Najczęstsze drobne urazy układu ruchu Rozpoznawanie i leczenie Grzegorz Szczęsny Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu WUM
Specyfika urazów narządu ruchu 1. Dotyczą wielu tkanek: a. Kości b. Mięśni c. Więzadeł d. Ścięgien e. Powięzi f. Powłok zewnętrznych (skóra, tk. podskórna) 2. Gojenie jest długotrwałe i najczęściej wymaga unieruchomienia 3. Wysokie ryzyko przykurczów i zaników mięśniowych 4. Wymaga intensywnej i długotrwałej rehabilitacji 5. Niestety nawet najbardziej optymalne postępowanie nie gwarantuje osiągnięcia pełnego sukcesu terapeutycznego 6. Relatywnie wysokie ryzyko trwałego upośledzenia funkcji narządu ruchu
Niepowikłane gojenie złamań ok 2 lat
Urazy narządu ruchu Stłuczenia Skręcenia Zwichnięcia Złamania Zerwania (ścięgien) Złamania awulsyjne przyczepów Naderwania mięśni / ścięgien Zamknięte Otwarte
Stłuczenie
Skręcenie
Skręcenie 1 st 2 st 3 st
Skręcenia 1 st leczenie czynnościowe
Skręcenia 2 st unieruchomienie na 3 tygodnie
Skręcenia 3 st rekonstrukcja operacyjna (pierwotna / wtórna)
Zwichnięcie
Zwichnięcie
Kocher - Lecour Stimms
Met Bigelowa
Met capt. Morgana
Met Simonsa
Uszkodzenia naczyń w urazach narządu ruchu - naciągnięcie naczyniak krwionośnego - uszkodzenie przez ostre odłamy kostne lub w urazach penetrujących - uciśnięcie, modelowanie naczynia w zwichnięciu stawu.
Rodzaje uszkodzeń naczyń Rozerwanie śródbłonka (a, b) częściowe (c) całkowite (d) uszkodzenie błony mięśniowej z powstaniem tętniaka rzekomego, lub całkowite uszkodzenie ściany naczynia (e).
Złamania
Naderwanie / zerwanie / złamanie awulsyjne
Uszkodzenie ścięgien prostowników palca
Palec butonierkowaty
Palec młoteczkowaty
Palec butonierkowaty - leczenie
Palec młoteczkowaty leczenie (ortezy)
Palec młoteczkowaty leczenie (ext. block pinning)
Złamanie loco typico Colesa
Złamanie Bartona
Urazy mieszane
Obrażenia wielomiejscowe i wielonarządowe
Diagnostyka w ortopedii Bardzo duża rola wywiadu wyjaśnienie mechanizmu urazu Badanie przedmiotowe Długość kończyn odcinkowa i całkowita Obwody kończyn na analogicznym poziomie Zakres ruchów w stawach goniometr Przykurcze, zblokowania stawów Ruchomość patologiczna Diagnostyka obrazowa: Rtg / CT Usg NMR Diagnostyka inwazyjna Punkcja obecność krwi lub tłuszczu w płynie maziowym Artroskopia diagnostyczna Diagnostyka laboratoryjna Morfologia / leukocytoza OB. / CRP Kwas moczowy w surowicy RF Itd.
1. Kwiecistość stylu 2. Brak zrozumienia celu 3. Serwilizm 4. Asekuranctwo 5. Uniki 6. Wprowadzanie w błąd 7. ( )
1. Kwiecistość stylu 2. Brak zrozumienia celu 3. Serwilizm 4. Asekuranctwo 5. Uniki 6. Wprowadzanie w błąd 7. ( )
1. Kwiecistość stylu 2. Brak zrozumienia celu 3. Serwilizm 4. Asekuranctwo 5. Uniki 6. Wprowadzanie w błąd 7. ( )
1. Kwiecistość stylu 2. Brak zrozumienia celu 3. Serwilizm 4. Asekuranctwo 5. Uniki 6. Wprowadzanie w błąd 7. ( ). podejrzenie możliwość zapalenie???... stare zwapnienia??? przebyta gruźlica?.... do ewentualnej weryfikacji tomograficznej. wynik badania wymaga weryfikacji z obrazem klinicznym
1. Kwiecistość stylu 2. Brak zrozumienia celu 3. Serwilizm 4. Asekuranctwo 5. Uniki 6. Wprowadzanie w błąd 7. ( )
1. Kwiecistość stylu 2. Brak zrozumienia celu 3. Serwilizm 4. Asekuranctwo 5. Uniki 6. Wprowadzanie w błąd 7. ( )
1. Kwiecistość stylu 2. Brak zrozumienia celu 3. Serwilizm 4. Asekuranctwo 5. Uniki 6. Wprowadzanie w błąd 7. ( )
1. Kwiecistość stylu 2. Brak zrozumienia celu 3. Serwilizm 4. Asekuranctwo 5. Uniki 6. Wprowadzanie w błąd 7. ( )
1. Kwiecistość stylu 2. Brak zrozumienia celu 3. Serwilizm 4. Asekuranctwo 5. Uniki 6. Wprowadzanie w błąd 7. ( )
1. Kwiecistość stylu 2. Brak zrozumienia celu 3. Serwilizm 4. Asekuranctwo 5. Uniki 6. Wprowadzanie w błąd 7. ( ) GJ, lat 74. Uraz barku lewego; poprzednie Rtg sprzed 4 dni
Badania obrazowe narządu ruchu kłopoty z interpretacją: Rtg / CT Arteriografia Scyntygrafia Usg NMR
Leczenie ortopedyczne
Możliwości leczenia ortopedycznego: 1. Unieruchomienie transportowe 2. Unieruchomienie definitywne: Opatrunki gipsowe / polimerowe chemo- termoutwardzalne Ortezy 3. Czynnościowe 4. Operacyjne zespolenia wewnętrzne Zespolenia minimalne Szew kostny Zespolenia płytkowe Zespolenia śródszpikowe Stabilizacja zewnętrzna
Typy unieruchomienia Unieruchomienie transportowe (szyna Kramera, Thomasa) Unieruchomienie ostateczne (opatrunki gipsowe lub z masy termoplastycznej, chemoutwardzalne itp., ortezy) Chory w unieruchomieniu transportowym nie powinien przebywać dłużej niż 2 godz.
Zasady Potta Unieruchamiając złamanie kości długiej należy unieruchomić tę kość i dwa sąsiednie stawy Unieruchamiając uszkodzony staw, należy unieruchomić ten staw i dwie formujące go kości Zawsze pozostawiamy wolne dystalne fragmenty kończyny (palce) Ocena krążenia Ocena unerwienia
Zasady Potta
Odstępstwa od zasad unieruchamiania
Unieruchomienie złamania otwartego Ambroise Paré; 1564.
Szyna Kramera
Unieruchomienie transportowe może być założone na max. 2 godziny!!!!! Ryzyko powstania: Odleżyn Porażeń nerwów (strzałkowy wsp., łokciowy, promieniowy) Blizn i w ich następstwie przykurczów
Szyna Thomasa
Szyna Zimmera
Powikłania unieruchomień gipsowych Odmrożenia przy świeżym, wilgotnym gipsie i niskich temperaturach Uczulenia na gips zwłaszcza na zawarty Zn, Ni, Cr ew. na formalinę Odleżyny skutek źle (zbyt ciasno) założonego unieruchomienia, brak podkładu z waty lub nieprzestrzegania zaleceń elewacji kończyny Maceracja skóry >> odleżyna w wyniku zamoczenia opatrunku gipsowego Porażenie nerwów Brak odpowiedniej stabilizacji złamania unieruchomienie założone niezgodnie z zasadami Brak zrostu kostnego jw
Zasada Kullenkampfa Reponując przemieszczone złamanie należy odłam dalszy dopasowywać do odłamu bliższego
Wojna krymska - X 1853 II 1856 Rosja Turcja Wielka Brytania Sardynia +/- Rumunia 1. Rozrywające się pociski artylerii morskiej 2. Telegraf, fotografia 3. Florence Nightingale 4. Legenda szarży lekkiej brygady Nikołaj Pirogow Wojna krymska 1. Jeden z pierwszych chirurgów w Europie używających znieczulenia (eter) 2. Pierwsze znieczulenie na polu walki = ojciec chirurgii pola walki 3. Autor wielu technik operacyjnych 4. Ojciec współczesnego opatrunku gipsowego
Gipsowy kołnierz Schantza
Gorset Minerva
Gorset Jevetta
Technika zakładania gorsetu Jevetta met W-J
Gips typu Ósemka
m. nadgrzebieniowy m. naramienny m. piersiowy większy
Łupki bambusowe
Założenie unieruchomienia jest zabiegiem leczniczym zawsze odpowiada za nie lekarz.
Powikłania - martwica
Powikłania błedy techniczne
Unieruchomienie Ocena krążenia i unerwienia przed repozycją i założeniem unieruchomienia Po założeniu unieruchomienia ponowna ocena krążenia i unerwienia kończyny Obserwacja do 2 godzin po założeniu unieruchomienia. W razie wątpliwości dalsza obserwacja w warunkach hospitalizacji
Błędy unieruchomienia Niezgodne z zasadami brak unieruchomienia Zaburzenia zrostu kostnego Zaburzenia krążenia Porażenia i niedowłady Odleżyny Przykurcze w stawach Znaczny dyskomfort chorego Uczulenia na gips (Ni, Zn)
Powikłania unieruchomienia - uczulenie
Unieruchamianie w urazach kręgosłupa
Grzegorz Szczęsny, X.2006
Wyciąg pośredni
Wyciąg bezpośredni - Codivilla
Wyciąg bezpośredni
Klamra Crutchfielda
Zabiegi naprawcze narządu ruchu
Płat t. przyłbica Płat Kuttlera Plastyka V-Y
Rany skalpacyjne
Replantacje
Płat Fiłatowa
Pokrycie ubytku płatem wielotkankowym uszypułowanym
Transpozycja wielotkankowego płata unaczynionego z kończyny przeciwległej
Fibula pro tibia
VAC terapia
Amputacje
Protezy kończyny górnej
Dlaczego lekarze noszą białe fartuchy??? Chirurg Anestezjolog Urolog Proktolog.. Ortopeda plamy krwi kawy moczu ślady gipsu
Przemieszczenie odłamów ze skróceniem powoduje wzrost ciśnienia W przedziałach powięziowych Złamanie ze skróceniem
Lorenz Bohler Kuntcher
Podstawowe zasady leczenia operacyjnego złamań
1. Implant wykonany z materiału bioinertnego 2. Celem założenia implantu jest odpowiednie unieruchomienie odłamów (zapewnienie ciszy mechanicznej ) i zapewnienie jak najlepszego ich kontaktu (kompresja) do czasu wygojenia złamania = zespolenie jest czasowe!!! 3. Gojenie złamania jest procesem biologicznym - implant nie może w nim przeszkadzać 4. Zabieg stabilizacji złamania musi być jak najmniej traumatyczny: Dostęp operacyjny Oszczędzające struktury naczyniowe i nerwowe, mięśnie, ścięgna Należy zapewnić pełne pokrycie tkankami miękkimi kości i implantu Dbanie o komfort chorego!!! 5. Należy dążyć do implantowania materiału zespalającego po stronie prosowników 6. Implant powinien zostać usunięty po spełnieniu swej roli płytka Danisa; 1949
Szew kostny
Kompresja prebending
Zespolenia mostujące
Leczenie operacyjne zespolenia minimalne
Stabilizacja zewnętrzna w czynnościowym leczeniu złamań
Urazy kręgosłupa Stłuczenie (wstrząśnienie rdzenia) Skręcenie Zwichnięcie Złamanie Mechanizm złamań kręgosłupa Fleksyjne Ekstensyjne Rotacyjne Do boku Poosiowe (wybuchowe) mieszane
Urazy kręgosłupa szyjnego złamanie Jeffersona
Urazy kręgosłupa szyjnego złamanie wisielca