Załącznik nr 1 do Zasad udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier architektonicznych Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 05-600 Grójec, ul. Laskowa 4a WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. Dane dotyczące Wnioskodawcy Imię i nazwisko... Dowód osobisty seria...nr...wydany w dniu... przez... PESEL... nr telefonu... Adres zamieszkania... Stopień niepełnosprawności... Przedstawiciel Ustawowy, Opiekun Prawny (w przypadku małoletniego wnioskodawcy), lub Pełnomocnik Imię i nazwisko... Dowód osobisty seria...nr...wydany w dniu... przez... PESEL..... Adres zamieszkania... Nr telefonu..... Ustanowiony opiekun, pełnomocnik postanowieniem Sądu Rejonowego w... z dnia... Rep. nr..... 1
Rodzaj niepełnosprawności*: - dysfunkcja narządu ruchu: wózek inwalidzki, kule łokciowe, amputacja kończyny dolnej/górnej, inne... - dysfunkcja narządu wzroku - dysfunkcja narządu słuchu i mowy - deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) - niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia Sytuacja zawodowa*: - zatrudniony/prowadzący działalność gospodarczą - osoba w wieku od lat18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca - bezrobotny poszukujący pracy - rencista /emeryt nie zainteresowany podjęciem pracą - dzieci i młodzież do lat 18 Przyznane wcześniej środki PFRON (należy podać nr zawartej umowy, cel, datę dofinansowania, stan rozliczenia): 1.... 2.... 3.... Opis budynku i mieszkania Dom jednorodzinny, wielorodzinny prywatny, wielorodzinny komunalny, wielorodzinny spółdzielczy, inne... Budynek parterowy, piętrowy, mieszkanie na...piętrze, przybliżony rok budowy... Opis mieszkania: pokoje... (liczba), z kuchnią, bez kuchni, z łazienką, bez łazienki, z WC, bez WC. Łazienka jest wyposażona w: wannę, brodzik, kabinę prysznicową, umywalkę. W mieszkaniu jest: instalacja wody zimnej, ciepłej, kanalizacja, centralne ogrzewanie, prąd, gaz. Inne informacje o warunkach mieszkaniowych... Deklarowany udział własny poza obowiązkowym /%/... Cel dofinansowania... *właściwe zakreślić 2
Uzasadnienie wniosku........... Miejsce realizacji zadania (inwestycji)...... Wykaz planowanych przedsięwzięć w celu likwidacji barier.................. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania..... Informacja o ogólnej wartości nakładów dotychczas poniesionych przez Wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania... Przewidywany koszt realizacji zadania... (słownie:...) Kwota wnioskowana... (słownie:...) Informacja o innych źródłach finansowania zadania... 3
Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wnioskodawcy: Uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art.297 1,2,3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny (Dz. U. z 2016, poz. 1137 z późn. zm.) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016, poz. 922 z późn. zm.)....... miejscowość i data podpis Wymagane załączniki: 1. Kopię orzeczenia o niepełnosprawności (oryginał do wglądu). 2. Zaświadczenie lekarskie potwierdzające przyczynę niepełnosprawności uzasadniającą konieczność realizacji zadania (ważne 3 miesiące od daty wystawienia, wypełnione czytelnie). 3. Oświadczenie o wysokości dochodów (załącznik nr 1). 4. Oświadczenie stanowiące załącznik nr 2. 5. Dokumentacja potwierdzająca możliwość pozyskiwania innych źródeł finansowania zadania ( poza udziałem własnym Wnioskodawcy ). 6. Dokumentacja potwierdzająca prawo własności nieruchomości lub użytkowania wieczystego nieruchomości, w której wystąpiły bariery architektoniczne /aktualny wyciąg z księgi wieczystej/. 7. Pisemna zgoda właściciela lokalu lub budynku mieszkalnego na likwidację barier, w przypadku gdy Wnioskodawca nie jest właścicielem lokalu/budynku. 8. Kserokopia dowodu osobistego. 9. Oświadczenia potwierdzające stałe zamieszkanie Wnioskodawcy w lokalu lub budynku, w którym wystąpiły bariery architektoniczne. 4
Załącznik nr 1 do wniosku na dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej O Ś W I A D C Z E N I E Imię i nazwisko Wnioskodawcy Miejsce zamieszkania.... Data urodzenia PESEL Świadomy odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy wynikającej z art. 233 kodeksu karnego Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wyniósł złotych. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. (data).... (podpis osoby niepełnosprawnej lub jej przedstawiciela ustawowego) 5
Załącznik nr 2 do wniosku na dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej OŚWIADCZENIE Oświadczam, że nie posiadam zaległości wobec zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz, że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie została ze mną rozwiązana umowa zawarta z PFRON z przyczyn leżących po mojej stronie.... (czytelny podpis Wnioskodawcy*, przedstawiciela ustawowego*, opiekuna prawnego*, pełnomocnika*) *właściwe zakreślić 6