KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O MIKRODOTCJE Załącznik nr 3 do Regulaminu Numer konkursu: Nazwa Wnioskodawcy: Numer wniosku: Wnioskowana kwota dotacji
Deklaracja poufności i bezstronności Oświadczam, że: 1) Nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia opieki lub kurateli z osobami wnioskującymi o przyznanie wsparcia finansowego. 2) Przed upływem trzech lat do daty wszczęcia procedury konkursowej nie pozostawałem/am w stosunku pracy lub zlecenia z osobami/podmiotami wnioskującymi o przyznanie mikrodotacji. 3) Nie pozostaję z osobami wnioskującymi o przyznanie wsparcia finansowego w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. 4) Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy i zaufaniu wszystkich informacji i dokumentów ujawnionych mi lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko dla celów niniejszej oceny i nie powinny być ujawnione stronom trzecim. Data:.2018 Podpis osoby oceniającej......
KRYTERIUM Adekwatność działań projektowych w odniesieniu do opisanych potrzeb odbiorców i celów realizacji projektu Jakość i atrakcyjność planu działań zawartego w harmonogramie Zaangażowanie zasobów osobowych i innych w odniesieniu do możliwości realizacji projektu Jakość i trwałość opisanych efektów projektu Zgodność planowanych kosztów w odniesieniu do zaplanowanych działań i efektów projektu oraz ich racjonalność i efektywność SUMA KRYTERIA OCENY MERYTORYCZNEJ Maksymalna liczba Przyznana liczba punkótw punktów 10 7 5 3 5 30 Uzasadnienie oceny
KRYTERIA PREMIUJĄCE KRYTERIUM Maksymalna liczba punkótw młodej organizacji pozarządowej Maksymalna liczba punktów grupy nieformalnej Przyznana liczba punktów Uzasadnienie oceny Projekt realizowany przez młodą organizację pozarządową działającą nie dłużej niż 18 miesięcy Projekt realizowany przez młodą organizację pozarządową lub grupę nieformalną, która do tej pory nie pozyskała środków w konkursach lokalnych samorządów i innych konkursach grantowych Działania realizowane w powiatach, w których nie ma organizacji wspierającej (zgodnie z wykazem zawartym w załączniku nr 4 do Regulaminu) Udział lokalnej społeczności (np. w formie wolontariatu) w realizacji projektu 3-3 3 2 2 3 3 Skorzystanie ze wsparcia doradczego u Operatora 2 2 Mikroprojekt w temacie priorytetowym 2 2 SUMA 15 12 Łącznie liczba punktów przyznanych za kryteria merytoryczne i premiujące: na 45/42 możliwych do uzyskania
Uzasadnienie oceny: Weryfikacja budżetu: 1. Kwestionowane propozycje wydatków jako nieuzasadnione lub niezgodne z charakterem i celami planowanego przedsięwzięcia:. 2. Kwestionowane wysokości wydatków wraz z uzasadnieniem: Proponowana kwota dofinansowania:... (słownie:... złotych..) Imię i nazwisko osoby oceniającej wniosek:.. Data. Podpis