WSPOMAGAJĄCE ZASTOSOWANIE LASEROTERAPII PODCZAS REPLANTACJI 3 ZĘBÓW SIECZNYCH

ANNALES ACADEMIAE MEDICAE STETINENSIS ROCZNIKI POMORSKIEJ AKADEMII MEDYCZNEJ W SZCZECINIE 2007, 53, SUPPL. 3, 125 130 LESŁAW JACEK PYPEĆ, GRAŻYNA GRZESIAK-JANAS 1 WSPOMAGAJĄCE ZASTOSOWANIE LASEROTERAPII PODCZAS REPLANTACJI 3 ZĘBÓW SIECZNYCH LASER THERAPY IN A SURGICAL TREATMENT AFTER THE REPLANTATION OF THREE INCISORS Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. Pomorska 251, 92-213 Łódź Kierownik: prof. dr hab. n. med. Magdalena Wochna-Sobańska 1 Zakład Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. Pomorska 251, 92-216 Łodź Kierownik: dr hab. n. med., prof. UM Grażyna Grzesiak-Janas Summary Introductions: The late replantation of three upper incisors in a 13 year old girl and a positive therapeutic effect of laser biostimulation administered as support action was presented. Materials and methods: Low energy laser CTL 1106 M with probes emitting light wavelength 830 nm and power of 35 mw was used. The total dose which was applied to the patient during 10 day therapeutic cycles was 60 J/cm 2. The biostimulative treatment was performed intraorally. Results: The observation period was prolonged up to 3 years. Observations indicated a positive effect of laser light in treatment the pain was reduced faster, inflammatory state decreased earlier and the time of treatment shortened. K e y w o r d s: dental trauma laser therapy teeth replantation. Streszczenie Wstęp: W pracy przedstawiono zabieg późnej replantacji 3 zębów siecznych górnych przeprowadzony u 13-letniej dziewczynki i korzystny wpływ terapeutyczny biostymulacji laserowej jako działania wspomagającego proces leczenia. Mateiał i metody: W stosowanej terapii wykorzystano laser niskoenergetyczny CTL 1106M, z końcówkami emitującymi światło o długości fali 830 nm i mocy 35 mw. Dawka sumaryczna, którą aplikowano chorej podczas 10-dniowych cykli terapeutycznych, wynosiła 60 J/cm 2. Terapię biostymulacją wykonywano wewnątrzustnie. Wyniki: Okres obserwacji leczonej pacjentki trwał 3 lata. Obserwacje wykazały korzystny wpływ światła laserowego w leczeniu ból ustępował szybciej, zmniejszał się stan zapalny, skrócił się czas leczenia. H a s ł a: urazy zębów biostymulacja laserowa replantacja zębów Wstęp Urazy zębów przednich u dzieci zdarzają się stosunkowo często i są drugą co do częstości przyczyną leczenia u pacjentów w wieku rozwojowym [1, 2]. Spośród wszystkich urazowych uszkodzeń zębów stałych całkowite zwichnięcie zębów stanowi 0,5 16% wszystkich urazowych uszkodzeń zębów [3]. Charakteryzują się one pełną utratą łączności zęba z zębodołem. Prawidłowa diagnostyka w przypadku zwichnięć całkowitych nastręcza bardzo wielu trudności. Jedną z metod leczenia w takich przypadkach jest replantacja zębów [4]. Współczesne metody leczenia tego rodzaju stanów chorobowych uwzględniają, obok podstawowego postępowania endodontycznego, również leczenie wspomagające z wykorzystaniem biostymulacji laserowej. Jako jedna z metod leczenia nieinwazyjnego znajduje coraz szersze zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny i stomatologii. W leczeniu wielu jednostek chorobowych wykorzystuje się

126 LESŁAW JACEK PYPEĆ, GRAŻYNA GRZESIAK-JANAS jej właściwości, tj. działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne oraz stymulujące regenerację tkanek [5]. Celem pracy było przedstawienie postępowania lekarskiego w przypadku zwichnięcia całkowitego stałych zębów siecznych w szczęce i wspomagającego wpływu biostymulacji laserowej na proces leczenia. Materiał i metody Do Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi zgłosiło się dziecko z urazem zębów w odcinku przednim, który miał miejsce podczas wycieczki szkolnej. Badaniem stomatologicznym wewnątrzustnym stwierdzono: 1. Luxatio completa dentis (całkowite wybicie zębów) 11; 21; 22; 2. Fractura coronae dentis (złamanie koron zębów): a) II klasy Ellisa 41; 31; 32; b) I klasy Ellisa 42; 41; 31; 11; 21; 22. Dziecko znajdowało się pod opieką wychowawcy szkolnego. Wykonano zdjęcie pantomograficzne i stwierdzono złamanie wyrostka zębodołowego w okolicy całkowicie wybitych zębów 11; 21; 22 (ryc. 1). Z uwagi na objawy ogólne: bóle okolicy czołowo-skroniowej prawej, nudności, senność i wyraźnie przyspieszone tętno odroczono zabiegi stomatologiczne (ryc. 2). Stwierdzono konieczność konsultacji neurologicznej. Wezwano karetkę pogotowia ratunkowego. Dziecko zostało przewiezione do Szpitala CZMP. Zęby całkowicie wybite, przywiezione przez opiekunów, przechowano w roztworze 0,9% NaCl w jałowym środowisku w temperaturze +4ºC (ryc. 3). Po konsultacji neurologicznej, pediatrycznej i radiologicznej, za zgodą rodziców dziecka w 80 godz. od urazu wykonano w znieczuleniu ogólnym wziewnym (Halotan) replantację całkowicie wybitych zębów Ryc. 3. Wybite zęby 11, 21, 22 przywiezione przez opiekunów dziecka Fig. 3. Knocked out teeth 11, 21, 22 that were brought by the parents of the child Ryc. 1. Wykonane zdjęcie pantomograficzne wskazujące na złamanie wyrostka zębodołowego w obrębie zębów 11 i 21 Fig. 1. Pantomographic image indicates a fracture of the alveolar process around teeth 11 and 21 Ryc. 4. Zabieg replantacji zębów 11, 21 i 22 Fig. 4. The replantation procedure of teeth 11, 21 and 22 Ryc. 2. Stan dziecka po przewiezieniu do szpitala Fig. 2. Condition of the child at admission to the hospital Ryc. 5. Usunięcie skrzepów i wypłukanie zębodołów solą fizjologiczną Fig. 5. Removal of clots and rinsing of tooth-sockets with isotonic salt solution

WSPOMAGAJĄCE ZASTOSOWANIE LASEROTERAPII PODCZAS REPLANTACJI 3 ZĘBÓW SIECZNYCH 127 (ryc. 4). Ekstyrpacji miazgi kanałowej z wybitych zębów (11; 21; 22) dokonano poza jama ustną. Kanały zębów wypełniono Endomethasonem z użyciem ćwieków gutaperkowych. Otwory trepanacyjne oraz wypełnienie wsteczne kanałów po uprzednim wierzchołkowym ich ucięciu wykonano materiałem glassionomerowym światłoutwardzalnym Tetric Flow. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia resorpcji korzeni takich zębów przed zabiegiem wprowadzenia zębów do uprzednio przygotowanych chirurgicznie zębodołów (ryc. 5) wykonano szereg czynności. Usunięto obumarłą ozębną z powierzchni korzeni za pomocą kiretek parodontologicznych, a następnie zgodnie z zaleceniami wielu autorów [6, 7, 8] zanurzano kolejno w następujących roztworach: 1) w celu wytrawienia zębów w kwasie cytrynowym 3 min oraz w celu zahamowania infekcji bakteryjnej; 2) namoczenie w 2% roztworze fluorku sodu zakwaszonego kwasem ortofosforowym do ph 5,5 20 min; 3) zanurzenie w roztworze Doxacykliny (1 mg/20 ml) 5 min. Replantowane zęby unieruchomiono, zakładając na odcinku 12 24 po stronie przedsionkowej szynę poliestrową, którą pokryto materiałem kompozycyjnym Tetric Flow. Z uwagi na złamanie wyrostka zębodołowego w odcinku przednim, zgodnie z zaleceniem Amerykańskiego Towarzystwa Endodontów, szynowanie zębów utrzymywano przez okres 8 tygodni (ryc. 6 8). Ranę po replantacji zębów zaopatrzono (ryc. 9). W trakcie zabiegu wykonano również zdjęcie RTG i odbudowę złamanych koron zębów 41; 31; 32 (ryc. 10, 11, 12) Ryc. 7. Wytrawianie szkliwa Fig. 7. Corroding of enamel Ryc. 6. Replantacja (wprowadzenie zębów do zębodołów) Fig. 6. Replantation (insertion of teeth to the tooth-sockets) Ryc. 8. Nałożenie taśmy i punktowa polimeryzacja Fig. 8. Putting on the tape and spot polymerization

128 LESŁAW JACEK PYPEĆ, GRAŻYNA GRZESIAK-JANAS za pomocą materiału Dycal i Tetric. Wykonano kontrolne zdjęcie RTG stanu umiejscowienia replantowanych zębów w zębodołach (ryc. 13). W trzecim dniu po zabiegu wykonano badanie kontrolne i zlecono 10 zabiegów laseroterapii biostymulacyjnej Ryc. 9. Chirurgiczne zaopatrzenie uszkodzonej błony śluzowej i brodawek międzyzębowych. Widoczne złamanie koron 41, 31, 32 Fig. 9. Surgical supplement of damaged oral mucosa and interdental papilla. Visible fractures of crowns 41, 31, 32 metodą kontaktową, punktową, od strony przedsionkowej oraz podniebiennej w dawce 2 3 J na każdy wierzchołek korzenia replantowanego zęba (ryc. 14). Powyższe zabiegi wykonywano zewnątrzustnie i codziennie. W leczeniu wykorzystano laser biostymulacyjny CTL 1106M o mocy 35 mw i długości fali 830 nm. Po 10 dniach zdjęto założone szwy chirurgiczne oraz wykonano toaletę kieszonek dziąsłowych 0,2% Chlorhexydyną, 0,5% Metronidazolem. Zalecono dalsze stosowanie diety półpłynnej i wysokowitaminowej. Zlecono używanie w warunkach domowych preparatu Perio-Kin Spray oraz codzienną dokładną higienę jamy ustnej minimum 3 4 razy dziennie. Po upływie miesiąca od urazu wykonano kontrolne zdjęcie RTG zębów replantowanych oraz uszkodzonych odłamaniem części koron zębów dolnych, łącznie z zębami sąsiednimi (32; 31; 41; 42). Badanie rentgenologiczne wskazywało na prawidłowy przebieg gojenia. Na zakończenie każdej wizyty badano przepływ naczyniowy zębów 12 i 22 sąsiadujących z zębami replantowanymi oraz zębów dolnych uszkodzonych I i II klasą Ellisa. Kontrolne badania porównawcze (z badaniem własnym i normami przepływu dla dzieci 12-letnich) zaplanowano w odstępach tygodniowych w okresie unieruchomienia zębów, jak i po zdjęciu szyny [9, 10]. W badaniu bezpośrednio po urazie stwierdzono występowanie przepływu naczyniowego w miazdze na znacznie Ryc. 10. Badanie metodą diafanoskopii. Widoczne uszkodzenia szkliwa Fig. 10. Examination with diaphanoscopy method. Visible enamel damages Ryc. 12. Odbudowa koron zębów dolnych Fig. 12. Rebuilding of the crowns of lower teeth Ryc. 11. Badanie RTG zębów dolnych Fig. 11. X-ray examination of lower teeth Ryc. 13. Zdjęcie RTG zgryzowe po unieruchomieniu zębów Fig. 13. Bite x-ray image after immobilizing teeth

WSPOMAGAJĄCE ZASTOSOWANIE LASEROTERAPII PODCZAS REPLANTACJI 3 ZĘBÓW SIECZNYCH 129 niższym poziomie, niż w zębach, które nie były dotknięte urazem. Po 8 tygodniach od replantacji zdjęto szynę unieruchamiającą replantowane zęby. Nie stwierdzono ruchomości zębów i nie zauważono wysunięcia zębów 11, 21, 22 z zębodołów. Błona śluzowa była bladoróżowa, bez oznak zapalenia. Pół roku po replantacji wykonano kontrolne badanie RTG replantowanych i złamanych dolnych zębów oraz badanie przepływu naczyniowego w miazdze techniką LDF (laser Doppler fl owmetry) zębów dolnych uszkodzonych urazem i zębów sąsiednich, tj. 42, 41, 31, 32, 33 oraz zębów sąsiadujących z zębami replantowanymi 12 i 23. Zlecono kolejną serię 10 zabiegów laseroterapii biostymulacyjnej w dawce 2 razy 3 J od strony policzkowej i podniebiennej na każdy wierzchołek replantowanego zęba. Rok po replantacji wykonano kolejne kontrolne badanie RTG i przepływu naczyniowego oraz następną serię zabiegów laseroterapii biostymulacyjnej według ww. schematu. Kolejne kontrolne zdjęcie RTG zębów replantowanych wykonano 1,5 roku od replantacji. Prawidłowość obrazu radiologicznego i brak patologicznych objawów klinicznych umożliwiły skierowanie pacjentki do Zakładu Ortodoncji IS Uniwersytetu Medycznego w Łodzi celem leczenia wady zgryzu w obrębie odcinka przedniego górnego (stłoczenie i tyłozgryz) aparatem stałym. Całkowite leczenie pacjentki wraz z leczeniem ortodontycznym oraz okresem stabilizującym trwało 3 lata. Wykonano kontrolne zdjęcie RTG i badanie przepływu naczyniowego zębów sąsiednich z zębami replantowanymi oraz uszkodzonych zębów dolnych (ryc. 15, 16, 17). Objawów patologicznych nie stwierdzono. Z uwagi na okres niezakończonego rozwoju Ryc. 15. Zdjęcie RTG zgryzowe po 3 latach od urazu Fig. 15. Bite x-ray 3 years after the injury Ryc. 16. Badanie kliniczne po zakończeniu leczenia ortodontycznego Fig. 16. Clinical examination after the completion of orthodontic treatment Ryc. 14. Zabiegi laseroterapii Fig. 14. Laser therapy procedure Ryc. 17. Wykres wyników LDF (laserowego przepływomierza dopplerowskiego). Badaniu poddano zęby 12, 23, 41, 31, 32 Fig. 17. LDF (Laser-Doppler flowmetry) result graph. Examined teeth were 12, 23, 41, 31, 32

130 LESŁAW JACEK PYPEĆ, GRAŻYNA GRZESIAK-JANAS całości układu stomatognatycznego (17. rok życia) dziecko podlega obowiązkowo okresowej kontroli stomatologicznej i radiologicznej w odstępach 6-miesięcznych. Dyskusja Wielu autorów wskazuje na istnienie dużej ilości czynników mających znaczący wpływ na powodzenie zabiegu replantacji. Na pierwszym miejscu wymieniany jest czas, jaki upłynął od chwili urazu do momentu wprowadzenia całkowicie zwichniętych zębów do zębodołu. Wśród innych czynników powodzenia zabiegu replantacji wymienia się wiek pacjenta, stan rozwoju korzenia, dodatkowe uszkodzenie struktur kostnych i tkanek miękkich. Do najpoważniejszych powikłań replantacji zalicza się resorpcję zewnętrzną korzenia. W ostatnich latach przeprowadzono wiele badań, które potwierdzają skuteczność działania promieniowania laserowego małej i średniej mocy w stomatologii. Doświadczenia kliniczne potwierdzają zastosowanie biostymulacji laserowej w gojeniu się ziarninujących ran po resekcji wierzchołka korzenia oraz w leczeniu przewlekłych i zaostrzonych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych [11, 12, 13, 14]. Przyspieszenie gojenia tkanek odbywa się poprzez pobudzenie syntezy kwasów DNA i RNA, a także aktywacji enzymów tkankowych, takich jak kolagenozy, dehydrogenazy kwasu bursztynowego oraz mlekowego, a także esterazy. Należy podkreślić również wzrost aktywności i liczebności limfocytów T, które odgrywają ważną rolę w procesach regeneracji tkanek. Na szybsze gojenie się tkanki łącznej i lepsze właściwości mechaniczne nowo powstałej tkanki wpływ ma zwiększenie liczby i wzrost fibroblastów, które przyspieszają syntezę kolagenu. Poza tym promienie lasera mają stymulujący wpływ na aktywność osteoblastów, co warunkuje regenerację tkanki kostnej. Tego typu mechanizmy były ukoronowaniem udanego zabiegu replantacji w przedstawionym przypadku. Wnioski 1. Zastosowanie lasera jako środka wspomagającego leczenie w trakcie replantacji zębów spowodowało zmniejszenie dolegliwości bólowych, przyspieszenie procesu stabilizacji ruchomości zębów oraz pobudzenie procesów regeneracyjnych w tkankach okołowierzchołkowych. 2. Wynik leczenia w dużej mierze zależy od współpracy z pacjentem od staranności i systematyczności przeprowadzanych przez niego zabiegów higienicznych oraz zgłaszania się na okresowe badania kliniczne i radiologiczne. Piśmiennictwo 1. Andreasen J.O., Andreasen F.M. : Textbook and colour atlas of traumatic injuries to the teeth. Munksgaard, Copenhagen 1993. 2. Andreasen J.O. : Replantation of teeth. Acta Odontol. Scand. 1996, 24, 2. 3. Andreasen J.O. : Atlas of replantation and transplantation of teeth. Acta Odontol. 1992. 4. Andreasen J.O., Andreasen F.M. : Essentials of traumatic injuries to the teeth. Munksgaard, Copenhagen 2001, 119 120. 5. Pypeć L.J., Grzesiak-Janas G. : Laseroterapia niskoenergetyczna w stomatologii doświadczenia własne. Dent. Med. Probl. 2003, 40, 433 438. 6. Wallace J., Vergona K. : Epithelial rests function in replantation: Is splinting necessary in replantation? Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1990, 70, 644 649. 7. Cvek M.I., Cleaton-Jones P., Austin J., Lownie J., Kiling M., Fatti P. et al.: Effect of topical application of doxycycline on pulp revascularization and periodontal healing in reimplanted monkey incisors. Endod. Dent. Traumatol. 1990, 6, 170 176. 8. Krasner P., Person P. : Preserving avulsed teeth for replantation. JADA, 1992, 11, 80 88. 9. Pypeć L.J. : Określenie norm przepływu krwi metodą LDF w naczyniach miazgi stałych siekaczy u dzieci w poszczególnych stadiach rozwoju korzeni. Czas. Stomatol. 2005, 58, 7, 463 472. 10. Pypeć L.J., Bruzda-Zwiech A., Proc P. : Ocena przepływu naczyniowego w miazdze częściowo zwichniętych stałych zębów siecznych u dzieci. Czas. Stomatol. 2005, 58, 9, 613 619. 11. Calderhead R.S., Ohshiro T. : Low level laser therapy: a practical introduction. J. Physiol. 1998, 425, 465 469. 12. Boulnois J. : Photophysical processes in recent medical laser development. Lasers Med. Sci. 1986, 1, 47 49. 13. Atsumi K. : The study of the art of low power laser in medicine. Int. Soc. Laser Appl. Med. 1997, 7, 3 10. 14. Basford J.R. : Low energy laser therapy controversies and new findings. Lasers Surg. Med. 1987, 9, 1 5. Komentarz Praca porusza bardzo interesujący i mający praktyczne zastosowanie temat. Cel przedstawiono jasno, metodykę opisano bardzo szczegółowo i dodatkowo udokumentowano licznymi rycinami. Autorzy dowiedli wspomagającego wpływu biostymulacji laserowej na proces leczenia w przypadku zwichnięcia całkowitego stałych zębów siecznych w szczęce. Dzięki zastosowaniu wielu współczesnych metod diagnostyki i fizykoterapii, współpracy lekarzy różnych specjalności oraz wykorzystaniu w postępowaniu leczniczym nie tylko środków podstawowych uzyskano pozytywne efekty leczenia. prof. dr hab. n. med. Grażyna Wilk