... (data wpływu wniosku) Nr wniosku: PFRON.700.... (wypełnia PCPR w Lublińcu) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzic bądź opiekun prawny) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu 1. Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... Data urodzenia... PESEL... Numer telefonu... Adres zamieszkania..... Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy) rodzic, opiekun prawny, pełnomocnik: Imię i nazwisko... Numer telefonu... Adres zamieszkania... (postanowienie Sądu Rejonowego z dn.... sygn. akt... lub na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn....repet.nr...) 2. Posiadane orzeczenie: a) o stopniu niepełnosprawności znacznym umiarkowanym lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej częściowej niezdolności do pracy o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym o niezdolności do samodzielnej egzystencji d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia 3. Oświadczenie o wysokości dochodów: Uwaga: przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jednego członka wspólnego gospodarstwa domowego w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, to dochód pomniejszony o obciążenia zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń emerytalnego, rentowego i chorobowego określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił:... zł Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... 1
4. Informacja o dotychczasowym korzystaniu ze środków PFRON: TAK 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015, 2016, 2017, 2018 NIE Jestem zatrudniony /a w zakładzie pracy chronionej TAK NIE Jestem osobą w wieku od 16 24 lat uczącą się i niepracującą TAK NIE 5. Dane dotyczące opiekuna (wypełnić, jeżeli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) Imię i nazwisko... Oświadczam, że opiekun: - nie pełni funkcji członka kadry na turnusie rehabilitacyjnym, - nie jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, - ukończył 18 lat albo ukończył 16 lat i jest wspólnie zamieszkującym ze mną członkiem rodziny, - będzie sprawował nade mną stałą opiekę w czasie trwania turnusu rehabilitacyjnego, - w przypadku skrócenia pobytu opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym z przyczyn innych niż losowe opiekun będzie ponosił koszty pobytu na turnusie. 6. Oświadczenia Wnioskodawcy: Oświadczam, że: - nie pełnię funkcji członka kadry na turnusie rehabilitacyjnym, - nie jestem opiekunem innego uczestnika tego turnusu, - w przypadku skrócenia uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym z przyczyn innych niż losowe poniosę koszty pobytu na turnusie. W przypadku gdy turnus rehabilitacyjny, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne, zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi aktualnej informacji o stanie zdrowia. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu zadań ustawowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ze zm.). Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1, 2 i 3 Kodeksu Karnego za podanie informacji niezgodnych z prawdą oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz załącznikach do niniejszego wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu: uzyskania dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym przez Administratora danych: tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu 2. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. 3. Rodzaj danych, które będą zbierane i wykorzystywane na podstawie Pani/Pana dobrowolnej i świadomej zgody, wyrażonej na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO w tym: nr telefonu, imię i nazwisko oraz miejsce zamieszkania przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego lub pełnomocnika, dokument potwierdzający prawo występowania w imieniu osoby niepełnosprawnej w celu przyznania i wypłaty dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. 4. Zostałam/łem poinformowany, że przysługują mi następujące prawa: a. dostępu do danych, b. sprostowania danych, c. usunięcia danych, d. ograniczenia przetwarzania, e. przenoszenia danych, f. prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, 2
g. prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie. 5. Poinformowano mnie, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, że: 1) Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, 42-700 Lubliniec ul. Sobieskiego 9. 2) Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych dla Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie. Dane kontaktowe: telefon (34) 350 62 73, e-mail: iod2@lubliniec.starostwo.gov.pl. 3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w formie elektronicznej i papierowej w celu przyznania dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa osób niepełnosprawnych i ich opiekunów w turnusach rehabilitacyjnych, w tym: imię, nazwisko, adres zamieszkania, nr Pesel, datę urodzenia, planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym, informację o korzystaniu z dofinansowania w latach poprzednich, informację o zatrudnieniu w ZPCH, oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, imię i nazwisko opiekuna, dane wynikające z ustawy z dnia 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zm.), rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15.11.2007 r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych (Dz. U. z 2007 r. nr 230 poz. 1694 ze zm.) oraz inne dane niezbędne do realizacji zadań na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO 4) Odbiorcą Pana/Pani danych osobowych jest PCPR w Lublińcu a przekazane dane mogą być udostępniane w niezbędnym zakresie innym uprawnionym podmiotom na podstawie obowiązujących przepisów prawa: organizatorom turnusów rehabilitacyjnych, powiatowym centrom pomocy rodzinie w przypadku gdy występują z wnioskiem o udostępnienie danych osobowych, PFRON, starostwu powiatowemu, bankom i instytucjom finansowym, urzędom pocztowym, urzędom skarbowym, zakładom ubezpieczeń społecznych. 5) Pani/Pana dane będą przechowywane przez okres niezbędny, zgodnie z klasyfikacją wynikającą z rzeczowego wykazu akt. 6) Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, prawo do przenoszenia danych, ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania. 7) Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pan/Pani, iż przetwarzanie danych osobowych Pana/Pani dotyczących narusza przepisy RODO.. (data). (czytelny podpis wnioskodawcy lub opiekuna prawnego) Załączniki do wniosku: 1. Kopia aktualnego orzeczenia potwierdzającego niepełnosprawność (oryginał do wglądu). 2. Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny (w załączeniu do wniosku). 3. Zaświadczenie ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki w przypadku Wnioskodawcy uczącego się i niepracującego w wieku 16 24 lat. 4. Dokumenty potwierdzające prawo występowania w imieniu osoby niepełnosprawnej (opiekun prawny, pełnomocnik). 3
. (pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji ** dysfunkcja narządu ruchu schorzenie układu krążenia padaczka osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu słuchu dysfunkcja narządu wzroku upośledzenie umysłowe inne (jakie?). choroba psychiczna. Konieczność pobytu opiekuna na turnusie NIE TAK uzasadnienie konieczności pobytu opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym (proszę o szczegółowe opisanie okoliczności potwierdzających brak możliwości samodzielnego pobytu osoby niepełnosprawnej na turnusie rehabilitacyjnym):................. Uwagi:............... *w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu **właściwe zaznaczyć...... (data) (pieczątka i podpis lekarza) 4
INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzic bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko uczestnika turnusu... PESEL... Adres zamieszkania... Rodzaj turnusu... Termin turnusu: od... do... Dane organizatora turnusu: Nazwa, adres (z kodem pocztowym) i numer telefonu: Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus: Nazwa, adres (z kodem pocztowym) i numer telefonu: Oświadczam, że nie korzystam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawie przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczeniu społecznym rolników....... (data) (czytelny podpis wnioskodawcy) Wypełnia PCPR Wpis do rejestru organizatorów....... ważny do. Wpis do rejestru ośrodków... ważny do. Rodzaj schorzenia..... (data i podpis pracownika PCPR) 5
... (Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego) INFORMACJA O STANIE ZDROWIA Imię i nazwisko... PESEL... NIP... Adres (miejsce pobytu*)... Rozpoznanie choroby zasadniczej :...... Choroby współistniejące, przebyte operacje :......... Uczulenia:...... Przyjmowane leki ( nazwa i dawkowanie), zaopatrzenie ortopedyczne :............... Odchylenia w badaniu przedmiotowym, badaniach dodatkowych:............ Przebyte choroby zakaźne dotyczy osób do 16 roku życia :...... Szczepienia ochronne ( daty) dotyczy osób do 16 roku życia :............... (Data) (Podpis i pieczątka lekarza) * wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej 6