Realizacja Programu Szczepień Ochronnych w woj. zachodniopomorskim w 2011r. Szczepienia okazały się najskuteczniejszym dotąd narzędziem zwalczania chorób zakaźnych i przyczyniły się w znacznej mierze do poprawy sytuacji epidemiologicznej w tym zakresie. Dzięki szczepieniom osiągnięto spektakularne sukcesy eradykacji (wykorzenienia) najgroźniejszej plagi ludzkości jaką była ospa prawdziwa, która przed wprowadzeniem szczepień zabijała co trzeciego mieszkańca ziemi. Świat jest bliski osiągnięcia kolejnych sukcesów: eradykacji poliomyelitis (choroby Heinego-Medina), odry i różyczki wrodzonej. Masowe szczepienia ludności Polski również doprowadziły do znacznego ograniczenia ryzyka zachorowania na błonicę, wirusowe zapalenia wątroby typu B i innych groźnych dla zdrowia i życia chorób. Stąd konieczność edukowania społeczeństwa w zakresie korzyści szczepień, zwłaszcza że tzw. ruchy antyszczepionkowe stanowią realne zagrożenie dla odporności zbiorowiskowej uzyskanej poprzez szczepienia ochronne. Uodpornienie czynne dzieci, młodzieży i osób dorosłych w Polsce wykonywane jest w drodze realizacji Programu Szczepień Ochronnych (PSO). Program ten ogłaszany jest corocznie przez Głównego Inspektora Sanitarnego w formie komunikatu, w Dzienniku Urzędowym ministra właściwego do spraw zdrowia, publikowanego do końca 31 października roku poprzedzającego realizację Programu Szczepień Ochronnych (na podstawie art.17, ust. 11 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi). Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na 2011 rok (obowiązującym do dnia 17 października 2011r,) obowiązkowym szczepieniom przeciw: gruźlicy, WZW typu b, błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, zakażeniom Haemophilus Influenzae typu b podlegały dzieci w 1 roku życia; błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, zakażeniom Haemophilus Influenzae typu b, odrze, śwince i różyczce podlegały dzieci w 2 roku życia; błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis podlegały dzieci w 6 roku życia; odrze, śwince i różyczce podlegały dzieci w 10 roku życia; WZW typu b (dotyczy wyłącznie tych osób, które nie były uprzednio szczepione podstawowo w ramach szczepień obowiązkowych i zalecanych) oraz błonicy i tężcowi podlegała młodzież w 14 roku życia; błonicy i tężcowi podlegała młodzież w 19 roku życia; pneumokokom podlegały dzieci do ukończenia 5 roku życia z wybranych grup ryzyka zagrożonych szczególnie ciężkim przebiegiem tych zakażeń; ospie wietrznej podlegały dzieci do ukończenia 12 roku życia z wybranych grup ryzyka zagrożonych szczególnie ciężkim przebiegiem tych zakażeń oraz dzieci do ukończenia 12 roku życia z ich otoczenia, które dotychczas nie chorowały na ospę wietrzną; tężcowi i wściekliźnie podlegały osoby ze wskazań indywidualnych w związku z ekspozycją na zakażenie; WZW typu B podlegały osoby narażone w sposób szczególny na zakażenie; ponadto dzieci i młodzież, które nie zostały wcześniej zaszczepione zgodnie z obowiązującym programem szczepień ochronnych. Zgodnie z PSO na 2011 r. stanowiącym załącznik do Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 17 października 2011 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2011 (Dz. Urz. MZ. z 2011r., Nr 8, poz. 70 z dnia 27 października 2011r.) szczepienia przeciw: pneumokokom przeprowadzane były na większej grupie niemowląt. Szczepieniami objęte zostały dzieci urodzone przed 37 tygodniem ciąży lub urodzone z masą 1
urodzeniową poniżej 2500g. od 2 miesiąca życia do ukończenia 12 miesiąca życia (urodzone po 30 września 2011 r.) oraz dzieci do 5 roku życia cierpiące na schorzenia określone w 3 pkt 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 sierpnia 2011 r. w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. Nr 182, poz. 1086) tj. na przewlekłe choroby serca, płuc, nerek, śledziony, z cukrzycą oraz innymi schorzeniami metabolicznymi; WZW B przeprowadzane były u osób zakażonych wzw typu C. ospie wietrznej - obejmowały dzieci do ukończenia 12 roku życia, inne niż wymienione powyżej, narażone na zakażenie ze względów środowiskowych, w szczególności narażone na zakażenie ze względu na czasowe lub stałe przebywanie we wspólnym pomieszczeniu, co umożliwia przeniesienie wirusa i wybuch ogniska epidemicznego, w tym zwłaszcza w domach opieki długoterminowej, domach dziecka, żłobkach i innych instytucjach opiekuńczych; wściekliźnie rozszerzono o grupę osób, które miały styczność z zakażonymi zwierzętami. W 2011 roku PSO na terenie woj. zachodniopomorskiego realizowany był przez 342 świadczeniodawców w 434 gabinetach szczepień (stan na dzień 30 czerwca 2011 r.) w tym m.in. w : 23 oddziałach noworodkowych; 18 izbach przyjęć i SOR; 7 oddziałach chirurgicznych; 42 gabinetach szczepień dla dzieci i młodzieży; 284 gabinetach szczepień wspólnych dla dzieci, młodzieży i osób dorosłych; 36 gabinetach szczepień dla osób dorosłych; 3 w szkołach podstawowych i gimnazjach; 1 uczelni wyższej; 3 poradniach profilaktyki wścieklizny; 9 poradniach zakładowych; 8 innych gabinetach szczepień. U świadczeniodawców znajdowało się 858427 kart uodpornienia (stan na dzień 31 grudnia 2011 r.) w tym 334773 kart uodpornienia dzieci i młodzieży do 20 r.ż. Liczba kart uodpornienia dzieci i młodzieży od 0-20 roku życia zmniejszyła się w stosunku do roku ubiegłego o 6496 kart. Pielęgniarki wykonujące obowiązkowe szczepienia ochronne miały ukończony w ramach doskonalenia zawodowego specjalistyczny kurs w tym zakresie i były na bieżąco szkolone w trakcie kontroli przez pracowników Państwowej Inspekcji Sanitarnej. Szczepienia obowiązkowe u dzieci i młodzieży oraz osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie były realizowane przy użyciu preparatów szczepionkowych finansowanych ze środków znajdujących się w budżecie Ministra Zdrowia. W ramach nadzoru na realizacją szczepień ochronnych w 2011 r. pracownicy Państwowej Inspekcji Sanitarnej przeprowadzili 989 kontroli w gabinetach wykonujących szczepienia ochronne (z uwzględnieniem oddziałów noworodkowych). Skontrolowane gabinety szczepień spełniają wymagania jakim powinny odpowiadać gabinety o charakterze zabiegowym. Szczepienia zalecane określone w części II Programu Szczepień Ochronnych na terenie miasta Szczecina były wykonywane w 4 prywatnych punktach szczepień ochronnych tj. w: NZOZ,,MEDICOVER Sp. z o. o. w Szczecinie ul. Malczewskiego 26;,,Medicus Spółdzielnia Pracy Lekarzy w Szczecinie Pl. Zwycięstwa 1; 2
Ratownictwo,, Falk Sp. z o.o. w Szczecinie ul. Narutowicza 13 e; NZOZ,, PRAMED w Szczecinie ul. Wyzwolenia 7. Ponadto szczepienia obowiązkowe i zalecane dla osób wyjeżdżających za granicę były wykonywane w: Granicznej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Szczecinie; Granicznej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej Świnoujściu; Niepublicznym Zakład Opieki Zdrowotnej Przychodnia Medycyny Rodzinnej Szczecin, ul. Chopina 22.,, Medicus Spółdzielnia Pracy Lekarzy w Szczecinie Pl. Zwycięstwa 1; NZOZ,, PRAMED w Szczecinie ul. Wyzwolenia 7. Natomiast szczepienia poekspozycyjne przeciw wściekliźnie wykonywane były w Specjalistycznych Poradniach Chorób Zakaźnych w: Samodzielnym Publicznym Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Szczecinie; Szpitalu Wojewódzkim w Koszalinie; 107 Szpitalu Wojskowym z Przychodnią w Wałczu. Od 2003 roku w SPWSZ w Szczecinie ul. Arkońska 4 funkcjonuje Poradnia Konsultacyjna do Spraw Szczepień, która udziela konsultacji bezpośrednich i telefonicznych dotyczących m.in. ustalenia indywidualnego kalendarza szczepień. Poradnia nie wykonuje szczepień. W 2011. opóźnione szczepienia przeciw gruźlicy wykonywane były w gabinetach szczepień medycyny rodzinnej. Ocenę realizacji w 2011 r. Programu Szczepień Ochronnych przeprowadzono w oparciu o analizę danych zawartych w rocznych sprawozdaniach ze szczepień ochronnych Mz-54 sporządzonych przez świadczeniodawców prowadzących szczepienia. W 2011 r. na terenie woj. zachodniopomorskiego odsetek zaszczepionych dzieci i młodzieży w rocznikach podlegających szczepieniom ochronnym był porównywalny w stosunku do roku ubiegłego. Nadal utrzymuje się zbyt niski odsetek zaszczepionych dzieci i młodzieży przeciwko: wzw typu B (dawka uzupełniająca) w 1 r. ż. 45,9% (od 39,2% do 56,3 %); odrze, śwince i różyczce w 13 14 m. ż. 87,5% (od 80,4% do 93,4%); błonicy, tężcowi, krztuścowi i poliomyelitis (dawka uzupełniająca) w 2 r. ż. 52,1% (od 44,0% do 65,9%); zakażeniom Haemophilus influenzae typu b (dawka uzupełniająca) w 2 r. ż. 52,1% (od 44,0% do 65,9% ); błonicy, tężcowi, krztuścowi i poliomyelitis (I dawka przypominająca) w 6 r. ż. 88,2% (od 74,3% do 98,2%); odrze, śwince i różyczce w 10 r. ż. 98,0% (od 94,5% do 100,0 %) - obejmował szczepienia wykonane w roku sprawozdawczym i w latach wcześniejszych w zamian za odrę lub z wyprzedzeniem w stosunku do programu szczepień); błonicy, tężcowi (II dawka przypominająca) w 14 r. ż. 92,6% (od 81,7% do 99,7%); błonicy i tężcowi (III dawka przypominająca) w 19 r. ż. 88,8% (od 75,3% do 98,0%). Przyczyny zbyt niskiego odsetka zaszczepienia dzieci i młodzieży są analogiczne do lat ubiegłych m.in. nieterminowa realizacja przez świadczeniodawców obowiązkowego programu szczepień ochronnych; nieterminowe zgłaszanie się opiekunów prawnych z dziećmi na obowiązkowe szczepienia ochronne; czasowe lub stałe przeciwwskazania do szczepień ochronnych; 3
wzrostem liczby rodziców uchylających się od obowiązku poddania dziecka szczepieniom ochronnym; występująca na naszym terenie znaczna migracja ludności. W 2011r. w części roczników zmienił się stan uodpornienia dzieci i młodzieży m.in. przeciwko wzw typu B, błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, odrze, śwince i różyczce, Haemophilus influenzae typu b oraz uległa zmianie liczba dzieci i młodzieży nie objętych szczepieniami w stosunku do roku ubiegłego. W rocznikach 2001-1997 znacznie zwiększyła się liczba dzieci i młodzieży : objętych szczepieniami p/odrze, śwince i różyczce, z dwoma dawkami szczepionki skojarzonej p/odrze, śwince i różyczce w stosunku do roku 2010. Od czterech lat na porównywalnym poziomie utrzymuje się liczba niemowląt nie objętych szczepieniami przeciw gruźlicy w 1 roku życia - tabela nr 1. Tab.1. Liczba niemowląt nie objętych szczepieniami przeciw gruźlicy w 1 roku życia w latach 2002 2011 na terenie woj. zachodniopomorskiego. Rok 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Liczba niemowląt nie objętych szczepieniami przeciw gruźlicy w 1 roku życia 14 11 6 31 81 60 192 203 204 199 W 2011 r. zaszczepiono przeciw gruźlicy 206 dzieci z rocznika 2010 od 14 dnia życia do 12 miesiąca życia. Nie objęto szczepieniami p/gruźlicy: 199 dzieci z rocznika 2010; 76 dzieci z rocznika 2009. W 2011 r. na terenie woj. zachodniopomorskiego przeprowadzone zostały dwie akcje szczepień przeciw inwazyjnym zakażeniom Neisseria meningitidis szczepionką NeisVac C, zakupioną z budżetu Ministra Zdrowia i dystrybuowaną przez Państwowych Powiatowych Inspektorów Sanitarnych. Pierwsza akcja szczepień inicjowana przez ZPWIS w Szczecinie przeprowadzona była w okresie od 17.05.2011 r. do 30.06.2011 r. oraz od dnia 01.07.2011 r. do 31.10.2011 r. Szczepieniom przeciwko inwazyjnym zakażeniom Neisseria meningitidis szczepionką NeisVac C przeprowadzonym na terenie woj. zachodniopomorskiego podlegało 3529 dzieci i młodzieży w tym: 343 leczonych z powodu choroby nowotworowej w okresie remisji w Poradni Onkologicznej i Hematologicznej; 1076 ze znacznym upośledzeniem funkcji śledziony, po splenektomii lub z asplenią wrodzoną. Leczonych z powodu m.in. przewlekłych chorób metabolicznych, układu oddechowego, układu krążenia itp. 877 przed planowanym przeszczepem lub po przeszczepie szpiku, narządów wewnętrznych oraz z pierwotnymi zaburzeniami odporności. 1233 przebywających w domach dziecka, ośrodkach szkolno wychowawczych itp. Druga akcja szczepień inicjowana przez Główny Inspektorat Sanitarny przeprowadzona była w okresie od dnia 08 września 2011 r. do dnia 31 października 2011 r. Szczepieniom przeciwko inwazyjnym zakażeniom Neisseria meningitidis szczepionką 4
NeisVac C podlegało 668 z wytypowanych wcześniej grup dzieci i młodzieży oraz innych osób narażonych na zakażenie, które nie były wcześniej szczepione przeciwko inwazyjnym zakażeniom Neisseria meningitidis C. W trakcie obu akcji szczepień zostało uodpornionych przeciwko inwazyjnym zakażeniom Neisseria meningitidis szczepionką NeisVac C 4196 dzieci i młodzieży oraz innych osób narażonych na zakażenie, tj. 99,97% osób podlegających szczepieniom. Nadzór nad przeprowadzeniem szczepień ochronnych przeciwko zakażeniom meningokokowym sprawowali właściwi Państwowi Powiatowi Inspektorzy Sanitarni. Szczepienia przeciwko inwazyjnym zakażeniom Neisseria meningitidis serogrupy C w woj. zachodniopomorskim realizowane były przez 164 świadczeniodawców w 176 gabinetach szczepień. U dzieci, młodzieży i osób dorosłych zaszczepionych szczepionką NeisVac C przeciwko inwazyjnym zakażeniom Neisseria meningitidis serogrupy C nie zarejestrowano niepożądanych odczynów poszczepiennych. Do szczepień przeciwko zakażeniom meningokokowym typ C zużyto 4197 dawek preparatu szczepionkowego NeisVac C, w tym 1 dawka preparatu szczepionkowego 04 lipca br. uległa zniszczeniu. Objęcie w 2011 r. na terenie woj. zachodniopomorskiego szczepieniami przeciwko inwazyjnym zakażeniom Neisseria meningitidis szczepionką NeisVac C dzieci i młodzieży oraz innych osób narażonych na zakażenie szczepieniami przeciw Neisseria meningitidis przyczyniło się w znacznym stopniu do podniesienia bezpieczeństwa epidemiologicznego naszego regionu. W 2011 roku kontynuowano realizację obowiązkowych szczepień ochronnych u osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie. Szczepienia przeciw : WZW typu B realizowano u osób wykonujących zawody medyczne, uczniów i studentów kształcących się na kierunkach medycznych, osób z bliskiego otoczenia chorych na WZW typu B i zakażonych HBV, osób z przewlekłymi chorobami nerek i wątroby, zakażonych HCV i HIV, dzieci z wrodzonym lub nabytym defektem odporności oraz osób przygotowywanych do zabiegów wykonywanych w krążeniu pozaustrojowym. W 2011 r. łącznie zaszczepiono 2248 osób; pneumokokom oraz przeciw ospie wietrznej realizowano u dzieci z wybranych grup ryzyka zagrożonych szczególnie ciężkim przebiegiem tych zakażeń; wściekliźnie poekspozycyjne. W 2011 roku łącznie zaszczepiono 389 osób; tężcowi wykonywane były ze wskazań indywidualnych w związku z ekspozycją na zakażenie. Szczepienie to stosowane było również profilaktycznie, jako szczepienie zalecane w związku z wykonywaną pracą i u osób wyjeżdżających zagranicę. W 2011 w stosunku do roku 2010 wzrosła o 685 liczba osób poddających się szczepieniom przeciw tężcowi. W 2010 r. zaszczepiono 10889 osób, a w 2011r. - 11574 osób. Na terenie woj. zachodniopomorskiego realizowane były szczepienia zalecane m.in. przeciw grypie, zakażeniom Neisseria meningitidis, zakażeniom ludzkim wirusem brodawczaka ludzkiego, WZW typu A, WZW typu B, kleszczowemu zapaleniu mózgu, błonicy, tężcowi, durowi brzusznemu, biegunce rotawirusowej, żółtej gorączce, zakażeniom Streptococcus pneumoniae, ospie wietrznej niefinansowane ze środków znajdujących się w budżecie Ministra Zdrowia. Na przestrzeni ostatnich lat obserwuje się spadek liczby osób poddających się czynnemu uodpornieniu przed sezonem epidemicznym grypy oraz szczepień zalecanych przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu, poliomyelitis, cholerze i żółtej gorączce. Od trzech lat na porównywalnym poziomie utrzymuje się liczba osób zaszczepionych przeciw durowi brzusznemu. Znacząco maleje liczba osób poddających się szczepieniom się przeciw zakażeniom Haemophilus influenzae typu b oraz odrze, śwince i różyczce - na co wpływ ma m.in. wprowadzenie tych szczepień do PSO. W ostatnich latach systematycznie wzrasta liczba wykonanych szczepień zalecanych przeciwko WZW typu A, biegunce rotawirusowej 5
oraz preekspozycyjnych szczepień przeciw wściekliźnie. W 2011 r. w stosunku do roku 2010 spadła liczba osób poddających się szczepieniom przeciw zakażeniom ludzkim wirusem brodawczaka ludzkiego, zakażeniom Neisseria meningitidis, ospie wietrznej oraz zakażeniom Streptococcus pneumoniae. Realizacja wybranych szczepień zalecanych i obowiązkowych osób narażonych w sposób szczególny na zakażenia w latach 2007 2011 na terenie woj. zachodniopomorskiego przedstawia tabela 2. Tab.2. Liczba zaszczepionych wg choroby, przeciw której wykonano szczepienie w latach 2007 2011 Liczba zaszczepionych wg choroby, przeciw której wykonano szczepienie w latach 2007-2011 Rok 2007 2008 2009 2010 2011 Dur brzuszny 547 919 725 725 742 Tężcowi 11501 11490 10654 10889 11574 685 913 1788 1454 1139 Kleszczowe zapalenie mózgu Grypie 66643 61465 82630 65463 61367 Żółta gorączka 1434 1592 1521 1487 1240 Odrze, śwince i różyczce 133 388 93 86 45 WZW typu A 2544 208 1586 1120 1605 Zakażenia Streptococcus pneumoniae Zakażenia Neisseria meningitidis 3522 4126 5629 8288 7470 2927 1609 11686 1427 5103 w tym 907 szczepień zalecanych Ospa wietrzna 320 512 1016 1162 1159 Biegunka rotawirusowa 346 1259 2651 2107 2718 Zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego 254 449 1704 1769 1199 Wścieklizna szczepienia 1 4 14 18 24 profilaktyczne Zakażenia Haemophilus influenzae Poliomyelitis typu b - 101 108 141 40 4810 1634 590 119 104 Cholera - - - 56 19 Ponadto w roku 2011 na terenie woj. zachodniopomorskiego wytypowane grupy osób poddano szczepieniom przeciw grypie, Neisseria meningitidis serogrupy C, ludzkiemu wirusowi brodawczaka, WZW typu A, WZW typu B, kleszczowemu zapaleniu mózgu, durowi brzusznemu i tężcowi finansowanym przez jednostki samorządowe i pracodawców. Na wzrost większości wykonanych szczepień zalecanych mają wpływ trwające od wielu lat działania edukacyjne promujące te szczepienia, wzrastająca dostępność preparatów szczepionkowych, sytuacja epidemiologiczna w zakresie niektórych chorób zakaźnych i udział mediów w nagłośnieniu określonej problematyki zdrowotnej, rosnąca liczba i częstotliwość wyjazdów zagranicznych, a także objęcie wytypowanych grup osób szczepieniami zalecanymi finansowanymi w szczególności przez jednostki samorządowe oraz pracodawców. Od 2003 r. istnieje obowiązek zgłaszania i rejestracji niepożądanych odczynów poszczepiennych. Niepożądany odczyn poszczepienny NOP to niepożądany objaw 6
chorobowy pozostający w związku czasowym z wykonanym szczepieniem. Z wyjątkiem odczynów po szczepieniu BCG, za związane czasowo ze szczepieniem uznaje się zaburzenia stanu zdrowia, które wystąpiły w okresie 4 tygodni po podaniu szczepionki. Mogą one być wynikiem: indywidualnej reakcji organizmu człowieka na podanie szczepionki; błędu wykonania szczepionki lub błędu podania szczepionki; zjawisk od szczepienia niezależnych, a tylko przypadkowo pojawiających się po szczepieniu. Kwalifikacja NOP-ów określona jest w Rozporządzeniu MZ z dnia 21.12.2010 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania (Dz.U. Nr.254, poz.1711). Według rejestru niepożądanych odczynów poszczepiennych w 2011 r. na terenie woj. zachodniopomorskiego zgłoszono łącznie 10 odczynów poszczepiennych (tj. o 7 mniej niż w 2010 r.). Marginalny problem na terenie województwa stanowią osoby uchylające się od obowiązku szczepień ochronnych. W 2011r. liczba osób nie poddających się temu ustawowemu obowiązkowi wynosiła 392 i wahała się w przedziale od 0,2 do 0,4 na 1000 osób w wieku 0 19 lat. Sukcesywnie prowadzone są działania edukacyjne w stosunku do rodziców uchylających się od obowiązku poddania dziecka szczepieniom ochronnym, w niektórych przypadkach wdrażane jest postępowanie administracyjne egzekwujące obowiązek szczepień. Preparaty szczepionkowe są zamawiane z Centralnej Bazy Rezerw według wcześniejszego rocznego zamówienia i aktualnego zapotrzebowania oraz przekazywane do Powiatowych Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych z terenu woj. zachodniopomorskiego, skąd zostają wydane do Świadczeniodawców wykonujących obowiązkowe szczepienia ochronne zgodnie z PSO na dany rok. Preparaty szczepionkowe są przechowywane i dystrybuowane zgodnie z zasadami Dobrej Praktyki Dystrybucyjnej oraz wymogami przechowywania określonymi przez producentów tych preparatów. Podsumowanie 1. Ocena realizacji szczepień ochronnych w 2011 r. wykazała, że wykonane są one w odsetku gwarantującym w odniesieniu do wielu chorób odporność zbiorowiskową i korzystną sytuację epidemiologiczną chorób zwalczanych poprzez szczepienia ochronne. Uzyskanie wysokiego poziomu zaszczepienia populacji wymagało szczególnego zaangażowania i mobilizacji wszystkich jednostek biorących udział w realizacji Programu Szczepień Ochronnych. Należy zauważyć, że mimo iż marginalnym problemem na terenie województwa są osoby uchylające się od obowiązku szczepień ochronnych, to jednak w 2011r. w stosunku do roku 2010 wzrosła o 36,6 % liczba osób nie poddających się temu ustawowemu obowiązkowi, co jest niepokojące w kontekście bezpieczeństwa zdrowotnego populacji. 7