DOSTAWĘ MATERIAŁÓW ELEKTRYCZNYCH 2018 R. NR POSTĘPOWANIA: 13/SZP/2018 I. DOTYCZY SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Podobne dokumenty
Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

(pełna nazwa Wykonawcy) (adres i siedziba Wykonawcy)

Nazwa Wykonawcy:... Siedziba....., dnia.. r. (miejscowość)

Sukcesywna dostawa oleju napędowego dla Miejskiego Zakładu Komunikacji w Krotoszynie sp. z o.o. w 2018 r.

OFERTA. Przebudowa drogi powiatowej 4313P Bystrzyca-Czarnybród

Projekt i budowa strefy rekreacyjno-edukacyjnej przy Gimnazjum nr 1

O F E R T A W Y K O N A W C Y

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY o braku podstaw do wykluczenia

O F E R T A W Y K O N A W C Y

Wartość (cena) oferty netto w okresie trwania umowy:... PLN (słownie:...).

O F E R T A W Y K O N A W C Y

O F E R T A W Y K O N A W C Y (FORMULARZ OFERTOWY)

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

FORMULARZ OFERTY. Centrum Sportu i Rekreacji WODNIK Sp. z o.o. w Krotoszynie Ul. Mahle Krotoszyn

Formularz oferty I. OFERTA ZŁOŻONA PRZEZ WYKONAWCĘ/PODMIOTY WSPÓLNIE UBIEGAJĄCE SIĘ O ZAMÓWIENIE. Lp. Nazwa Adres II.

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

PREZYDENT MIASTA OTWOCKA ul. Armii Krajowej 5, Otwock (22) (do 06); fax: +48 (22)

OŚWIADCZENIE o braku podstaw do wykluczenia

OFERTA. Nazwa Adres... REGON; NIP; KRS;. TEL;. FAX;... ;.

Całodniowe żywienie pacjentów PZOL w Grojcu

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania i spełniam warunki udziału w postępowaniu.

O F E R T A W Y K O N A W C Y

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA I SPEŁNIENIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Organizacja kolonii letnich dla dzieci z gminy Bolesławiec w 2017 roku

OFERTA. Nazwa Adres... REGON; NIP; KRS;. TEL;. FAX;... ;.

OFERTA NO-223/VI/18. Dane dotyczące wykonawcy:

FORMULARZ OFERTOWY. Numer telefonu:... Numer faksu... Adres łączna cena (netto):... słownie:... vat.. łączna cena (brutto):... słownie:...

OFERTA ... zł netto +... (...% podatek VAT), razem brutto... (słownie:...).

OFERTA. Nazwa.. Siedziba... Nr telefonu/faks/ . nr NIP... nr REGON Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym pn.:...

Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych

Załącznik nr 11 do SIWZ

Formularz ofertowy. 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)

Oświadczenie wykonawcy. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

OFERTA. Nazwa... Adres... REGON; NIP; KRS;. TEL;. FAX;... ;...

FORMULARZ OFERTY Część I Zamówienia

Ponadto zamawiający przewiduje możliwość wykluczenia wykonawcy w sytuacji:

Projekt Przebudowa i rozbudowa oczyszczalni ścieków w Paradyżu współfinansowany ze środków RPO WŁ

FORMULARZ OFERTY. 1. Oferta złożona do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na:

FORMULARZ OFERTY. ..zł,(słownie:...)

Załącznik nr 1 do SIWZ Wzór formularza oferty... (miejscowość, data) FORMULARZ OFERTY. ... (pieczęć adresowa firmy wykonawcy) REGON...

FORMULARZ OFERTY. DANE WSZYSTKICH WYKONAWCÓWA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Nazwa :. Adres:. Tel.:.. Fax.:. .:.

Załącznik nr 1 do SIWZ Wzór Formularza Ofertowego FORMULARZ OFERTOWY

Nazwa... Adres... TEL. FAX... e-mali;.

formularz ofertowy Nazwa i siedziba Wykonawcy:... NIP:... REGON:... Tel... Fax. / ...

OFERTA. Nazwa... Adres...

Oświadczenie wykonawcy

Zapobieganie bezdomności zwierząt z terenu Gminy Zawiercie.

OFERTA. 6. Telefon [z numerem kierunkowym] Faks [z numerem kierunkowym]

Formularz ofertowy. Adres(y) Wykonawcy(ów)

Oświadczenie wykonawcy. składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DANE WSZYSTKICH WYKONAWCÓWA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Nazwa :. Adres:. Tel.:.. Fax.:. .:.

Załącznik Nr 1 NAZWA WYKONAWCY/ÓW...

NIP: REGON:

FORMULARZ OFERTY I FORMULARZE ZAŁĄCZNIKÓW DO OFERTY

OFERTA. Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na realizację zadania pn.: Przebudowa drogi w Rudzicy ul. Świerkowa

ZMIANA DO SIWZ NR 1. Zielona Góra, r. ZDW-ZG-WZ /2016

FORMULARZ OFERTY I FORMULARZE ZAŁĄCZNIKÓW DO OFERTY

OFERTA PRZETARGOWA. Nazwa wykonawcy:... Telefon / Fax : .. CZĘŚĆ 1 CENA OFERTY BRUTTO (zł):.. w tym podatek VAT (23%):...

oznaczenie sprawy /IZ/44/B/PN ROZDZIAŁ II OŚWIADCZENIA WYKONAWCY

formularz ofertowy Nazwa i siedziba Wykonawcy:... NIP:... REGON:... Tel... Fax. / ...

MODERNIZACJA ODDZIAŁÓW SZPITALA WOJEWÓDZKIEGO IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W KOSZALINIE - PRZEBUDOWA I DOPOSAŻENIE INFRASTRUKTURY

Nazwa... Adres... TEL. FAX... e-mali;.

Nazwa... Adres... (słownie;... Formularz cenowy Ilość szt. w tym: ilość gwarant. i prawo opcji 75. OGÓŁEM POZ. od 1 do 2 włącznie

O Ś W I A D C Z E N I E

FORMULARZ O F E R T Y

O Ś W I A D C Z E N I E

stawka podatku VAT wynosi... %, tj.: złotych cenę brutto... złotych /słownie:.../.

OFERTA PRZETARGOWA. Przebudowa w ramach rewitalizacji zespołu pałacowo-parkowego w Panieńszczyźnie - pałac. Nazwa wykonawcy:...

PM 341(56)2016/2017 Załącznik nr 2 do SIWZ

Oświadczenie wykonawcy

Formularz ofertowy. 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)

FORMULARZ OFERTY I FORMULARZE ZAŁĄCZNIKÓW DO OFERTY

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIENIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU I BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA

... FORMULARZ OFERTY ... (pieczęć adresowa firmy wykonawcy) REGON...

Nazwa... Adres... Cena brutto;... zł. (słownie;... Formularz cenowy Ilość szt. w tym: ilość gwarant. i prawo opcji 1 000

FORMULARZ OFERTOWY OFERTA

PRZEBUDOWA TARASU ZACHODNIEGO MDK W KONINIE

Formularz ofertowy. Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) 1

... /nazwa oferenta/ ... /telefon, fax/ Do Gminy Stanisławów ul. Rynek Stanisławów OFERTA WYKONAWCY

Formularz ofertowy. 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)

O F E R T A W Y K O N A W C Y

O F E R T A. SKŁADAMY OFERTĘ NA WYKONANIE CAŁEGO ZAMÓWIENIA ZA CENĘ OFERTOWĄ (zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia)

PRZEBUDOWA TARASU ZACHODNIEGO MDK W KONINIE

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

FORMULARZ OFERTOWY. 1. etapu I do dnia r.

Formularz ofertowy. 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)

Transkrypt:

Załącznik nr 3 do SIWZ... (nazwa lub pieczęć Wykonawcy) Oświadczenie Wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na: DOSTAWĘ MATERIAŁÓW ELEKTRYCZNYCH 2018 R. NR POSTĘPOWANIA: 13/SZP/2018 I. DOTYCZY SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 1. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: NIE DOTYCZY Nazwa Wykonawcy: Adres (siedziba) Wykonawcy:. Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w Rozdziale V ust. 2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia* Dotyczy części zamówienia, na którą Wykonawca składa ofertę, a dla Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia w zakresie, o którym mowa w art. 25a ust. 6 ustawy Pzp. str. 1/6

2. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: NIE DOTYCZY Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Rozdziale V ust. 2 Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów*: 1) Nazwa podmiotu:. Zakres udostępnionych zasobów:..... (wskazać odpowiedni zakres zasobów np. zdolność techniczna lub zawodowa). 2) Nazwa podmiotu:. Zakres udostępnionych zasobów:..... (wskazać odpowiedni zakres zasobów np. zdolność techniczna lub zawodowa). Wymienić wszystkie inne podmioty i dla każdego odrębnie wymienić zasoby, które udostępnia on Wykonawcy. O ile Wykonawca nie korzysta z zasobów innych podmiotów - niepotrzebne skreślić; brak skreślenia i niewypełnienie pola oznaczać będzie, że Wykonawca nie korzysta z zasobów innych podmiotów. II. DOTYCZY BRAKU PODSTAW WYKLUCZENIA 1. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKONAWCY: Nazwa Wykonawcy: Adres (siedziba) Wykonawcy:. 1) oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Pzp, str. 2/6

2) oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania w okolicznościach wskazanych przez Zamawiającego w Rozdziale V ust. 3 pkt 2) Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz ogłoszeniu o zamówieniu, tj. na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1), 2) i 4) ustawy Pzp wykluczenie dotyczy Wykonawcy: a) w stosunku do którego otwarto likwidację, w zatwierdzonym przez sąd układzie w postępowaniu restrukturyzacyjnym jest przewidziane zaspokojenie wierzycieli przez likwidację jego majątku lub sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 332 ust. 1 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2017 r. poz.1508 z późn. zm.) lub którego upadłość ogłoszono, z wyjątkiem Wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego, chyba że sąd zarządził likwidację jego majątku w trybie art. 366 ust. 1 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 2344 z późn. zm.); b) który w sposób zawiniony poważnie naruszył obowiązki zawodowe, co podważa jego uczciwość, w szczególności gdy wykonawca w wyniku zamierzonego działania lub rażącego niedbalstwa nie wykonał lub nienależycie wykonał zamówienie, co zamawiający jest w stanie wykazać za pomocą stosownych środków dowodowych; c) który, z przyczyn leżących po jego stronie, nie wykonał albo nienależycie wykonał w istotnym stopniu wcześniejszą umowę w sprawie zamówienia publicznego lub umowę koncesji, zawartą z Zamawiającym, o którym mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1 4 ustawy Pzp, co doprowadziło do rozwiązania umowy lub zasądzenia odszkodowania. 3) Oświadczam*, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 lub art. 24 ust. 5 pkt 1), 2) i 4) ustawy Pzp). *w przypadku braku przesłanek wykluczenia wykreślić; brak wykreślenia spowoduje uznanie, że wobec Wykonawcy nie zachodzą przesłanki wykluczenia z postępowania str. 3/6

4) Jednocześnie oświadczam*, że w związku z okolicznością wskazaną w ppkt 3), na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:............... *w przypadku braku przesłanek wykluczenia wykreślić; brak wykreślenia spowoduje uznanie, że wobec Wykonawcy nie zachodzą przesłanki wykluczenia z postępowania 2. OŚWIADCZENIE DOTYCZACE PODMIOTU, NA ZASOBY KTÓREGO POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: NIE DOTYCZY Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu*, tj.: 1) Nazwa podmiotu:. 2) Nazwa podmiotu:. nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. Wymienić wszystkie inne podmioty, na zasoby których powołuje się Wykonawca. O ile Wykonawca nie korzysta z zasobów innych podmiotów - niepotrzebne skreślić; brak skreślenia i niewypełnienie pola oznaczać będzie, że Wykonawca nie korzysta z zasobów innych podmiotów. str. 4/6

3. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami*, tj.: 1) Nazwa podmiotu:. 2) Nazwa podmiotu:. nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. Wymienić wszystkie podmioty będące podwykonawcą i jednocześnie podmiotem nie wymienionym w Części II pkt 2 oświadczenia. Niepotrzebne skreślić; brak skreślenia i niewypełnienie pola oznaczać będzie, że Wykonawca na etapie składania ofert nie deklaruje udziału podwykonawców w realizacji zamówienia. III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DANYCH WYKONAWCY: Oświadczam, że jako Wykonawca składający ofertę jestem: 1) Mikroprzedsiębiorstwem: tak/nie* 2) Małym przedsiębiorstwem: tak/nie* 3) Średnim przedsiębiorstwem: tak/nie* Uwaga Zalecenie Komisji z dnia 6 maja 2003 r. dotyczące definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. U. L 124 z 20.5.2003, s. 36). Te informacje są wymagane wyłącznie do wypełnienia ogłoszenia o udzieleniu zamówienia (do celów statystycznych). Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 milionów EUR. Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 milionów EUR. str. 5/6

Średnie przedsiębiorstwa: przedsiębiorstwa, które nie są mikroprzedsiębiorstwami ani małymi przedsiębiorstwami i które zatrudniają mniej niż 250 osób i których roczny obrót nie przekracza 50 milionów EUR lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 milionów EUR. *niepotrzebne skreślić. IV. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość i data) (podpisy osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) str. 6/6