Rozdział Klasyfikacja i cel leczenia jaskry Patrycja Krzyżanowska-Berkowska 1 Klasyfikacja jaskry Pojęcie jaskry obejmuje grupę chorób charakteryzujących się postępującym procesem śmierci komórek zwojowych siatkówki, którego następstwem jest specyficzny obraz uszkodzenia głowy nerwu wzrokowego i pola widzenia. Na uszkodzenie jaskrowe mają wpływ prawdopodobnie liczne czynniki ryzyka, z których nie wszystkie są jeszcze dobrze określone. Jednym z głównych czynników ryzyka neuropatii jaskrowej jest podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe (CW), choć wiadomo, że jest ono jedynie czynnikiem ryzyka, a nie chorobą samą w sobie. Do innych czynników ryzyka uszkodzenia aksonów komórek zwojowych siatkówki należą: upośledzenie perfuzji krwi w tylnym odcinku gałki ocznej, zniekształcenie kanałów blaszki sitowej, reaktywacja astrocytów i przebudowa macierzy zewnątrzkomórkowej czy ekscytotoksyczne mechanizmy z udziałem glutaminianu, tlenku azotu i innych wolnych rodników. Mechanizmy patofizjologiczne leżące u podstaw rozwoju neuropatii jaskrowej różnią się znacznie, niemniej ich znajomość jest kluczowa ze względu na klasyfikację choroby i wybór strategii leczenia. Dotychczas stosowane tradycyjne podziały obejmują jaskrę pierwotną i wtórną, jak również otwartego lub zamkniętego kąta przesączania. Różnicowanie jaskry otwartego i zamkniętego kąta przesądza o wyborze postępowania terapeutycznego, podczas gdy podział na jaskrę pierwotną i wtórną jest raczej wyrazem naszej niekompletnej wiedzy o patofizjologii procesów prowadzących do rozwoju neuropatii jaskrowej. Współczesne badania genetyczne pozwoliły na wyodrębnienie określonych genów warunkujących nie tylko rozwój jaskry, ale także jej konkretne formy kliniczne, jak na przykład 7 loci GLC1A-G dla jaskry pierwotnej otwartego kąta dorosłych lub GLC1J i GLC1K dla wcześnie występującej jaskry dorosłych oraz dla zespołów wrodzonych. Być może w przyszłości, wobec szybkiego rozwoju gałęzi medycyny, jaką jest terapia genowa, właśnie ten podział będzie miał istotne znaczenie w wyborze terapii. Podstawą najpowszechniej stosowanej klasyfikacji jaskry jest podział oparty na mechanizmach utrudnienia przepływu cieczy wodnistej. Skutkiem tych zmian jest wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego prowadzący do rozwoju neuropatii jaskrowej i progresywnej utraty pola widzenia. Klasyfikacja jaskry na podstawie mechanizmów zaburzenia odpływu obejmuje podział na: I. mechanizmy występujące w jaskrze otwartego kąta; II. mechanizmy występujące w jaskrze zamkniętego kąta; III. anomalie rozwojowe w jaskrze wrodzonej. 1
Farmakoterapia jaskry Mechanizmy w jaskrze otwartego kąta A. Przedbeleczkowy (związany z rozrostem błon) 1. Jaskra neowaskularna błona włóknisto-naczyniowa przed trabekulum. 2. Jaskra z obecnością patologicznej warstwy komórek śródbłonka: a. zespół śródbłonkowy tęczówkowo-rogówkowy, b. dystrofia polimorficzna tylna, c. uraz penetrujący lub niepenetrujący. 3. Jaskra związana z wrastaniem nabłonka. 4. Jaskra związana z błoną zapalną: a. heterochromiczne zapalenie błony naczyniowej Fuchsa, b. kiłowe śródmiąższowe zapalenie rogówki. 5. Jaskra jatrogenna po zabiegu chirurgicznym (olej silikonowy, implant przedniokomorowy). 2 B. Beleczkowy 1. Jaskra pierwotna otwartego kąta. 2. Zablokowanie beleczkowania: a. krwinkami czerwonymi: jaskra erytrocytarna, jaskra z cieniami komórek; b. makrofagami: jaskra hemolityczna, jaskra fakolityczna, jaskra melanomalityczna (naciekanie przez makrofagi, które uczestniczą w lizie komórek guza i fagocytozie barwnika); c. komórkami neoplastycznymi: guzy złośliwe, nerwiakowłókniakowatość, znamię Ota, Xantogranuloma juvenile; d. ziarnami barwnika: jaskra barwnikowa, jaskra pseudoeksfoliacyjna (torebkowa), zapalenie błony naczyniowej, czerniak złośliwy; e. cząsteczkami białka: zapalenie błony naczyniowej, jaskra związana z patologią soczewki; f. preparatem wiskoelastycznym; g. jaskra indukowana chymotrypsyną; h. ciałem szklistym. 3. Zmiany w strukturze beleczkowania: a. obrzęk: zapalenie błony naczyniowej (trabeculitis), zapalenie twardówki i nadtwardówki, oparzenie zasadą;
b. jaskra związana z recesją kąta na skutek urazu; c. wewnątrzgałkowe ciała obce (żelazica, miedzica). Klasyfikacja i cel leczenia jaskry C. Pozabeleczkowy 1. Utrudnienie odpływu cieczy wodnistej przez kanał Schlemma: a. zapadnięcie się kanału, b. zablokowanie kanału (np. krwinkami czerwonymi sierpowatymi). 2. Podwyższone ciśnienie w żyłach nadtwardówkowych: a. przetoka tętnicy szyjnej do zatoki jamistej, b. zakrzep zatoki jamistej, c. guzy pozagałkowe, d. oftalmopatia tarczycowa, e. niedrożność żyły czczej górnej, f. guzy śródpiersia, g. zespół Sturge a-webera, h. rodzinne podwyższone ciśnienie w żyłach nadtwardówkowych. Mechanizmy w jaskrze zamkniętego kąta A. Przedni (związany z mechanizmem pociągania ku przodowi pull ) 1. Obkurczanie się błon: a. jaskra neowaskularna, b. zespół śródbłonkowy tęczówkowo-rogówkowy, c. dystrofia polimorficzna tylna, d. uraz penetrujący lub niepenetrujący. 2. Obkurczanie się zapalnych precypitatów w kącie przesączania (proces zapalny). B. Tylny (związany z mechanizmem popychania od tyłu push ) 1. Z blokiem źrenicznym: a. jaskra pierwotnie zamkniętego kąta; b. mechanizmy indukowane soczewką: soczewka pęczniejąca, podwichnięcie soczewki, zespół przemieszczającej się soczewki; c. zrosty tylne: blok tęczówkowo-szklistkowy w bezsoczewkowości, pseudofakia, zapalenie błony naczyniowej. 2. Bez bloku źrenicznego: a. zespół iris-plateau; b. jaskra złośliwa; c. mechanizmy indukowane soczewką: soczewka pęczniejąca, podwichnięcie soczewki, 3
Farmakoterapia jaskry zespół przemieszczającej się soczewki; d. po usunięciu soczewki (przemieszczenie ciała szklistego ku przodowi); e. po założeniu plomby twardówkowej; f. po wykonaniu panfotokoagulacji; g. w zakrzepie żyły środkowej siatkówki; h. guzy wewnątrzgałkowe: czerniak złośliwy, siatkówczak; i. torbiele tęczówki i ciała rzęskowego; j. obkurczanie się tkanki pozasoczewkowej: retinopatia wcześniacza (zwłóknienie pozasoczewkowe), przetrwałe pierwotne hiperplastyczne ciało szkliste. Anomalie rozwojowe w jaskrze wrodzonej A. Wysokie odejście tęczówki 1. Jaskra wrodzona. 2. Jaskra młodzieńcza. 3. Jaskry związane z innymi anomaliami rozwojowymi. B. Niekompletny rozwój beleczkowania / kanału Schlemma 1. Zespół Axenfelda-Riegera. 2. Anomalia Petersa. 3. Jaskry związane z innymi anomaliami rozwojowymi. C. Zrosty tęczówkowo-rogówkowe 1. Szerokie pasma zrębu tęczówki (zespół Axenfelda-Riegera). 2. Obkurczanie się włókien tęczówki powodujące zarostowe zamknięcie kąta (aniridia). 4 Powyższy schemat podziału jaskry jest dość ogólny i nie uwzględnia postaci jaskry normalnego ciśnienia, nadciśnienia ocznego czy wreszcie podostrego, przejściowego zamknięcia kąta. Jaskra normalnego ciśnienia (JNC) stanowi podgrupę jaskry otwartego kąta, w której pomiary nieleczonego CW mieszczą się w granicach statystycznej normy. Na razie nie wiadomo, czy ten sztuczny podział kliniczny ma jakiekolwiek znaczenie naukowe w aspekcie patofizjologii choroby bądź wskazań do leczenia. Powszechnie uważa się, iż ciśnienie wewnątrzgałkowe odgrywa rolę w patogenezie JNC, choć podkreśla się udział miejscowych i ogólnych naczyniowych czynników ryzyka. Uważa się również, że JNC częściej występuje w starszej populacji, u kobiet niż u mężczyzn oraz u osób z nocną hipotonią układową. Wieloośrodkowe Badania nad Jaskrą Normalnego Ciśnienia (The Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study) wykazały, iż obniżenie CW o 30% może znacząco zmienić naturalny przebieg uszkodzenia oraz zapobiec progresji choroby bądź ją zahamować u 80% pacjentów w ciągu 5 lat obserwacji. Nadciśnienie oczne jest jednostką, w której przy wartościach ciśnienia wewnątrzgałkowego przekraczających 21 mmhg nie stwierdza się cech neuropatii jaskrowej. Określenie
Klasyfikacja i cel leczenia jaskry nadciśnienie oczne sugeruje pewną nieprawidłowość, której patomechanizmu nie znamy, ale która zmusza nas do wnikliwej oceny pacjenta, również pod kątem występowania dodatkowych czynników ryzyka, sprzyjających wystąpieniu jaskry pierwotnej otwartego kąta. Są to: wartości CW im wyższe, tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia uszkodzeń jaskrowych; grubość centralna rogówki cieńsze rogówki zwiększają ryzyko wystąpienia jaskry, grube rogówki mogą zafałszować wyniki pomiaru CW, niesłusznie powodując zakwalifikowanie pacjenta do grupy z nadciśnieniem ocznym; wysoki współczynnik c/d. Jaskra pierwotnie zamkniętego kąta została podzielona na 3 podtypy: ostre zamknięcie kąta, a w przypadku, gdy temu mechanizmowi towarzyszy uszkodzenie jaskrowe ostry atak jaskry; podostre, przejściowe zamknięcie kąta z powtarzającymi się krótkimi epizodami zamknięcia kąta, samoistnie ustępującymi, z podwyższonym CW i łagodnymi objawami; przewlekłe zamknięcie kąta w przypadku towarzyszących cech neuropatii jaskrowej występowanie przewlekłej jaskry zamkniętego kąta, w której następuje stopniowe, postępujące zamykanie się kąta z tworzeniem zrostów. Szczegółowe badanie okulistyczne, diagnostyka różnicowa i prawidłowo postawiona diagnoza umożliwiają odpowiednie postępowanie terapeutyczne. Należy podkreślić, że prawidłowo wykonana gonioskopia z dokładną oceną struktur przesączania jest podstawą właściwej oceny mechanizmów utrudnienia odpływu cieczy wodnistej, a tym samym pozwala na odpowiednią klasyfikację danego typu jaskry i wdrożenie skutecznego leczenia. Cel leczenia jaskry Podstawowym celem leczenia jaskry jest zachowanie do końca życia chorego funkcji wzroku odpowiedniej do jego potrzeb z jednoczesnym zachowaniem akceptowanej jakości życia. Postępowanie terapeutyczne przy aktualnym stanie wiedzy oparte jest na farmakologicznym, laserowym lub/i chirurgicznym obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego do poziomu, przy którym nie postępuje neuropatia jaskrowa. Poziom ten, określany jako ciśnienie docelowe, jest bardzo indywidualny dla każdego pacjenta i wyznaczany w sposób empiryczny, choć wiadomo, że obniżenie ciśnienia wyjściowego o 30% znacząco zmniejsza ryzyko progresji. Rozpoczęcie leczenia jaskry jest zawsze związane z koniecznością udzielenia odpowiedzi na dwa pytania: kiedy rozpocząć leczenie i jaki sposób terapii wybrać. Zanim bowiem rozpoczniemy leczenie, powinniśmy być pewni, że dany pacjent rzeczywiście ma jaskrę, a nie mieści się w grupie ryzyka osób z podejrzeniem jaskry, np. osób z nadciśnieniem ocznym. Nie powinniśmy również zlecać terapii z powodu stwierdzenia ciśnienia wewnątrzgałkowego przekraczającego statystyczny zakres normy, bez towarzyszących zmian anatomicznych lub funkcjonalnych. Innym błędem jest rozpoczęcie leczenia na podstawie wyniku komputerowego badania pola widzenia, zwłaszcza pierwszego w życiu pacjenta, które niejednokrotnie cechuje niska wiarygodność, lub rozpoczęcie terapii na podstawie zmian w polu widzenia nieadekwatnych do obrazu tarczy nerwu wzrokowego. W celu osiągnięcia sukcesu terapeutycznego, jakim jest stabilizacja choroby, należy oszacować ciśnienie docelowe, biorąc pod uwagę: poziom CW przed rozpoczęciem leczenia, dobowe fluktuacje ciśnienia (krzywa dobowa), 5
Farmakoterapia jaskry stopień zaawansowania neuropatii jaskrowej, wiek pacjenta, przewidywaną długość życia, obecność innych czynników ryzyka. Im bardziej zaawansowana jaskra, tym niższe powinno być ciśnienie docelowe, im wyższe wyjściowe CW, tym większe prawdopodobieństwo progresji. Wyznaczone ciśnienie docelowe nie może być jedynym punktem odniesienia w naszym procesie terapeutycznym. Równie ważna jest ocena skuteczności proponowanego sposobu leczenia, ocena funkcji widzenia, ponoszonych kosztów czy komfortu życia pacjenta z jaskrą. Ocena ryzyka progresji choroby powinna brać pod uwagę wyjściowy stopień uszkodzenia nerwu wzrokowego, który jest bardziej podatny na dalsze uszkodzenie, oraz obecność zaawansowanych zmian w polu widzenia, ponieważ w istotny sposób warunkują one funkcjonowanie pacjenta w codziennym życiu. Wybór sposobu leczenia jest uzależniony od typu jaskry, który został określony w trakcie postępowania diagnostycznego, i przy aktualnym stanie wiedzy polega na obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego. W przypadku jaskry wtórnej postępowaniem z wyboru jest leczenie zmian wywołanych przez chorobę podstawową, w przypadku jaskry wrodzonej i anomalii rozwojowych w kącie przesączania jedyną metodą uregulowania CW jest chirurgiczne stworzenie możliwości odpływu cieczy wodnistej. W rozważaniach na temat celu leczenia jaskry nie można zapominać o samym pacjencie, który powinien być świadomym partnerem w procesie terapeutycznym. Chory, który rozumie konieczność leczenia, łatwiej przestrzega określonego schematu stosowania kropli, a ten powinien być sprzężony z codziennymi czynnościami tak, aby nie stanowił niepotrzebnej niedogodności. Naszym celem powinno być również stworzenie takiej relacji lekarz- -pacjent, która zapewni choremu poczucie bezpieczeństwa i pozwoli na ustalenie minimalnej skutecznej dawki leków, przy minimalnych skutkach ubocznych i cenie możliwej do zaakceptowania. Leczenie jaskry jest zatem trudną sztuką szukania kompromisu w celu zapewnienia choremu zachowania funkcji wzroku i odpowiedniej jakości życia. Piśmiennictwo: 1. American Academy of Ophthalmology: Glaucoma. Basic and Clinical Science Course 2005-2006. American Academy of Ophthalmology, San Francisco, Ca, 2005. 2. Brandt J.D., Beiser J.A., Gordon M.O., Kass M.A., Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) Group.: Central corneal thickness and measured IOP response to topical ocular hypotensive medication in the Ocular Hypertension Treatment Study. Am J Ophthalmol. 2004 Nov; 138(5):717-22. 3. Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Comparison of glaucomatous progression between untreated patients with normal-tension glaucoma and patients with therapeutically reduced intraocular pressure. Am J Ophthalmol 1998; 126:487-97. 4. European Glaucoma Society: Terminology and Guidelines for Glaucoma. Dogma 2003. 5. Goldberg I.: Compliance. W: Ritch R., Shields M.B., Krupin T.: The glaucomas. Mosby Year Book Inc. Second Edition 1996: 1375-1383. 6. Greenfield D.S., Liebmann J.M., Ritch R., Krupin T., Low-Pressure Glaucoma Study Group: Visual field and intraocular pressure asymmetry in the low-pressure glaucoma treatment study. Ophthalmology 2007; 114: 460-465. 7. Hernandez M.R., Gong H.: Extracellular matrix of the trabecular meshwork and optic nerve head. W: Ritch R., Shields M.B., Krupin T.: The glaucomas. Mosby Year Book Inc. Second Edition 1996: 213-248. 6
Klasyfikacja i cel leczenia jaskry 8. Jonas J.B., Gründler A.E., Gonzales-Cortés J.: Pressure-dependent neuroretinal rim loss in normalpressure glaucoma. Am J Ophthalmol 1998; 125:137-44. 9. Shields M.B., Ritch R., Krupin T.: Classifications of the glaucomas. W: Ritch R., Shields M.B., Krupin T.: The glaucomas. Mosby Year Book Inc. Second Edition 1996: 717-725. 10. Wiggs J.L.: Genetic etiologies of glaucoma. Arch Ophthalmol. 2007; 125: 30-37.