Leczenie chorych z przemieszczeniami oczodołowo-nosowymi obserwacje własne

Czas. Stomat., 2005, LVIII, 12 Leczenie chorych z przemieszczeniami oczodołowo-nosowymi obserwacje własne Management of patients with orbitonasal dislocation authors own observations Danuta Samolczyk-Wanyura Z II Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. J. Piekarczyk Streszczenie Wstęp: złamania wywołane przez urazy padające centralnie na piramidę nosa i obejmujące kości nosa, wyrostki czołowe szczęki oraz przyśrodkowo-dolne brzegi, a także ściany oczodołów pociągają za sobą różnorodne następstwa morfologiczno-czynnościowe i estetyczne. Dzięki swojej odrębności anatomopatologicznej, klinicznej, radiologicznej i leczniczej nazwano je przemieszczeniami oczodołowo-nosowymi (PON). Cel pracy: ocena postępowania oraz wyników leczenia chorych z PON. Materiał i metody: dokonano retrospektywnej analizy wyników leczenia 67 osób hospitalizowanych w okresie 12 lat z powodu PON. Podsumowanie: z własnych obserwacji i doświadczeń wynika, że jednoczasową rekonstrukcją kości nosa, przyśrodkowych i dolnych brzegów oraz ścian oczodołów, z uwolnieniem i odprowadzeniem przepukliny oczodołowej, a także odbudowaniem ubytków kostnych własnopochodnymi przeszczepami jest postępowaniem z wyboru warunkującym dobry, ostateczny morfologiczno-czynnościowy i estetyczny wynik leczenia. Summary Introduction: Fractures caused by injuries to the central part of the nasal pyramid affecting nasal bones, frontal maxillary processes, medially-inferior edges, and orbital walls result in various morphologico- -functional and esthetic implications. Due to its unique anatomicopathologic, clinical, radiological, and therapeutic characteristics they have been termed orbitonasal dislocations (OND). Aim of the study: The evaluation of the management of OND patients and treatment results. Material and methods: A retrospective analysis of 67 patients hospitalized and treated for OND in the period of 12 years was carried out. Conclusion: From the author s own observations and experience it can be concluded that a simultaneous reconstruction of nasal bones, frontal maxillary processes, medially-inferior edges, and orbital walls together with the reduction of orbital hernia and the restoration of bony defects with autogenic grafts is the treatment of choice guaranteeing a positive morphologico-functional and esthetic outcome of treatment. HASŁA INDEKSOWE: złamania oczodołowo-nosowe, przemieszczenia oczodołowo-nosowe, leczenie KEYWORDS: orbito-nasal fractures, orbito-nasal dislocations, treatment Wstęp Urazy padające centralnie z różną siłą i powierzchnią przyłożenia na piramidę nosa pociągają za sobą różnorodne uszkodzenia kostne obejmujące jednocześnie kości nosa, wyrostki czołowe szczęki i przyśrodkowo dolne brzegi oczodołów. Uszkodzenia powstające w tym mechanizmie nie ograniczają się tylko do kątów nosowo-oczodołowych, lecz rozchodzą się dalej w głąb na przyśrodkowe ściany oczodołów, komórki błędnika kości sitowej, kości łzowe i lemiesz. Złamania, które 899

D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomat., występują na skrzyżowaniu ścian bocznych nosa z brzegami i ścianami przyśrodkowymi oczodołów pociągają zwykle za sobą różnorodne następstwa morfologiczno czynnościowe i estetyczne (15, 16, 21, 22, 23). Dzięki swojej odrębności anatomopatologicznej, klinicznej, radiologicznej i leczniczej złamania tego typu, będące następstwem niskich urazów twarzowych padających centralnie na górno środkowy odcinek GMT nazwano (15, 16) przemieszczeniami oczodołowo-nosowymi (PON). Na charakterystyczny obraz PON wpływa wiele objawów klinicznych, z których nie wszystkie muszą występować jednocześnie. Wśród nich wymienia się: różnego stopnia zniekształcenia sklepienia nosa z następową jego niedrożnością, niedrożność dróg łzowych, zaburzenia obuocznego widzenia (enoftalmia, podwójne widzenie), zaburzenia statyki i dynamiki powiekowej (telecanthus, epicanthus, ptoza), jedno lub obustronne rozdzielenia czołowo- -szczękowe potwierdzone radiologicznie, zaburzenia czucia w obszarze zaopatrywanym przez nn.podoczodołowe. Leczenie z wyboru PON jest chirurgiczne i ma na celu: usunięcie szpecącego zniekształcenia nosa, odbudowę anatomiczną szkieletu kostnego oczodołowo-nosowego z ewentualnym użyciem przeszczepów kostnych, zlikwidowanie rozejścia międzykątowego (telecanthus) za pomocą jedno lub obustronnej przeznosowej kantopeksji, skorygowanie enoftalmii i podwójnego widzenia, jeśli towarzyszą one PON, udrożnienie dróg łzowych w przypadku ich niedrożności, zapewnienie drożności nosa, usunięcie przykrych zaburzeń czucia, jeśli wystąpiły, poprzez uwolnienie z zakleszczeń pęczka podoczodołowego (14, 16, 18, 21). Cel pracy Celem niniejszej pracy jest nie tylko taktyka postępowania, lecz także ocena wyników uzyskanych u chorych leczonych z powodu przemieszczeń oczodołowo-nosowych (PON) w II Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Warszawie, w zależności od towarzyszących złamaniom zaburzeń morfologiczno-czynnościowych i estetycznych. Materiał i metody W latach 1990-2001 w II Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Warszawie leczono 67 chorych z powodu PON. Epidemiologiczną i kliniczno-radiologiczną ocenę chorych leczonych z powodu PON, przedstawiono w poprzedniej publikacji (16). Przedmiotem niniejszej pracy jest retrospektywna analiza wyników postępowania leczniczego u 67 osób hospitalizowanych w okresie 12 lat z powodu przemieszczeń oczodołowo-nosowych. Uszkodzenia kostne, które wystąpiły u leczonych chorych, pociągnęły za sobą różnorodne morfologiczno-czynnościowe i estetyczne następstwa. Zestawiono je w tab. I. Wszyscy chorzy, u których rozpoznano PON, mieli przed i po leczeniu wykonywane specjalistyczne badania okulistyczne, tj.: ostrość wzroku, ocena przedniego odcinka i dno oka, położenie gałki ocznej w oczodole (egzoftalmometr Hertla), równowaga oczno-ruchowa (ruchy oczu w 9 pozycjach patrzenia, bierna i czynna ruchomość gałek ocznych, ekran Hessa Lessa, ocena na synoptoforze). W zależności od rozległości i lokalizacji złamań stwierdzonych u 67 chorych, wyróżniono jedno lub obustronne PON. U 39/67 chorych główna linia złamania oddzielająca uszkodzenia kostne od pozostałych części GMT, obejmowała po jednej ze stron kość nosową i wyrostek czołowy szczęki, w różnym stopniu przyśrodkowy i dolny brzeg oraz dno i ścianę przyśrodkową 900

2005, LVIII, 12 Przemieszczenia oczodołowo-nosowe T a b e l a I. Zaburzenia morfologiczno-czynnościowe i estetyczne towarzyszące 67 chorym z PON L.p. CHARAKTER ZABURZEŃ Liczba chorych 1. Układ wzrokowy: pourazowe uszkodzenie gałki ocznej nieprawidłowe położenie gałki w oczodole; enoftalmia obniżenie zaburzenia ruchomości gałki ocznej z podwójnym widzeniem zaburzenia statyki i dynamiki powiekowej; telecanthus epicanthus pseudoptoza statyczna ptoza obniżenie kąta przyśrodkowego powiek niedrożność dróg łzowych 2. Zniekształcenie centralnego odcinka twarzy: mierne znaczne 3. Zaburzenia drożności nosa 20 4. Układ neurologiczny: wstrząśnienie mózgu obwodowe porażenie n.v 11 23 8 17 21 6 12 8 15 6 23 28 31 48 oczodołu, a także sitowie. W wyniku zmiażdżenia komórek błędnika kości sitowej i ściany przyśrodkowej oraz częściowo dna oczodołu u 3 osób powstały rozległe ubytki kostne łączące patologicznie jamę oczodołową z jamą nosa i światłem zatoki szczękowej. Ubytki obejmujące tylko częściowo ścianę przyśrodkową oczodołu stwierdzono śródoperacyjnie u 4 chorych. Z kolei u 16 osób ściana przyśrodkowa i dno oczodołu nie były uszkodzone. Złamaniom uległy natomiast: kość nosowa, przyśrodkowy i dolny brzeg oczodołu oraz podstawa wyrostka czołowego szczęki aż do otworu gruszkowatego. Powstałe w wyniku działania urazów zniekształcenia kostne, obejmujące po jednej ze stron GMT obszar kąta nosowo-oczodołowego i częściowo okolicy podoczodołowej, w różnym stopniu zaburzyły morfologię, czynność i estetykę twarzy. Ogólny zarys nosa pozostawał na ogół niezmieniony, chociaż u 14 osób doszło do częściowej jego niedrożności po stronie złamania. Obustronne PON rozpoznano natomiast u 28/67 chorych. Chociaż główna linia złamania obejmowała po obu stronach kości nosa, wyrostki czołowe szczęki oraz w różnym stopniu przyśrodkowe i dolne ściany oczodołów, to jednak uszkodzenia kostne zazwyczaj dominowały po jednej ze stron. Ich obraz był nieco inny od opisanego w jednostronnych PON. Złamania powstałe na skrzyżowaniu przyśrodkowych i dolnych ścian oczodołów oraz przyśrodkowych i dolnych brzegów oczodołów z bocznymi ścianami nosa, częściej pociągały za sobą szpecące, morfologiczne i estetyczne zniekształcenia (telecanthus, enophtalmus, ptoza oraz wgłobienie i poszerzenie sklepienia nosa z dewiacją jego korzenia). Były także źródłem poważnych zaburzeń czynnościowych upośledzających; obuoczne widzenie, statykę i dynamikę powiek, drożność nosa i dróg łzowych oraz powodujących niedoczulicę obszaru zaopatrywanego przez nerwy podoczodołowe. Wartym podkreślenia wydaje się fakt, że u żadnego spośród 67 chorych leczonych z powo- 901

D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomat., du jedno lub obustronnych PON nie stwierdzono zaburzeń ze strony układu stomatognatycznego, tj. nieprawidłowości zgryzowe lub ograniczone odwodzenie żuchwy. Postępowanie lecznicze Postępowanie lecznicze było u 67 chorych zróżnicowane. Z jednej strony zależało ono od charakteru obrażeń kostnych (jedno lub obustronne PON), zaś z drugiej od towarzyszących złamaniom powikłań. Spośród 67 osób, 27 leczono zachowawczo, zaś pozostałych 40 chorych chirurgicznie. Leczenie zachowawcze Chociaż u 16 z 27 osób, na podstawie badania klinicznego i radiologicznego potwierdzono charakterystyczny dla jednostronnych (14 osób) lub obustronnych PON (2 osoby) przebieg linii przełomu w obszarze centralnego odcinka GMT, to jednak w wyniku urazów u żadnego z chorych nie doszło do znacznego przemieszczenia odłamów kostnych, zniekształcającego morfologię i estetykę twarzy. Nie stwierdzono także pourazowych uszkodzeń gałek ocznych, ich przemieszczenia, podwójnego widzenia bądź zaburzeń statyki i dynamiki powiekowej. Ze względu na brak bezwzględnych wskazań do zabiegu chirurgicznego, dalsze leczenie 16 osób z PON było zachowawcze. Polegało ono na stosowaniu bezpośrednio po urazie antybiotyków, leczeniu przeciwobrzękowym w zależności od wskazań oraz dalszej kontroli ambulatoryjnej. U pozostałych 11/67 chorych, w następstwie PON doszło natomiast do ciężkich powikłań ze strony układu wzrokowego. W 2/67 przypadkach po specjalistycznej konsultacji okulistycznej, usunięto rozerwaną gałkę oczną. Na zaproponowaną rekonstrukcję struktur kostnych oczodołu i nosa, obaj chorzy nie wyrazili zgody. Z kolei pourazowe uszkodzenia wewnątrzgałkowe, istotnie upośledzające obuoczne widzenie (16), stwierdzono u 9/67 innych osób. Również i u tych chorych nie podjęto leczenia chirurgicznego uznając, iż w tej sytuacji postępowaniem z wyboru powinno być specjalistyczne leczenie w Klinice Okulistycznej. Leczenie chirurgiczne Wskazaniem do zabiegów u 40/67 chorych były różnorodne, morfologiczno czynnościowe i estetyczne następstwa PON, które zestawiono w tab. I. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu ogólnym z intubacją przez usta. Czas upływający od urazu do wykonania zabiegu kształtował się różnie i wynosił od 5 do 30 dni. Taktyka chirurgiczna Sposób postępowania chirurgicznego u 40/67 osób leczonych z powodu PON nie był jednolity. Zależał on przede wszystkim od charakteru powikłań towarzyszących złamaniom. Z kolei wybór dojść chirurgicznych był uwarunkowany lokalizacją i rozległością uszkodzeń kostnych bądź istniejącymi już bliznami pourazowymi. Z zasady droga chirurgiczna prowadziła przez cięcie powiekowe dolne, które przedłużano ku górze na boczną powierzchnię nosa. Łagodnym łukiem opasywało ono spoidło przyśrodkowe powiek i często dochodziło nawet do początku brwi. W przypadku obustronnych PON, podobne cięcie wykonywano również po drugiej stronie. Dalsza taktyka polegała już na odrestaurowaniu przyśrodkowo dolnej ramy oczodołu i kości nosa oraz rekonstrukcji więzadeł przyśrodkowych powiek. Po anatomicznej odbudowie ramy kostnej oczodołu i szkieletu nosa, przystępowano do rekonstrukcji ubytków kostnych powstałych na ścianie przyśrodkowej i/lub dolnej oczodołu, oczywiście dopiero po uwolnieniu i odprowadzeniu przepuklin oczodołowych (ryc. 1a, b). Ubytki odbudowywano za pomocą odpowiednio wymodelowanych przeszczepów autogennych, pobieranych z talerza kości biodrowej (14 chorych) bądź używając do tego celu kość sterylizowaną, pozyskaną z Centralnego Banku Tkanek (3 osoby). Jeżeli przyczep więzadła przyśrodkowego powiek przemieścił się wraz z odłamem kostnym, wówczas wystarczało nastawienie i ustalenie 902

2005, LVIII, 12 Przemieszczenia oczodołowo-nosowe Ryc. 1. Obrazy radiologiczne ilustrujące lewostronne PON u 45 letniego chorego, przed i po leczeniu rekonstrukcyjnym; a wieloodłamowe złamania obejmujące po lewej stronie kość nosową, wyrostek czołowy szczęki, przyśrodkowy i częściowo dolny brzeg oczodołu oraz w całości przyśrodkową i częściowo dolną ścianę oczodołu. Odłamy kostne przemieszczone przyśrodkowo i w głąb przestrzeni międzyoczodołowej. Zerwane więzadło przyśrodkowe powiek. Rozległy ubytek kostny łączący patologicznie jamę oczodołową z jamą nosa i światłem zatoki szczękowej. Zapadnięcie lewej gałki ocznej z ograniczeniem jej ruchomości we wszystkich kierunkach i podwójnym widzeniem. Częściowa niedrożność nosa, b nastawienie i osteosynteza mikropłytkowa przyśrodkowo-dolnej ramy lewego oczodołu oraz kości nosa. Odbudowa ściany przyśrodkowej i dolnej oczodołu przeszczepami autogennymi pobranymi z kości lewego talerza biodrowego. Kantoplastyka lewostronna. odłamu. W przypadku jego zerwania, odtwarzano chirurgicznie prawidłową pozycję spoidła przyśrodkowego powiek za pomocą jedno lub obustronnej kantoplastyki (21). Chociaż u żadnego z 40/67 chorych bezpośrednio po urazie nie stwierdzono niedrożności dróg łzowych, to jednak wystąpiła ona jako późne powikłanie (6 mies. rok po zabiegu) u 6/67 osób i była wskazaniem do wykonania dacryocystorynostomii (21). Po warstwowym zeszyciu ran, na nos w zależności od wskazań zakładano opatrunek gipsowy, zaś do przewodów nosowych setony gazowe nasączone parafiną i antybiotykiem. Zabieg kończono opatrunkiem uciskowym. Opatrunek uciskowy utrzymywano przez 24 godz. po zabiegu, zaś gipsowy pozostawiano przez 9 dni. Wyniki Dzięki rekonstrukcji przyśrodkowo-dolnej ramy oczodołu i kości nosa oraz odbudowie dna i ścian przyśrodkowych oczodołu z użyciem autogennych lub allogennych przeszczepów, a także odtworzeniu fizjologicznej pozycji przyśrodkowych kątów powiek, uzyskano zadowalające morfologiczno-czynnościowe i estetyczne wyniki leczenia. Podwójne widzenie ustępowało różnie; od 7 do 21 dni po zabiegu u 14 chorych. Z kolei u 3 osób podwójne widzenie utrzymywało się przez następne miesiące. Ze względu na brak poprawy obuocznego widzenia u tych osób, po 6 miesiącach od rekonstrukcji, podjęto decyzję zabiegu na mięśniach gałkoruchowych, kierując pacjentów do Kliniki Okulistycznej. Efekt ustąpienia zaburzeń czucia uzyskano po 10 dniach od zabiegu, u 15 chorych. U pozostałych 10 osób, zaburzenia czucia ustąpiły po 3 miesiącach od zabiegu, zaś u 8 pacjentów zaburzenia czucia nie ustąpiły całkowicie nawet po roku od zabiegu. Całkowitą drożność nosa uzyskano po zabiegu u 20/67 osób leczonych chirurgicznie z powodu 903

D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomat., PON. U żadnej spośród 40/67 osób przed zabiegami rekonstrukcyjnymi nie stwierdzono niedrożności dróg łzowych. Wystąpiła ona u 6/67 chorych dopiero po 6 mies. rok od zabiegu i była wskazaniem do wykonania plastyki dróg łzowych. Dzięki zabiegom odtwórczym uzyskano zadowalające wyniki estetyczne w obrębie sklepienia nosa oraz oczodołów u wszystkich 40/67 chorych leczonych chirurgicznie. Nie uzyskano natomiast poprawy w grupie 11/67 chorych z ciężkimi powikłaniami ze strony układu wzrokowego, u których odstąpiono od zabiegów rekonstrukcyjnych i poddano leczeniu specjalistycznemu w Klinice Okulistycznej. Pourazowe zniekształcenia nadal zaburzały w różnym stopniu morfologię ich twarzy. Omówienie wyników i dyskusja Chirurgicznie leczono 40/67 chorych, u których w wyniku urazu doszło do jednostronnych (39/67) lub obustronnych (28/67) PON. Leczeniem z wyboru było postępowanie chirurgiczne. Jest to zgodne ze stanowiskiem innych autorów (1-14, 17-21). Chociaż postępowaniem z wyboru w PON jest leczenie chirurgiczne, to jednak do zabiegu nie należy przystępować bez dokładnego badania klinicznego i radiologicznego oraz zebrania wszystkich danych o ogólnym stanie chorych, typie złamania, a także charakterze towarzyszących im powikłań. Wyodrębnienie tej grupy złamań, co podkreśla wielu autorów (2, 9, 10, 14-22), ma znaczący wpływ na właściwe podjęcie decyzji o leczeniu chirurgicznym. Znajomość charakterystycznych dla PON objawów klinicznych skraca diagnostykę i umożliwia wykonanie zabiegu w najkorzystniejszym okresie (12, 17, 20, 21). Z własnych obserwacji i doświadczeń wynika, że najkorzystniejszym do chirurgicznego leczenia PON jest okres pomiędzy 7 a 14 dniem od urazu. Potwierdzają to również publikacje krajowe i zagraniczne (11, 20, 21). Niestety często ten okres bywa wydłużany ze względu na zbyt długo trwający proces diagnostyczny. Znajomość charakterystycznych objawów klinicznych, patognomonicznych dla PON, uzupełnionych specjalistycznym badaniem okulistycznym oraz właściwymi badaniami radiologicznymi nie tylko ułatwia ostateczne rozpoznanie, lecz przede wszystkim zapewnia skuteczne postępowanie lecznicze (2, 16, 21). Wydaje się, że zastosowanie nowoczesnych metod wizualizacyjnych takich jak tomografia komputerowa lub z rekonstrukcją 3D jest szczególnie przydatne w rozpoznawaniu jedno bądź obustronnych PON. Podobnego zdania są również inni autorzy (3, 9, 16). U 17 chorych z PON powikłanymi podwójnym widzeniem zastosowano metodę rekonstrukcji ścian kostnych oczodołu z jednoczesnym uwolnieniem i odprowadzeniem przepuklin oczodołowych. Pourazowe ubytki kostne odbudowywano zazwyczaj przeszczepami autogennymi, podbieranymi z talerza kości biodrowej. Jednak u 3 chorych zastosowano kość sterylizowaną z Banku Tkanek, ponieważ wraz z PON współistniały złamania w obrębie miednicy i kończyn dolnych. Użycie kościozastępczych materiałów do rekonstrukcji oczodołów, jako metodę z wyboru, polecają również inni autorzy (8, 11, 20). Istotną trudność w przywróceniu morfologii i estetyki twarzy u chorych z PON stwarzają zaburzenia statyki i dynamiki powiekowej. Jedno lub obustronna kantopeksja wykonana u 32/67 osób skutecznie likwidowała szpecące obniżenie kąta przyśrodkowego powiek oraz telecanthus. Wpłynęło to korzystnie na statykę i dynamikę powiekową oraz estetykę i ekspresję twarzy. Jest to zgodne z obserwacjami innych autorów (2, 9, 11, 14, 18, 21). Ważnym, chociaż niedocenionym problemem w leczeniu chorych z PON jest zapewnienie drożności dróg łzowych, aby uniknąć późnych powikłań wśród, których najczęściej występuje ropień worka łzowego. Konieczność wykonania plastyki dróg łzowych w razie ich niedrożności powstającej w wyniku PON podkreślają również inni autorzy (2, 7, 9, 10, 13-21). 904

2005, LVIII, 12 Przemieszczenia oczodołowo-nosowe Podsumowanie Z własnych obserwacji oraz retrospektywnej analizy materiału klinicznego wynika, że jednoczasowa rekonstrukcja brzegów i ścian przyśrodkowych oczodołu oraz kości nosa z uwolnieniem i odprowadzeniem przepukliny oczodołowej, odbudowa pourazowych ubytków kostnych przeszczepem autogennym, wraz z kantopeksją, a także w przypadku niedrożności dróg łzowych ich plastyka wydaje się metodą z wyboru w chirurgicznym leczeniu PON. Właściwe postępowanie warunkuje dobry ostateczny wynik leczenia oraz zapobiega powstawaniu wtórnych powikłań, tj. zaburzenia statyki i dynamiki powiek oraz niedrożność dróg łzowych. Piśmiennictwo 1. Abramson D. L., Vander Woude D. L., Orgill D. P., Pribaz J. J.: Traumatic avulsion and reconstruction of the midface. J.Craniomaxillofac. Trauma, 1996, 3, 1, 61-64. 2. Baulli R., Renzi G., Mannino G., Cerulli G., Jannetti G.: Posttraumatic obstruction of lacrimal pathways: a retrospective analysis of 58 consecutive naso-orbitoethmoid fractures. J.Craniofac. Surg., 2004, 15, 1, 29-33. 3. Ellis E : Sequencing treatment for naso-orbito-ethmoid fractures. J. Oral Maxillofac. Surg., 1993, 51, 5, 543- -558. 4. Fedok F. G.: Comprehensive management of nasoethmoid-orbital injuries. J.Craniomaxillofac. Trauma, 1995, 4, 36-48. 5. Frodel J.: Primary and secondary nasal bone grafting after major facial trauma. Facial Plastic Surgery, 1992, 8, 194-208. 6. Gaborian H. P., McDonald W. S.: Management of orbital fractures. J. la State Med. Soc., 1996, VI, 148, 6, 241-253. 7. Gasparini G., Brunelli A., Rivaroli A., Lattanzi A., De Ponte F. S.: Maxillofacial traumas. J.Craniofac. Surg., 2002, IX, 13, 5, 645-649. 8. Gruss J.: Naso-ethnoid-orbital fractures: classification and role of primary bone grafting. Plast. Reconstr. Surgery 1985, 75, 303-315. 9. Hoffman J. F.: Naso-orbital-ethmoid complex fracture management. Facial Plast. Surg., 1998, 14, 1, 67-76. 10. Leipziger L. S., Manson P. N.: Nasoethmoid orbital fractures. Current concepts and management principles. Clin. Plast. Surg., 1992, 19, 1, 167-193. 11. Manson P. N., Crawley W. A., Yaremchude M. J.: Midface fractures advantages of immediate extended open reduction and bone grafting. Plast. Reconstr. Surg., 1985, 76, 1-2.- 12. Markowitz B. L., Manson P. N., Sargent L., Vander Kolk C. A., Yaremchude M., Glassman D., Crawley W. A.: Management of the medial canthal tendon in nasoethmoid orbital fractures: the importance of the central fragment in classification and treatment. Plast. Reconstr. Surg., 1991, 87, 5, 843-853. 13. Merks M. A., Freihofer H. P., Borstlap W. A., van t Hoff M. A.: Effectiveness of primary correction of traumatic telecanthus. Int. J.Oral Maxillofac. Surg., 1995, X, 24, 5, 344-347. 14. Rougier I., Tessier P., Hervonet F., Woillez M., Lekieffre M., Derome P.: Chirurgie plastique orbito-palpébrale. Masson. Paris, New York, Barcelona, Milan, 1977, 1-498. 15. Samolczyk-Wanyura D.: Złamania górnego masywu twarzy (ZGMT). Próba klasyfikacji. Praca doktorska. AM Warszawa 1989. 16. Samolczyk-Wanyura D.: Epidemiologiczna oraz kliniczno-radiologiczna ocena chorych leczonych z powodu przemieszczeń oczodołowo-nosowych obserwacje własne. Czas. Stomat., 2005, LVIII, 11, 822-829. 17. Sargent L. A., Rogers G. F.: Nasoethmoid orbital fractures: diagnosis and management. J.Craniomaxillofac. Trauma., 1999, V, 1, 19-27. 18. Tessier P., Delbet J. P., Pastoriza I., Firmin F., Quillichini H.: Les dislocations orbito-nasales. La cantopexie interne. Bull. Soc. Ophtal. France, 1971, 84, 636-654. 19. Traufa F., Di Matteo G., Di Salle F., Stranese D., Bonavolonta G.: Traumatic displacement of the globe into the ethmoid sinus. Am. J.Ophthalmol., 2000, VIII, 130, 2, 253-254. 20. Vora N.M., Fedok F.G.: Management of the central nasal support complex in naso-orbital ethmoid fractures. Facial Plast. Surg., 2000, 16, 2, 181-191. 21. Wanyura H.: Własne propozycje leczenia złamań oczodołu. Rozprawa habilitacyjna. AM Warszawa, 1990, 1-355. 22. Wanyura H., Samolczyk-Wanyura D.: Grupy kliniczno-anatomopatologiczne złamań górnego masywu twarzy, złamania centralne GMT. Czas. Stomat., 1992, XLV, 4, 224-231. 23. Wanyura H.: Budowa anatomiczno- -architektoniczna szkieletu czaszkowo-twarzowego i jej rola w patologii złamań oczodołu. Czas.Stomat., 1996, XLIX, 10, 715-719. Otrzymano: dnia 21.III.2005 r. Adres autorki: 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4. 905