny osobistej: 0 - potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych 5 - niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów/ z zapewnionymi pomocami/ 4 Korzystanie z toalety /WC/ : 0 - zależny 5 - potrzebuje drobnej pomocy 10 - niezależny 5 Mycie, kąpiel całego ciała: 0 - zależny 5 - niezależny /lub pod prysznicem 6 Poruszanie się /po powierzchni płaskich/: 0 - nie porusza się lub < 50 m 5 - niezależny na wózku. Wliczając zakręty> 50 m 10 - spacery z pomocą /słowną lub fizyczną / jednej osoby>50 m 15 - niezależny/ale może potrzebować pewnej pomocy np. laski/>50m 7 Wchodzenie i schodzenie po schodach: 0 - nie jest w stanie 5 - potrzebuje pomocy /słownej, fizycznej. /przenoszenie 10 - samodzielny 8 Ubieranie się i rozbieranie: 0 - zależny 5 - potrzebuje pomocy ale może wykonywać połowę bez pomocy 10 - niezależny / zapinaniu guzików, zamka,. sznurowadeł itp./ 9 Kontrolowanie stolce /zwieracza odbytu: 0 - nie panuje nad oddawaniem stolca /lub potrzebuje lewatyw/ 5 - czasami popuszcza /zdarzenia przypadkowe/ 10 - panuje /utrzymuje stolec 10 Kontrolowanie moczu /zwieracza pęcherza moczowego: 0 - nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny 5 - czasami popuszcza /zdarzenia przypadkowe/ 10 - panuje /utrzymuje mocz Wynik oceny:

WYNIK POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO (wypełnia personel projektu) 1) Kandydat/ka spełnił/a kryteria obowiązkowe: TAK ; NIE 2) Kandydat/ka uzyskała w badaniu niesamodzielności wg skali Barthel wynik: 86-100 pkt. - ''lekki'' stopień niesamodzielności 21-85 pkt. - stan ''średnio ciężki'' 0-20 pkt. - stan ''bardzo ciężki'' 3) Kandydat/ka uzyskała poprzez spełnienie kryteriów premiujących... pkt. Wynik rekrutacji: Zakwalifikowano do udziału w projekcie Nie zakwalifikowano do udziału w projekcie, uzasadnienie.......... Specjalne potrzeby uczestnika (jakie?).................. Miejscowość, data. Podpisy pracowników Komisji rekrutacyjnej: 1)... 2)... 3)...

Załącznik nr 2 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE... Imię i nazwisko numer pesel 1. Deklaruję udział w projekcie - Centrum Wsparcia I Aktywizacji BEZ BARIER. Zostałam/em poinformowana/y o zasadach udziału w projekcie. Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem i zasadami udziału w projekcie oraz spełniam warunki udziału w projekcie. 2. Zostałam/em poinformowana/y o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia. Jednakże odmowa podania danych dotyczących stanu zdrowia jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w projekcie. Oświadczam, że podane przeze mnie dane są aktualne i prawdziwe. Zostałam/em pouczona/y o odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. 3. Wyrażam wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie moich danych osobowych oraz danych o stanie zdrowia zawartych w formularzu rekrutacyjnym przez Fundację Gospodarczą Euro Partner zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. tzw. RODO oraz art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.) 4. Złożenie formularza rekrutacyjnego nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem projektu.... Data i podpis uczestnika

Załączni k nr 3 OŚWIADCZENIE Świadoma(-y) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że: 1) Zostałem(-am) poinformowany(-a), że Projekt Centrum Wsparcia I Aktywizacji BEZ BARIER jest dofinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Osi Priorytetowej 9. Włączenie społeczne i walka z ubóstwem, Poddziałania 9.2.1. Rozwój wysokiej jakości usług społecznych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020; 2) Zapoznałem/-am się z Regulaminem przyznawania wsparcia w Projekcie Centrum Wsparcia I Aktywizacji BEZ BARIER ; 3) Spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie. Miejscowość i data.. Czytelny podpis uczestnika projektu OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA ROZPOWSZECHNIANIE WIZERUNKU W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Centrum Wsparcia I Aktywizacji BEZ BARIER oświadczam, że wyrażam zgodę na rozpowszechnianie bez ograniczenia w zakresie czasu, miejsca lub liczby egzemplarzy bądź konieczności uiszczenia na moją rzecz jakichkolwiek dodatkowych opłat przez Fundację Gospodarczą Euro - Partner, jak też przez wszystkich partnerów, sponsorów i współorganizatorów, którzy współpracują przy projekcie: Centrum Wspar cia I Aktywiz acji BEZ BARIER mojego wizerunku przedstawionego na fotografiach i w materiałach filmowych wykonanych w czasie realizacji działań w ramach projektu: Centrum Wsparcia I Aktywizacji BEZ BARIER w celu promocji i reklamy Fundacji, a w szczególności projektu: Centrum Wsparcia I Aktywizacji BEZ BARIER, na wszystkich polach eksploatacji, w tym m.in. w publikacjach prasowych, na plakatach, w reklamie prasowej, reklamie na środkach komunikacji, na stronach internetowych należących do Fundacji Gospodarczej Euro - Partner itp. Miejscowość i data.. Czytelny podpis uczestnika projektu

Załącznik nr 4 ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu pn. Centrum Wsparcia I Aktywizcji BEZ BARIER, oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1) administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Świętokrzyskiego pełniący rolę Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014-2020, mający siedzibę przy Al. IX Wieków Kielc 3, 25-516 Kielce; 2) Moje dane osobowe będą przetwarzane w celu obsługi ww. projektu, dofinansowanego ze środków Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014 2020 (RPOWŚ), w szczególności: a) udzielenia wsparcia, b) potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, c) monitoringu, d) ewaluacji, e) kontroli, f) audytu prowadzonego przez upoważnione instytucje, g) sprawozdawczości, h) rozliczenia projektu, i) zachowania trwałości projektu, j) archiwizacji. 1) Przetwarzanie moich danych osobowych jest zgodne z prawem i spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE dalej RODO dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Świętokrzyskiego na lata 2014 2020 (RPOWŚ 2014-2020) 2) moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Zarządzającej, beneficjentowi realizującemu projekt - Fundacji Gospodarczej Euro - Partner oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu, które zostaną wyłonione w trakcie realizacji projektu. Moje dane osobowe mogą zostać udostępnione firmom badawczym realizującym na zlecenie Instytucji Zarządzającej oraz specjalistycznym firmom realizującym w ramach RPOWŚ 2014 2020; na zlecenie IZ kontrole 3) Moje dane osobowe mogą być ujawnione osobom fizycznym lub prawnym, upoważnionym przez administratora lub Beneficjenta, w związku z realizacją celów o których mowa w pkt. 2, podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych.

4) Podanie przeze mnie danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a konsekwencją ich niepodania będzie brak możliwości uczestnictwa w projekcie. 5) Przysługuje mi prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. 6) Moje dane osobowe będą przechowywane do czasu rozliczenia projektu oraz zakończenia archiwizowania dokumentacji. 7) Mam prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych. MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU * * * W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby małoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej prawnego opiekuna.