Pieczątka jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ORGANIZACJI SPORTU, KULTURY, REKREACJI i TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH. Termin składania wniosku: do 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dn.25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań Powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (Dz. U. Nr 96 poz. 861 ze zm.)o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych mogą ubiegać się osoby prawne i jednostki nieposiadające osobowości prawnej, jeżeli: 1. prowadzą działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku ( 4 pkt. 1), 2. udokumentują posiadanie środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie przedsięwzięcia w wysokości nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu ( 4 pkt. 3). Dofinansowanie ze środków Funduszu nie przysługuje, jeżeli podmiot ubiegający się o dofinansowanie ma zaległości wobec Funduszu lub podmiot ten był, w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku, stroną umowy zawartej z Funduszem i rozwiązanej z przyczyn leżących po stronie tego podmiotu ( 9). Informacje ogólne o Wnioskodawcy Pełna nazwa... Adres... Nr telefonu... nr faxu... Nr identyfikacji podatkowej NIP... Numer REGON... Status prawny i podstawa działania... numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze... jeśli Podmiot prowadzi działalność gospodarczą: Nr sprawy: 8213-SKR - - - numer wpisu do rejestru przedsiębiorców... - przedmiot działalności gospodarczej.... 1
Informacja o rachunku bankowym / / / / / / / / / / / / / / / / / / /.../ / / / / / / / / / / / / / (26 cyfrowy nr konta bankowego) Okres działalności na rzecz osób niepełnosprawnych i krótki opis prowadzonej działalności Dane osób upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko Stanowisko.. PESEL /.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../ Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... Adres zamieszkania... Podstawa prawna upoważnienia do reprezentacji ( statut, umowa spółki, itp.).. 2. Imię i nazwisko Stanowisko.. PESEL /.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../ Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... Adres zamieszkania... Podstawa prawna upoważnienia do reprezentacji ( statut, umowa spółki,itp.)... Osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących wniosku (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego). 2
Informacje dotyczące organizowanego zadania: Nazwa i krótki opis zadania... Miejsce realizacji zadania... Przewidywana ilość uczestników ogółem... w tym osób niepełnosprawnych... Przewidywany termin rozpoczęcia i realizacji zadania... Przewidywany koszt ogólny realizacji zadania zgodnie z załączonym kosztorysem... /słownie zł /... Środki własne przeznaczone na realizację zadania... Informacja o innych źródłach dofinansowania wnioskowanego zadania i ich wysokości 3
Wysokość wnioskowanej kwoty dofinansowania ze środków PFRON... /słownie zł /... co stanowi... % przewidywanych kosztów zadania Informacja o przyznanych w okresie ostatnich trzech lat środkach PFRON (z podaniem celu, kwoty i terminu dofinansowania oraz stanu ich rozliczenia) Oświadczenia 1/ Uprzedzony o odpowiedzialności za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że podane we wniosku i w załącznikach informacje są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. 2/ Oświadczam, że reprezentowany przeze mnie podmiot posiada* / lub zapewni* odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania. 3/ Oświadczam, że reprezentowany przeze mnie podmiot posiada / nie posiada* zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (jeżeli posiada, to proszę podać kwotę):... oraz w ciągu trzech lat był / nie był* stroną umowy z Funduszem, która została rozwiązana z powodu przyczyn leżących po stronie wnioskodawcy. DATA I PODPIS OSOBY UPOW.. 4
Załączniki do wniosku: 1. Kopia statutu wnioskodawcy. 2. Kopia dokumentu poświadczającego prawną formę istnienia zakładu: - wyciąg z rejestru sądowego w przypadku osób prawnych (ważny do 3 m-cy od daty wystawienia) - zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej dla jednostek nie posiadających osobowości prawnej. 3. Kopie innych dokumentów żądanych przez przyznającego dofinansowanie w zależności od potrzeb. 4. Kopia zaświadczenia o nadaniu NIP i REGON. 5. Dokument poświadczający upoważnienie osób do reprezentowania wnioskodawcy i do zaciągania zobowiązań w jego imieniu. 6. Kosztorys organizowanego zadania. 7. Dokumenty potwierdzające posiadanie środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie zadania w wysokości nie objętej dofinansowaniem PFRON. 8. W przypadku gdy podmiot jest: 1) podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą, w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2007 r. Nr 155, poz. 1095 i Nr 180, poz. 1280) - do wniosku dołącza się: a) zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie, b) informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis, c) oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej, według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy 9. W przypadku gdy wnioskodawcą jest zakład pracy chronionej należy do wniosku załączyć: a/ potwierdzoną kopię decyzji o przyznaniu statusu ZPCh. b/ informację o wysokości i sposobie wykorzystania środków funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres 3 miesięcy przed datą złożenia wniosku c/ informację o pomocy c/ informację o pomocy publicznej udzielonej w okresie 3 kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalności i nadzorowania pomocy publicznej dla przedsiębiorców. 10. W przypadku gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą należy załączyć do wniosku informację jak w pkt. 8 c. 10. Instrukcja obiegu i kontroli dokumentów lub podobny dokument, który określa kto jest upoważniony do opisywania i kontroli merytorycznej oraz formalno-rachunkowej dokumentów księgowych. 5