Karta zgłoszenia dziecka do obwodowej. Szkoły Podstawowej w Chojnie. na rok szkolny.

Podobne dokumenty
DYREKTOR SZKOŁY PODSTAWOWEJ. Proszę o przyjęcie córki/syna* do klasy pierwszej w roku szkolnym /

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY I PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ W BRYNICY NA ROK SZKOLNY 2019/2020 (dzieci zamieszkałe poza obwodem szkoły)

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej Nr 3 w Siemiatyczach na rok szkolny 2019/2020

Zgłoszenie dziecka do szkoły zamieszkałego w obwodzie szkoły. Zgłoszenie dziecka do I klasy Szkoły Podstawowej w.. na rok szkolny 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do I klasy Publicznej Szkoły Podstawowej im. Karola Miarki w Kochanowicach na rok szkolny 2019/2020

Szkoła Podstawowa im. Skarbów Dolnego Śląska w Malczycach tel./fax. (71)

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły spoza obwodu. Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej w Sławsku na rok szkolny 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej przy Ambasadzie Rzeczpospolitej Polskiej w Wielkim Księstwie Luksemburga w Luksemburgu

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej im. Lotników Polskich przy Ambasadzie RP w Londynie

WNIOSEK O PRZYJECIE DZIECKA DO SZKOŁY SPOZA OBWODU

ZGŁOSZENIE PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ W CHLEBOWIE NA ROK SZKOLNY 20./20. ODDZIAŁ WAŁOWICE* ODDZIAŁ CHLEBOWO*

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły w roku szkolnym 2019/2020 1

do klasy... Szkoły Podstawowej w Szkole Polskiej przy Ambasadzie Rzeczypospolitej Polskiej

DANE OSOBOWE DZIECKA. Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA. Gmina. Poczta ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA. Gmina

(do 31 sierpnia 2019 r. SPK w Nowym Jorku )

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej przy Konsulacie Generalnym RP w Toronto. (do 31 sierpnia 2019 r. SPK w Toronto )

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły spoza obwodu

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ na rok szkolny 20 /20


WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do klasy pierwszej szkoły podstawowej zamieszkałego poza obwodem szkoły na rok szkolny 2019/2020

Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: Dziecko korzystało w roku szkolnym 2018/2019 z wychowania przedszkolnego: TAK/NIE

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej im. Jana III Sobieskiego przy Ambasadzie RP w Wiedniu. (do 31 sierpnia 2019 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły spoza obwodu

na rok szkolny 2019/ 2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY I SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 IM. H.SIENKIEWICZA W KOLBUSZOWEJ ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W KAMIEŃCU NA ROK SZKOLNY.. KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM SZKOŁY

Wniosek o przyjęcie do klasy I szkoły podstawowej 1. rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO prowadzonego przez Szkołę Podstawową im. rtm. Witolda Pileckiego w Rękusach

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy... Szkoły Polskiej przy Konsulacie Generalnym RP w Monachium z siedzibą w Norymberdze

KARTA INFORMACYJNA O DZIECKU Zespołu Szkół w Podleszanach rok szkolny 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy... Szkoły Polskiej im. Tadeusza Chciuka-Celta przy Konsulacie Generalnym RP w Monachium

Wniosek o przyjęcie do przedszkola (5, 6 latki)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKÓŁ W MEDYNI ŁAŃCUCKIEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO Nr 1 w Środzie Śląskiej. na rok szkolny 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy Szkoły Podstawowej Nr 2 im. Janusza Korczaka w Nowym Mieście Lubawskim - z poza obwodu szkoły

Nr domu/mieszkania Dzielnica Jeżeli adres miejsca zamieszkania któregoś z rodziców jest inny, wpisać poniżej

KARTA INFORMACYJNA - rok szkolny 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej im. Wł. Broniewskiego w Sypniewie na rok szkolny 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej im. rtm. Witolda Pileckiego w Rękusach na rok szkolny 2019/2020

ZGŁOSZENIE / WNIOSEK o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy Szkoły Podstawowej w roku szkolnym 2019 / 2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO SZKOŁY PODSTAWOWEJ W BIAŁCE na rok szkolny 2019/2020

Rekrutacja na rok szkolny 2019/2020 trwa od 11 maja 2019r. do 22 czerwca 2019 r. Wymagane dokumenty

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY W ROKU SZKOLNYM 2018/ Imiona i nazwisko dziecka. 2. Adres zameldowania (stały/czasowy)*.

Zgłoszenie do klasy I szkoły podstawowej 1. rok szkolny 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Orła Białego w Kobylanach na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

Wniosek o przyjęcie dziecka do. Szkolnego Punktu Konsultacyjnego im. Ireny Sendlerowej przy Ambasadzie RP w Dublinie z siedzibą w Cavan

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ na rok szkolny 2019/2020 D A N E I D E N T Y F I K A C Y J N E D Z I E C K A

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXIX/377 /2017 Rady Gminy Szemud z dnia 27.marca 2017 r.. (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego).. (miejscowość i da

3. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych przez organ prowadzący

ZGŁOSZENIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 1 IM. TADEUSZA KOŚCIUSZKI W PARCZEWIE W ROKU SZKOLNYM

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej im. Elizy Orzeszkowej w Sobolewie na rok szkolny 2019/2020

REKRUTACJA DO KLAS PIERWSZYCH W SZKOLE PODSTAWOWEJ im. Marii Dąbrowskiej w Kaźmierzu

ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania. domu KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Szkoły Podstawowej nr 2 im. Jana Pawła II w Radzionkowie

Wniosek rekrutacyjny o przyjęcie do SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 24 z Oddziałami Dwujęzycznymi im. Mikołaja Kopernika w Tarnowie w roku szkolnym 2019/2020

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie do 29 marca br. do godz w sekretariacie szkoły/przedszkola pierwszego wyboru.

3. Preferowane przedszkola/oddziały przedszkole dla zgłaszanego dziecka (proszę podać nazwę i adres przedszkola/oddziału przedszkolnego):

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy I SP spoza obwodu szkoły

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy Szkoły Podstawowej Nr 2 im. Janusza Korczaka w Nowym Mieście Lubawskim - z poza obwodu szkoły

Wniosek o przyjęcie dziecka. do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. Wincentego Witosa w Borku Strzelińskim. na rok szkolny 2016/ 2017

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej Nr 4 w Bolesławcu na rok szkolny 2016/2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Nr 3,,WESOŁA TRÓJECZKA prowadzonego przez Gminę Miejską Siemiatycze

DANE DOTYCZĄCE SZKOŁY OBWODOWEJ DZIECKA nazwa, adres szkoły: ulica, miejscowość, kod pocztowy WYBRANE PLACÓWKI wg preferencji rodziców (Kolejność wska

Zgłoszenie dziecka do szkoły zamieszkałego w obwodzie szkoły

ZARZĄDZENIE NR 14/VIII/2019 BURMISTRZA MIASTA I GMINY PLESZEW. z dnia 31 stycznia 2019 r.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie r.

ZGŁOSZENIE DO KLASY PIERWSZEJ OBWODOWEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020. Szkoły Podstawowej nr 10 im. gen. Wł. Sikorskiego w Lubinie

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY na rok szkolny 2018/2019

REKRUTACJA DO KLAS PIERWSZYCH W SZKOLE PODSTAWOWEJ

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA POZA OBWODU DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 10 W LUBINIE NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Szkoła Podstawowa nr 2

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W ZBUCZYNIE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. STANISŁAWA STASZICA W TUCHOWIE. Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Stanisława Staszica w Tuchowie

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy I SP SPOZA obwodu szkoły

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. W. WITOSA W BORKU STRZELIŃSKIM

Regulamin rekrutacji dzieci do klasy pierwszej. w Szkole Podstawowej w Siennicy Różanej

DANE OSOBOWE DZIECKA. * w przypadku braku nr PESEL seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

Wypełniony wniosek należy złożyć w terminie od 3.04 do roku Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: bezpośrednio w szkole

ZARZĄDZENIE NR 7/2019 BURMISTRZA ŁOCHOWA. z dnia 31 stycznia 2019 r.

Regulamin rekrutacji uzupełniającej dzieci do klasy pierwszej. w Szkole Podstawowej im. Synów Pułku w Siennicy Różanej na rok szkolny 2018/2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKOLNO PRZEDSZKOLNYM W BARCZEWIE

Kostrzyn nad Odrą, dnia...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO KLASY I INTEGRACYJNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 10 IM. JANA PAWŁA II W OSTROŁĘCE NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Regulamin rekrutacji do Szkoły Podstawowej w Zespole Szkolno-Przedszkolnym z Oddziałami Integracyjnymi w Glince

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej Nr 32 w Kielcach na rok szkolny 2016/2017

1. Dane dziecka. 2. Dane rodziców / prawnych opiekunów. Zdjęcie legitymacyjne (nie przyklejamy) 30 x 42 mm. w roku szkolnym 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY NA ROK SZKOLNY 20./20.

Zarządzenie nr 1 /2017 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 4 w Kostrzynie nad Odrą z dnia 30 stycznia 2017 r.

Wniosek o przyjęcie do Państwowej Szkoły Muzycznej I stopnia im. W. Lutosławskiego w Jaśle

Wniosek o przyjęcie do klasy pierwszej dziecka zamieszkałego poza obwodem szkoły. do klasy I w roku szkolnym 2017/2018 (od 1 września 2017 r.).

Klauzula informacyjna

Dyrektor WNIOSEK O PRZYJCIE DZIECKA DO SZKOŁY. Proszę o przyjęcie od dnia 1 września 2019 r. mojego dziecka do klasy pierwszej Szkoły

ZGŁOSZENIE. dziecka do pierwszej klasy publicznej szkoły podstawowej na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SAMORZĄDOWEGO PRZEDSZKOLA PUBLICZNEGO NR 3 W SANOKU NA ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA w Zespole Szkół im. Ks. Jerzego Popiełuszki w Juchnowcu Górnym na rok szkolny 2019/2020

Zgłoszenie o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej im. Wł. Broniewskiego w Sypniewie na rok szkolny 2019/2020

Zgłoszenie dziecka do szkoły zamieszkałego w obwodzie szkoły

Transkrypt:

Karta zgłoszenia dziecka do obwodowej Szkoły Podstawowej w Chojnie na rok szkolny. Załącznik nr 1 do zarządzenia Dyrektora Szkoły Podstawowej w Chojnie z dnia 20 lutego 2019 r.. DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL* Imiona* Data urodzenia* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ADRES ZAMELDOWANIA (jeżeli jest inny niż zamieszkania) ulica nr domu/nr mieszkania DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie** / opinię** o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) Nr orzeczenia** / opinii** Poradnia, która wydała orzeczenie** / opinię** o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia** / opinii**(rodzaj niepełnosprawności) TAK** NIE** Czy dziecko zrealizowało roczny obowiązek przygotowania przedszkolnego?* TAK** / NIE** Nazwa Przedszkola do którego dziecko uczęszczało: Dziecko będzie korzystać z dowozu szkoły TAK / NIE *oznaczone pola wymagane, **zaznaczyć właściwe

DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą Imię* Drugie imię* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* Adres e-mail DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą Imię* Drugie imię* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom /komórka* Adres e-mail **oznaczone pola wymagane, **zaznaczyć właściwe Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym zgłoszeniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuje do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu w celu przeprowadzenia procedury przyjęcia do szkoły podstawowej. Przetwarzanie odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz.1000 ze zm.1669).jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data przyjęcia zgłoszenia: (wypełnia szkoła). (czytelne podpisy rodzica/ów)

Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika Rodzaj załącznika Forma załącznika Uwagi 1. Orzeczenie lub opinia PPP ksero 2. Zdjęcia 2x 3. Inne: ksero Do wniosku dołączono łącznie... załącznik/i. Deklaracje / oświadczenia rodziców/opiekunów prawnych (właściwe podkreślić) Deklaruję, że moje dziecko.... będzie korzystało/nie będzie korzystało ze świetlicy szkolnej rano przed zajęciami lekcyjnymi. Deklaruję, że moje dziecko.... będzie korzystało/nie będzie korzystało ze świetlicy szkolnej po zajęciach lekcyjnych. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody aby moje dziecko.uczęszczało na lekcje religii. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka (w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowychstrona internetowa szkoły, prasa) związanych z życiem szkoły tj. konkursy, apele, zawody sportowe, wycieczki itp. ). ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka.. podczas drogi do szkoły oraz podczas powrotu ze szkoły po zakończonych lekcjach zgodnie z tygodniowym rozkładem zajęć (rodziców uczniów dojeżdżających dotyczy doprowadzenie i odbiór z przystanku autobusowego). ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na publikowanie dyplomów i prac mojego dziecka związanych z życiem szkoły i osiągnięciami poza szkolnymi (gazetki szkolne, strona internetowa szkoły, media). -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na prowadzenie rozmów, porad i konsultacji z moim dzieckiem przez pedagoga szkolnego, psychologa i logopedy.

Klauzula informacyjna (RODO) dla ucznia i jego rodziców Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych jest : Szkoła Podstawowa w Chojnie, Chojno 6 a, 63-921 Chojno, Tel. 65 5478716, email: spchojno@wp.pl 2. Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych - adres email: sekretariat@spchojno.pl Wszelkie pytania i zgłoszenia wynikające z realizacji praw i wolności wymagają formy pisemnej w postaci wersji papierowej złożonej w sekretariacie szkoły lub pisma skierowanego na adres e-mail IOD. 3. Dane osobowe przetwarzane są w następujących celach: a) dane osobowe ucznia wraz z powiązanymi z nim danymi rodzica w celu realizacji zadań dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych, zgodnie z: Ustawą z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty, Ustawą z dnia 14 grudnia 2016r. - Prawo oświatowe i wydanymi na ich podstawie rozporządzeniami odpowiednich ministrów, Ustawą z dnia 10 maja 2018r. o ochronie danych osobowych oraz na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. RODO; b) dane osobowe ucznia związane z udziałem dziecka w wycieczkach, konkursach i zawodach organizowanych w szkole i poza nią na podstawie podpisanej zgody, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. RODO ; c) wizerunek oraz osiągnięcia dziecka w celu publikacji w materiałach publikowanych lub autoryzowanych przez szkołę w mediach oraz na stronie internetowej szkoły na podstawie podpisanej zgody, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. RODO ; d) dane osobowe osoby niebędącej rodzicem a uprawnionej do odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej na podstawie podpisanej zgody, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. RODO; 4. Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa w tym m. in.: Ministerstwo Edukacji Narodowej System Informacji Oświatowej, Kuratorium Oświaty, Okręgowa Komisja Egzaminacyjna, Organ prowadzący Urząd Gminy w Pakosławiu, ubezpieczyciel na podstawie wniosku zgłoszenia szkody, firma Vulc@n na podstawie umowy powierzenia danych i inne na wniosek np. PPP, Sąd, GOPS. 5. Przekazane dane osobowe będą przechowywane w różnych okresach czasu w oparciu o Instrukcję Kancelaryjną na podstawie: Ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz Rozporządzenia Ministra Kultury z dnia 16 września 2002 r. w sprawie postępowania z dokumentacją, zasad jej klasyfikowania i kwalifikowania oraz zasad i tryb u przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych. 6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści danych dziecka i powiązanych z nimi danych rodzica oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody) w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Wszystkie wymienione prawa wymagają pisemnej formy (np. zgody, oświadczenia, itp.). 7. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących ucznia i jego rodziców lub osób odbierających dzieci ze świetlicy narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. 8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych dotyczących dziecka jest wymogiem ustawowym. Jest Pani/Pan zobowiązana(y) do ich podania a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niewpisanie ucznia do Ewidencji Uczniów szkoły (czyli nieprzyjęcie ucznia). Konsekwencją braku deklaracji zgody lub jej niewyrażenia skutkuje: brakiem publikacji osiągnięć ucznia, zakazem udziału w konkursach i zawodach oraz brakiem możliwości odebrania dziecka ze świetlicy przez osobę inną niż rodzice... (miejscowość, data) (podpisy rodzica/ów)

Załącznik nr 2 do zarządzenia Dyrektora Szkoły Podstawowej w Chojnie z dnia 20 lutego 2019 r. Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Podstawowej w Chojnie rok szkolny. (Dotyczy kandydatów zamieszkałych poza obwodem Szkoły Podstawowej w Chojnie) DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL* Imiona* Data urodzenia* Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ADRES ZAMELDOWANIA (jeżeli jest inny niż zamieszkania) ulica nr domu/nr mieszkania DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU Dziecko posiada orzeczenie*** / opinię*** o potrzebie kształcenia specjalnego (należy zakreślić odpowiedź) Nr orzeczenia*** / opinii*** Poradnia, która wydała orzeczenie*** / opinię*** o potrzebie kształcenia specjalnego Typ orzeczenia*** / opinii*** (rodzaj niepełnosprawności) TAK *** NIE *** Czy dziecko zrealizowało roczny obowiązek przygotowania przedszkolnego?* TAK*** / NIE*** Nazwa Przedszkola do którego dziecko uczęszczało: Dziecko będzie korzystać z dowozu szkoły TAK / NIE *oznaczone pola wymagane, ***zaznaczyć właściwe

DANE OSOBOWE MATKI / OPIEKUNKI PRAWNEJ (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą Imię* Drugie imię* ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ Telefon dom/komórka* Adres e-mail DANE OSOBOWE OJCA / OPIEKUNA PRAWNEGO (właściwe zakreślić) prawny Nie udzieli informacji Nie żyje Nieznany mieszka za granicą Imię* Drugie imię* ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO Telefon dom /komórka* Adres e-mail **oznaczone pola wymagane, ***zaznaczyć właściwe Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym zgłoszeniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuje do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym zgłoszeniu w celu przeprowadzenia procedury przyjęcia do szkoły podstawowej. Przetwarzanie odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz.1000 ze zm.1669).jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data przyjęcia zgłoszenia: (wypełnia szkoła). (czytelne podpisy rodzica/ów)

Specyfikacja załączników do wniosku: Kolejny numer załącznika Rodzaj załącznika Forma załącznika Uwagi 1. Orzeczenie lub opinia PPP ksero 2. Zdjęcia 2x 3. Inne: ksero Do wniosku dołączono łącznie... załącznik/i. KRYTERIA PRZYJĘĆ (przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak x ) Kryteria ustalane przez organ prowadzący 1. W szkole obowiązek szkolny spełnia rodzeństwo dziecka 2. Dziecko uczęszczało do przedszkola na terenie Gminy Pakosław 3. e/prawni opiekunowie dziecka wykonują prace na terenie Gminy Pakosław 4. W obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka (w tym babcia, dziadek) wspierający rodziców (opiekunów prawnych) w zapewnieniu mu należytej opieki Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym. Podpis matki lub opiekunki prawnej Deklaracje / oświadczenia rodziców/opiekunów prawnych (właściwe podkreślić) Deklaruję, że moje dziecko.... będzie korzystało/nie będzie korzystało ze świetlicy szkolnej rano przed zajęciami lekcyjnymi. Deklaruję, że moje dziecko.... będzie korzystało/nie będzie korzystało ze świetlicy szkolnej po zajęciach lekcyjnych. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody aby moje dziecko.uczęszczało na lekcje religii. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka (w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowychstrona internetowa szkoły, prasa) związanych z życiem szkoły tj. konkursy, apele, zawody sportowe, wycieczki itp. ).

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka.. podczas drogi do szkoły oraz podczas powrotu ze szkoły po zakończonych lekcjach zgodnie z tygodniowym rozkładem zajęć (rodziców uczniów dojeżdżających dotyczy doprowadzenie i odbiór z przystanku autobusowego). ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na publikowanie dyplomów i prac mojego dziecka związanych z życiem szkoły i osiągnięciami poza szkolnymi (gazetki szkolne, strona internetowa szkoły, media). -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na prowadzenie rozmów, porad i konsultacji z moim dzieckiem przez pedagoga szkolnego, psychologa i logopedy. Klauzula informacyjna (RODO) dla ucznia i jego rodziców Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE informujemy, że: 1. Administratorem Danych Osobowych jest : Szkoła Podstawowa w Chojnie, Chojno 6 a, 63-921 Chojno, Tel. 65 5478716, email: spchojno@wp.pl 2. Dane kontaktowe do Inspektora Ochrony Danych - adres email: sekretariat@spchojno.pl Wszelkie pytania i zgłoszenia wynikające z realizacji praw i wolności wymagają formy pisemnej w postaci wersji papierowej złożonej w sekretariacie szkoły lub pisma skierowanego na adres e-mail IOD. 3. Dane osobowe przetwarzane są w następujących celach: a) dane osobowe ucznia wraz z powiązanymi z nim danymi rodzica w celu realizacji zadań dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych, zgodnie z: Ustawą z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty, Ustawą z dnia 14 grudnia 2016r. - Prawo oświatowe i wydanymi na ich podstawie rozporządzeniami odpowiednich ministrów, Ustawą z dnia 10 maja 2018r. o ochronie danych osobowych oraz na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. RODO; b) dane osobowe ucznia związane z udziałem dziecka w wycieczkach, konkursach i zawodach organizowanych w szkole i poza nią na podstawie podpisanej zgody, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. RODO ; c) wizerunek oraz osiągnięcia dziecka w celu publikacji w materiałach publikowanych lub autoryzowanych przez szkołę w mediach oraz na stronie internetowej szkoły na podstawie podpisanej zgody, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. RODO ; d) dane osobowe osoby niebędącej rodzicem a uprawnionej do odbioru dziecka ze świetlicy szkolnej na podstawie podpisanej zgody, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. RODO; 4. Odbiorcami danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa w tym m. in.: Ministerstwo Edukacji Narodowej System Informacji Oświatowej, Kuratorium Oświaty, Okręgowa Komisja Egzaminacyjna, Organ prowadzący Urząd Gminy w Pakosławiu, ubezpieczyciel na podstawie wniosku zgłoszenia szkody, firma Vulc@n na podstawie umowy powierzenia danych i inne na wniosek np. PPP, Sąd, GOPS. 5. Przekazane dane osobowe będą przechowywane w różnych okresach czasu w oparciu o Instrukcję Kancelaryjną na podstawie: Ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz Rozporządzenia Ministra Kultury z dnia 16 września 2002 r. w sprawie postępowania z dokumentacją, zasad jej klasyfikowania i kwalifikowania oraz zasad i trybu przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych. 6. Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści danych dziecka i powiązanych z nimi danych rodzica oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody (jeżeli przetwarzanie odbywa się na podstawie zgody) w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Wszystkie wymienione prawa wymagają pisemnej formy (np. zgody, oświadczenia, itp.).

7. Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych dotyczących ucznia i jego rodziców lub osób odbierających dzieci ze świetlicy narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r. 8. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych dotyczących dziecka jest wymogiem ustawowym. Jest Pani/Pan zobowiązana(y) do ich podania a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niewpisanie ucznia do Ewidencji Uczniów szkoły (czyli nieprzyjęcie ucznia). Konsekwencją braku deklaracji zgody lub jej niewyrażenia skutkuje: brakiem publikacji osiągnięć ucznia, zakazem udziału w konkursach i zawodach oraz brakiem możliwości odebrania dziecka ze świetlicy przez osobę inną niż rodzice... (miejscowość, data) (podpisy rodzica/ów)