Regulamin Programu Asystent Osoby Niepełnosprawnej. I. Zasady ogólne

Podobne dokumenty
Regulamin Programu Asystent Osoby Niepełnosprawnej. I. Zasady ogólne

Regulamin Programu Asystent Osoby Niepełnosprawnej. I. Zasady ogólne

Regulamin Programu Asystent Osoby Niepełnosprawnej

Załącznik nr 1.8. Regulamin Programu Asystent Osoby Niepełnosprawnej (tekst jednolity) I. Zasady ogólne

Regulamin Programu Słupski Asystent Osoby Niepełnosprawnej

Regulamin Programu Asystent Osoby Niepełnosprawnej

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG ASYSTENCKICH (ASYSTENTURA FUNKCJONALNA) DLA OSÓB Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ W FUNDACJI EUDAJMONIA w ramach projektu:

Usługi asystenckie w mieście Białystok

Zarządzenie Nr 22/2018 Dyrektora Centrum Usług Społecznych Społeczna Warszawa z dnia 22 sierpnia 2018 r.

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Składałem wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności brak niepełnosprawności

W N I O S E K NA ROK 2019

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO NABYCIA PRZEZ OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE SPRZĘTU REHABILITACYJNEGO

Wniosek. o przyznanie pomocy w ramach programu osłonowego pn.: Wsparcie osób niepełnosprawnych i ich rodzin na lata

ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY:

ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY:

SZKOŁA PODSTAWOWA NR 2 im. bł. Edmunda Bojanowskiego Wola Rzędzińska 253A tel ,

D A N E O P I E K U N A D A N E O S O B Y N I E P E Ł N O S P R A W N E J NIE TAK NIE TAK IMIĘ I NAZWISKO PESEL MIEJSCE ZAMIESZKANIA

w Nysie [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] dzień miesiąc rok [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] Obywatelstwo*.

Stowarzyszenie Pomocy SOS ul. Kościuszki 6B Środa Wlkp. tel./fax NIP REGON

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...telefon...

IMIĘ I NAZWISKO PESEL... NR DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI... ADRES *... Data urodzenia... Numer telefonu stacjonarnego...komórkowy...

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU

[ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] dzień miesiąc rok [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] Obywatelstwo*.

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W ŁĘKIŃSKU W ROKU SZKOLNYM 2018/2019

w... Składałem wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności brak niepełnosprawności

Imię i Nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości Adres zamieszkania*

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

WNIOSEK. ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W SZKOŁACH w Mieście i Gminie Wronki na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK O PRZYZNANIE ASYSTENTA OSOBISTEGO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W ROKU 2019

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

WNIOSEK o przyjęcie dziecka do Przedszkola nr 2 w Świerklanach na rok szkolny 2019/2020

Załącznik Nr 2 KARTA ZAPISU DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA CZERWONE SERDUSZKO W CHOROSZCZY

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Jutro jest dla nas we wspólnej przestrzeni projekt aktywizacji społecznej, edukacyjnej

wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna czytelny podpis wnioskodawcy

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny

ZGODA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

IMIĘ I NAZWISKO KORZYSTAŁEM/AM Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON**

1. Nazwisko i Imię... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Nr telefonu kontaktowego... Data urodzenia...

ZO Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności

PODANIE. Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do Bursy Szkolnej w Suwałkach. w roku szkolnym 20 /20

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...telefon...

DANE OSOBOWE DZIECKA. Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA. Gmina. Poczta ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA. Gmina

[ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] dzień miesiąc rok [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ [ ] Obywatelstwo*.

ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER ARCHITEKTONICZNYCH:

DANE OSOBOWE KANDYDATKI/KANDYDATA DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia. Miejsce urodzenia.

Zarządzenie Nr 9. Dyrektora Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kielcach. z dnia 4 maja 2009r. W sprawie utworzenia Punktu Konsultacyjno Doradczego

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania...

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY

REGULAMIN FUNKCJONOWANIA MIESZKANIA CHRONIONEGO

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 10 W LUBINIE NA ROK SZKOLNY 20 /20..

ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER W KOMUNIKOWANIU SIĘ:

Karta Uczestnika Turnusu Rehabilitacyjnego * w Lalikach od 28. lipca 2019r. do 10. sierpnia 2019 r.

Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym...

Informacje Matka/prawna opiekunka Ojciec/prawny opiekun

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH 1.DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)

Dyrektor Ośrodka Pomocy Społecznej Dzielnicy Białołęka m.st. Warszawy poszukuje kandydata na stanowisko:

Wniosek o przyznanie pomocy w formie pobytu w MIESZKALNICTWIE WSPOMAGANYM w projekcie

Strona1. Regulamin Lato w Szkole Organizator: Szkoła Podstawowa Specjalna nr 19 w Kaliszu

Adres: Siedlce, ul. II. Dane przedstawiciela ustawowego (dla małoletniego wnioskodawcy), opiekuna prawnego lub pełnomocnika (wypełnić jeśli dotyczy)

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

ZAPYTANIE OFERTOWE NA ŚWIADCZENIE SPECJALISTYCZNYCH USŁUG OPIEKUŃCZYCH DLA OSÓB Z ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

w... Składałem wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności brak niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o wskazaniach do ulg i uprawnień

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

ZAŁĄCZNIKI WYMAGANE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH:

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY na rok szkolny 2018/2019

Stażowy Program Rozwoju i Nowoczesnej Technologii SPRINT

REGULAMIN REKRUTACJI

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA W BOGUMIŁOWICACH NA ROK SZKOLNY 2019/ DANE OSOBOWE DZIECKA PESEL UL. NR DOMU NR LOKALU MIEJSCOWOŚĆ

REGULAMIN UCZESTNIKA ŚRODOWISKOWEGO DOMU SAMOPOMOCY POBYT DZIENNY A I B W JORDANOWIE. prowadzonego przez STOWARZYSZENIE TRZEŹWOŚCI DOM

Planowana data początku udziału w projekcie

Zasady organizacji dyżuru wakacyjnego dla przedszkoli prowadzonych przez Gminę Świerklany

Karta zgłoszenia dziecka do Samorządowego Klubu Dziecięcego Maluszek

WNIOSEK O KONTYNUOWANIE WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU GMINNYM W RUDNEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

REGULAMIN USŁUG DORADZTWA INDYWIDUALNEGO Z ZAKRESU OPIEKI DŁUGOTERMINOWEJ DLA PACJENTÓW I ICH OPIEKUNÓW

I. Informacje o kandydacie. Imię i nazwisko ucznia. II. Dane kontaktowe

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Imię i nazwisko PESEL albo numer dokumentu tożsamości. Adres zamieszkania*

WNIOSEK o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny, Pełnomocnik

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Proszę wypełnić tylko białe pola

Uwaga! Pola w rubrykach należy wypełnić czytelnie, pismem drukowanym, dużymi literami

WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o niepełnosprawności

Załącznik nr 5 KONTRAKT Z UCZESTNIKIEM/CZKĄ PROJEKTU. z siedzibą przy ul... reprezentowanym przez Prezesa.. zwaną dalej Projektodawcą a

Pomoc na rzecz osób starszych świadczona przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu obejmuje m.in:

Regulamin funkcjonowania mieszkania chronionego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

MIEJSKI ROGRAM OSŁONOWY W ZAKRESIE POMOCY FINANSOWEJ NA ZAKUP LEKÓW DLA MIESZKAŃCÓW MIASTA ŁOMŻA NA LATA

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. Imię i Nazwisko. PESEL albo numer dowodu tożsamości Adres zamieszkania*

Imię i nazwisko opiekuna Data urodzenia

Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka:...

WNIOSEK. (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) OŚWIADCZENIE

PCPR WNIOSEK O DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU

Ogólnopolski Konkurs Wiedzy o Człowieku Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach. Podanie o przyjęcie do projektu

Ogólnopolski Konkurs Wiedzy o Człowieku Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Podanie o przyjęcie do projektu

ZARZĄDZENIE NR 185/2018 BURMISTRZA BARCINA. z dnia 26 października 2018 r.

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO W CZELADZI. Deklaruję zgłoszenie... (imię i nazwisko dziecka) ur... w..

Transkrypt:

Regulamin Programu Asystent Osoby Niepełnosprawnej (tekst jednolity) I. Zasady ogólne 1. Usługi asystenckie zwane dalej usługami realizowane są w szczególności na terenie miasta Jaworzna. 2. Odbiorcami usług są mieszkańcy miasta Jaworzna, będący: a) osobami dorosłymi posiadającymi aktualne orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (znaczny, umiarkowany) lub grupę inwalidzką ( I, II ), b) dziećmi od 3 do 18 roku życia, posiadającymi aktualne orzeczenie o niepełnosprawności zwanymi dalej beneficjentami. 3. Realizatorem usług jest Polskie Stowarzyszenie na rzecz Osób z Niepełnosprawnością Intelektualną Koło w Jaworznie, ul. Chopina 19, zwane dalej PSONI Koło w Jaworznie. 4. Usługi realizowane są przez asystentów osób niepełnosprawnych zwanych dalej asystentami, zatrudnionymi przez Polskie Stowarzyszenie na rzecz Osób z Niepełnosprawnością Intelektualną Koło w Jaworznie. 5. Usługi mogą być także realizowane w miarę potrzeb oraz możliwości przy udziale stażystów, praktykantów i wolontariuszy. 6. Realizujące usługi PSONI Koło w Jaworznie kieruje się zasadami: a) zasadą akceptacji opartą na zasadach tolerancji, poszanowania godności, swobody wyboru wartości i celów życiowych beneficjenta; b) zasadą indywidualizacji podmiotowego podejścia do beneficjenta, jego niepowtarzalnej osobowości, z jej prawami i potrzebami; c) zasadą poufności respektowania prywatności i nieujawniania informacji uzyskanych od beneficjenta bez jego wiedzy i zgody osobom trzecim (z wyłączeniem wyjątków wynikających z przepisów obowiązującego prawa); d) zasadą prawa do samostanowienia prawo beneficjenta do wolności i odpowiedzialności za swoje życie (z wyłączeniem sytuacji zagrożenia zdrowia i życia). 7. PSONI Koło w Jaworznie dba o odpowiednie wykształcenie i przygotowanie kadry do realizacji usług. 1

8. PSONI Koło w Jaworznie nie ponosi odpowiedzialności za ewentualne szkody powstałe podczas świadczenia usług, wynikające z działania osób innych niż asystenci. 9. PSONI Koło w Jaworznie ubezpiecza asystentów od następstw nieszczęśliwych wypadków. 10. PSONI Koło w Jaworznie ma prawo odmówić zrealizowania usług: a) w sytuacjach zagrażających życiu lub zdrowiu beneficjentów, asystentów, stażystów, praktykantów, wolontariuszy lub osób trzecich; b) w przypadkach, w których okoliczności wskazują na możliwość wyrządzenia szkody osobom trzecim lub łamania przepisów prawa; c) o ile są usługami wyłącznie o charakterze pielęgnacyjnym lub higienicznym (w takim przypadku PSONI Koło w Jaworznie kieruje prośbę o rozpatrzenie możliwości udzielenia odpowiedniej pomocy społecznej); d) w przypadku braku możliwości zrealizowania zgłoszenia ze względu na brak wolnego asystenta. 11. W ramach Programu Asystent Osoby Niepełnosprawnej nie są prowadzone usługi opiekuńcze oraz specjalistyczne usługi opiekuńcze, o których mowa w ustawie z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej. II. Zakres usług asystenckich 1. Do zakresu usług podstawowych asystenta w pierwszej kolejności należy wspomaganie beneficjenta: a) w drodze do placówki służby zdrowia, podczas pobytu w placówce oraz w drodze powrotnej do domu; b) w drodze do urzędu, podczas załatwiania sprawy urzędowej oraz w drodze powrotnej do domu; c) w drodze do sklepu, podczas robienia zakupów pod warunkiem czynnego w nich uczestnictwa beneficjenta (asystent może pomóc przynieść zakupy o wadze jednorazowo: do 5 kg) oraz w drodze powrotnej do domu; W dalszej kolejności należy wspomaganie beneficjenta: d) w nauce orientacji przestrzennej w mieście oraz w korzystaniu ze środków komunikacji miejskiej; e) w wyjściu do wybranych przez beneficjenta miejsc (np. dom, praca, szkoła, kościół, znajomi, rodzina, itp.), pobycie (jeżeli zachodzi taka konieczność) oraz powrocie; f) w wyjściu na rehabilitację i zajęcia terapeutyczne, pobycie (jeżeli zachodzi taka konieczność) oraz powrocie; 2

g) w wyjściu na kursy i szkolenia zawodowe, pobycie (jeżeli zachodzi taka konieczność) oraz powrocie; h) w korzystaniu z dóbr kultury: muzeum, teatr, kino, koncert, itp.; i) korzystaniu z zajęć sportowych i obiektów sportowych: basen, siłownia i in. (udział asystenta w treningach i zajęciach sportowych możliwy jest tylko po uzgodnieniu z trenerem/instruktorem); j) przy odbiorze beneficjenta z dworca kolejowego, przystanku autobusowego i dotarciu w wybrane miejsce; k) doraźnie w domu: - podczas nieobecności rodzica/opiekuna prawnego spowodowanej wyższą koniecznością życiową (załatwienie sprawy urzędowej, wizyta u lekarza, zdarzenie losowe np.: pogrzeb) - pełnienie opieki nad nim, pomoc w nauce, rozwój zainteresowań, spędzanie czasu wolnego, pomoc w czynnościach dnia codziennego (gotowanie, sprzątanie, itp.); w przypadku beneficjenta samotnie żyjącego - pomoc w czynnościach dnia codziennego (gotowanie, sprzątanie, itp.) przy aktywnym współudziale osoby niepełnosprawnej. 2. Jeśli wymaga tego sytuacja i stan zdrowia beneficjenta, asystenci świadczą usługi towarzyszące do zakresu usług podstawowych, wymienionych w pkt 2, tj.: a) pomoc w ubieraniu się; b) pomoc w czynnościach pielęgnacyjnych i higienicznych; c) pomoc w przygotowaniu i podaniu posiłku lub/i napoju; d) pomoc w załatwianiu spraw życia codziennego (zakupy) i urzędowych w imieniu beneficjenta. 3. Usługi asystenckie wspierające aktywność beneficjenta wymienione w pkt 1a, 1b, 1c realizowane są w pierwszej kolejności. 4. Asystent nie sprząta i nie gotuje. 5. Usługi nie są świadczone w miejscach, w których usługi powinny być świadczone na podstawie odrębnych przepisów lub w placówkach zapewniających całodobową opiekę (tj. w szczególności w domach pomocy społecznej, zakładach opieki zdrowotnej, np.: szpital). 6. W szczególnie uzasadnionych przypadkach (beneficjent całkowicie samotny, nie posiadający rodziny, pozbawiony wsparcia najbliższego środowiska) przewiduje się realizację usługi w przypadku konieczności dojazdu beneficjenta do 30 km poza teren miasta Jaworzna w celu odbycia terminowej wizyty u lekarza, wykonania umówionych wcześniej badań medycznych, ustalenia terminu zabiegu. Dojazd asystenta środkami PKM Jaworzno pokrywa Program Asystent Osoby Niepełnosprawnej, w razie konieczności zmiany środka komunikacji na inny, dojazd 3

asystenta pokrywa beneficjent. III. Ramy czasowe realizacji usług asystenckich 1. Usługi asystenckie świadczone są od 01.01.2019 r. do 31.12.2019 r., 5 dni w tygodniu: od poniedziałku do piątku, w godz. 7.00 23.00. 2. Usługi nie są realizowane w święta określone w przepisach o dniach wolnych od pracy. 3. Beneficjent może korzystać z usług asystenckich jeden raz w tygodniu, w podstawowym czasie usługi w wymiarze 2 godz. Za zgodą koordynatora, w uzasadnionych przypadkach częstotliwość i czas realizacji usługi mogą być zwiększone lub zmniejszone. Nie dopuszcza się wybierania przez beneficjenta zaległych godzin usług, z których nie skorzystał np. z powodu dłuższej nieobecności; 4. W przypadku braku możliwości zrealizowania zgłoszenia ze względu na brak wolnego asystenta, koordynator powiadamia beneficjenta i uzgadnia z nim inny termin realizacji usługi. I. Odpłatność za usługi asystenckie 1. Korzystanie z usługi asystenckiej jest bezpłatne. 2. Wszelkie dodatkowe koszty związane z wykonaniem usługi asystenta (np. bilety do kin, muzeów, teatrów, na koncert, wizyta w restauracji, itp.) z wyjątkiem opłat za korzystanie z komunikacji miejskiej przez asystenta, ponosi beneficjent. II. Zgłaszanie osoby niepełnosprawnej do Programu oraz zamawianie usług asystenckich 1. W celu zgłoszenia osoby niepełnosprawnej do Programu Asystent Osoby Niepełnosprawnej należy: a) wypełnić FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY (dostępny na stronie internetowej PSONI Koło w Jaworznie: lub w siedzibie Stowarzyszenia, przy ul. Chopina 19), stanowiący Załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu; b) dostarczyć w/w formularz wraz z kserokopią aktualnego orzeczenia/decyzją ZUS, do siedziby PSONI Koło w Jaworznie. 2. Formularz zgłoszeniowy wraz z kserokopią aktualnego orzeczenia/decyzji ZUS przyjmowane są za pomocą poczty na adres siedziby Stowarzyszenia, poczty elektronicznej (email: aonpsonijaworzno@gmail.com) lub osobiście. 3. Zgłoszenia są przyjmowane w dni robocze, w godz. od 9.00 do 15.00. 4

4. Za wiedzą i zgodą osoby niepełnosprawnej zgłoszenia są przyjmowane także za pośrednictwem innych podmiotów (np.: rodzina, znajomi, instytucje pomocy społecznej, organizacje pozarządowe, asystenci osób niepełnosprawnych). 5. W uzasadnionych przypadkach dopuszcza się możliwość wypełnienia formularza zgłoszeniowego oraz przedstawienia kserokopii aktualnego orzeczenia/decyzji ZUS podczas pierwszego kontaktu asystenta z osobą niepełnosprawną. 6. Zgłoszenia do Programu podlegają wstępnej weryfikacji i uszczegółowieniu przez koordynatora Programu. 7. Zamówienie usługi asystenta przyjmowane jest przez koordynatora telefonicznie pod numerem: 32/616 35 89, w godz. od 9.00 do 15.00 lub mailem: aonpsonijaworzno@gmail.com co najmniej na 3 dni przed terminem realizacji usługi. 8. Zamówienia usługi asystenckiej dokonuje sam beneficjent lub osoba/instytucja przez niego upoważniona, uzgadniając z koordynatorem termin, godziny, zakres oraz ewentualny sposób świadczonej usługi. 9. Podstawą wykonania usługi asystenckiej jest KARTA REALIZACJI USŁUGI ASYSTENTA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ, stanowiąca Załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu. 10. Odwołanie przez beneficjenta usługi następuje u koordynatora co najmniej w przeddzień zaplanowanego zlecenia. III. Sposób realizacji usług asystenckich 1. Usługi asystenckie realizowane są przez asystentów lub inne upoważnione osoby, o których mowa w pkt 5, Rozdział I Zasady ogólne Regulaminu. 2. Praca asystenta ma na celu kompensację ograniczeń spowodowanych niepełnosprawnością beneficjenta, stymulowanie do podejmowania aktywności życiowej oraz uspołecznianie osoby niepełnosprawnej. 3. Podmiotem pracy asystenta jest beneficjent. Asystent podkreśla decydujący wpływ beneficjenta na podejmowane wspólnie działania i własną sytuację życiową. 4. Usługi asystenckie realizowane na zasadzie współdziałania osoby niepełnosprawnej i asystenta. 5. Asystenta i beneficjenta łączy profesjonalna relacja wzajemnego szacunku. 6. O zasadności przyznania usługi i częstotliwości jej świadczenia każdorazowo decyduje koordynator; 7. Każda realizacja usługi poprzedzona jest złożeniem zamówienia u koordynatora i wpisaniem zlecenia do harmonogramu pracy asystentów. 5

8. Usługi asystenckie realizowane są w terminie, czasie i zakresie ustalonym pomiędzy koordynatorem a beneficjentem. 9. Zmiana czasu i zakresu usługi jest możliwa tylko w uzasadnionych sytuacjach i wymaga każdorazowo ustalenia i potwierdzenia takiej możliwości z koordynatorem. 10. Oprócz spraw bieżących, podczas usługi podejmowane są działania zmierzające do poprawy sytuacji i funkcjonowania beneficjenta. 11. W uzasadnionych sytuacjach (np. praca z osobą niepełnosprawną intelektualnie lub z zaburzeniami psychicznymi) asystent może sam planować szczegółowe zajęcia na czas usługi i zaproponować je beneficjentowi. 12. Podczas pierwszej usługi beneficjent jest zapoznawany z Regulaminem Programu Asystent Osoby Niepełnosprawnej. Jego znajomość potwierdza własnoręcznym podpisem. W sytuacjach szczególnych, w imieniu osoby niepełnosprawnej, zapoznanie z zakresem czynności asystenta potwierdza opiekun lub osoba upoważniona. 13. Usługa kończy się potwierdzeniem pracy asystenta przez złożenie podpisu przez beneficjenta lub osobę upoważnioną na KARTCIE REALIZACJI USŁUGI ASYSTENTA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ, stanowiącej Załącznik nr 3 do niniejszego Regulaminu. IV. Pozostałe zasady realizacji usług asystenckich 1. Po wcześniejszej konsultacji z koordynatorem asystent przerywa realizację usługi jeżeli: a) zastana sytuacja bądź wykonanie danego zadania zagraża zdrowiu lub życiu asystenta, beneficjenta, osób trzecich; b) agresywne zachowanie lub oczekiwania beneficjenta nie pozwalają na kontynuowanie usługi, zgodnie z zasadami Regulaminu; c) zachodzi podejrzenie, że działania podejmowane przez beneficjenta zmierzają do łamania prawa; d) pomoc i potrzeby beneficjenta zostają zabezpieczone przez inne służby. W uzasadnionych przypadkach asystent przerywa usługę w trybie natychmiastowym, informując niezwłocznie koordynatora. 2. W sytuacjach bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia zarówno asystent jak i beneficjent zobowiązani są w miarę możliwości do niezwłocznego powiadomienia odpowiednich służb i koordynatora Programu. 3. W celu zapewnienia wysokiej jakości, wykonywane usługi podlegają kontroli i są monitorowane przez PSONI Koło w Jaworznie. Monitoring realizowany jest 6

bezpośrednio w miejscu realizacji usługi, telefonicznie lub w inny uzgodniony i dogodny dla beneficjenta sposób. 4. Korzystanie z usług asystenckich oznacza jednoczesne wyrażenie zgody przez beneficjenta lub osoby upoważnionej na udzielanie PSONI Koło w Jaworznie informacji służących kontroli i monitorowaniu jakości usług. 5. Beneficjent lub osoba upoważniona ma prawo zgłaszać swoje uwagi, dotyczące zakresu i jakości usługi do koordynatora Programu. 6. Asystent dysponuje: a) legitymacją służbową, wydaną przez PSONI Koło w Jaworznie, zawierającą co najmniej: imię i nazwisko asystenta, zdjęcie asystenta, logo PSONI Koło w Jaworznie, adres i telefon siedziby Stowarzyszenia, datę ważności; b) identyfikatorem umieszczonym w widocznym miejscu zawierającym imię i nazwisko asystenta, zdjęcie asystenta, adres i telefon siedziby Stowarzyszenia. 7. Osoba niepełnosprawna przystępując do Programu wyraża zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych (Załącznik nr 2 do niniejszego Regulaminu) dla potrzeb niezbędnych do realizacji Programu Asystent Osoby Niepełnosprawnej, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie ogólnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1). Brak wyrażenia zgody przez osobę niepełnosprawną na przetwarzanie danych osobowych jest równoznaczne z niezakwalifikowaniem osoby niepełnosprawnej do Programu Asystent Osoby Niepełnosprawnej. 7

Załącznik nr 1 do Regulaminu Programu Asystent Osoby Niepełnosprawnej ZGŁOSZENIE DO PROGRAMU ASYSTENT OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ 1. Nazwisko i imię uczestnika Programu (osoby niepełnosprawnej):... 2. Nazwisko i imię rodzica/opiekuna prawnego/osoby upoważnionej:... 3. Data urodzenia:. 4. Numer PESEL:. 5. Adres zameldowania:... 6. Adres zamieszkania:... 7. Adres do korespondencji:... 8. Telefon osoby niepełnosprawnej: (komórkowy, stacjonarny):.... 9. Telefon rodzica/opiekuna prawnego/osoby do kontaktu:... 10.Stopień niepełnosprawności:... 11.Przyczyna niepełnosprawności:. 12.Stopień upośledzenia umysłowego:.. (jeśli występuje) 13.Dodatkowe informacje o rodzaju niepełnosprawności i potrzebach osoby niepełnosprawnej:......... 14.Stan zdrowia (choroby przewlekłe, przyjmowane leki):........ 8

15.Uczestnictwo w placówkach edukacyjnych/rehabilitacyjnych: w latach nazwa ośrodka 16.Sposób poruszania się po mieście (samodzielnie, na wózku, z pomocą opiekuna):... 17.Status prawny uczestnika Programu (pełnoletni, całkowicie lub częściowo ubezwłasnowolniony, nieubezwłasnowolniony):... 18.Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie domowym: L.p. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa 1. beneficjent AON Status zawodowy Rodzaj dochodu (zarobki, renta socjalna, zasiłek pielęgnacyjny, itp.) 19.Czy osoba niepełnosprawna korzysta z usług opiekuńczych? TAK/NIE 20.Czy osoba niepełnosprawna korzysta ze specjalistycznych usług opiekuńczych? TAK/NIE 21.Czy osoba niepełnosprawna korzysta z usług asystenta osoby niepełnosprawnej świadczonych przez innego realizatora? TAK/NIE 22.Oczekiwania dotyczące usług asystenckich (np. zakres usługi, czas, częstotliwość, miejsce):... Oświadczam, że zapoznałem/łam się (że zostałem/łam zapoznany/a) z treścią Regulaminu Programu Asystent Osoby Niepełnosprawnej. Jaworzno, dnia... (podpis beneficjenta/rodzica/opiekuna prawnego/osoby upoważnionej) 9

Załącznik nr 2 do Regulaminu Programu Asystent Osoby Niepełnosprawnej OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie ogólnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1) w celach związanych z uczestnictwem w Programie Asystent Osoby Niepełnosprawnej oraz otrzymaniem statusu Beneficjenta tego Programu. Jaworzno, dnia.. (podpis beneficjenta/rodzica/opiekuna prawnego/osoby upoważnionej) Administratorem danych osobowych przetwarzanych w/w celach jest Polskie Stowarzyszenie na rzecz Osób z Niepełnosprawnością Intelektualną Koło w Jaworznie. Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie ogólnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L Nr 119, s. 1) osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo: - żądania dostępu do danych osobowych; - sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych; - wniesienia sprzeciwu; - cofnięcia zgody w każdym momencie, jednak bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania danych osobowych, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; - wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrany Danych Osobowych w przypadku, gdy przetwarzanie danych osobowych narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. Dane osobowe: - będą przechowywane przez okres 5 lat od zakończenia Programu; - nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej; - nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany. Zapoznałam/-em się treścią powyższego. Jaworzno, dnia.. (podpis beneficjenta/rodzica/opiekuna prawnego/osoby upoważnionej) 10

data zgłoszenia:... KARTA REALIZACJI USŁUGI ASYSTENTA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Wypełnia Koordynator : Załącznik nr 3 do Regulaminu Programu Asystent Osoby Niepełnosprawnej usługa świadczona dla:... (nazwisko i imię beneficjenta) usługa planowana w dniu... w godz. od... do... zakres usługi:....... Przyjąłem/przyjęłam usługę do realizacji:. (data, podpis asystenta) Wypełnia Asystent: usługa zrealizowana w dniu... w godz. od... do... zakres usługi :...... Oświadczam, że zapoznałem się z treścią formularza zgłoszeniowego beneficjenta.... (podpis asystenta) Uwagi:.. (podpis beneficjenta/rodzica/opiekuna prawnego/osoby upoważnionej) Potwierdzam realizację usługi:. (podpis koordynatora Programu) 11