Jałowe martwice kości wieku dorastania i dorosłych

Jałowe martwice kości wieku dorastania i dorosłych Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Paweł Małdyk

Jałowe martwice kości wieku dorastania Ch. Perthesa ( Legg-Calve-Perthes) Ch. Osgod Schlattera Osteochondritis dissecans Jałowe martwice epifizy lub apofyzy kości w okresie rozwoju układu kostnego

Jałowe martwice kości wieku dorastania Ch. Perthesa ( Legg-Calve-Perthes) Ch. Osgod Schlattera Osteochondritis dissecans Przyczyna - nieznana. Hipotezy: przeciążenia okolic stawów ( przewaga w kończynach dolnych), przemijające stany zapalne stawów Patogeneza: zaburzenie ukrwienia kości, martwica, następujący proces przebudowy epifizy lub apofizy w warunkach obciążenia. Początkowo zachowanie nieuszkodzonej otaczającej warstwy chrząstki. Przebudowa martwej kości przebiega kilka lat, zależnie od lokalizacji. Stopniowa deformacja chrząstki stawowej i nasady kości pod wpływem obciążania i zaburzeń ukrwienia chrząstki wzrostowej kości. Wspólna cecha przebieg w obrazie radiologicznym

Ch. Perthesa ( Legg-Calve-Perthesa) Jałowa martwica proksymalnej epifizy kości udowej Wiek: 3-8 lat Chłopcy : dziewczynki = 4 : 1 Jednostronnie : dwustronnie = 5 : 1 Objawy: powolny przebieg, ból pachwiny i bardzo często ból kolana, oszczędzanie Badanie: ograniczenie RW i ODW w biodrze, (+)objaw Trendelenburga,

UNIFYING Hypothesis 1. Aktywne dzieci 2. Mikrourazy głowy kości udowej 3. Mikrocząsteczki 4. Osiadanie na endotelium naczyń 5. Skrzepy w układzie żylnym 6. Wzrost ciśnienia żylnego 7. Tworzenie obszarów ischemicznych w głowie k. udowej

Ch. Perthesa ( Legg-Calve-Perthesa) 4 okresy radiologiczne: 1. Okres wczesny: poszerzenie szpary stawowej 2. Okres sklerotyzacji: zmniejszenie i sklerotyzacja jadra kostnienia ( martwica ) 3. Okres fragmentacji i naprawy: nasada głowy kości udowej poszerzona, nierówna, jadro kostnienia nasady w fazie przebudowy ( rozpadu i naprawy), pod koniec przeważa odbudowa 4. Okres końcowy: zakończona odbudowa / remineralizacja jądra kostnienia, końcowa deformacja głowy kości udowej ( 2-3 lata).

Ch. Perthesa ( Legg-Calve-Perthesa) Okres 1

Klasyfikacja Catterall a (1971) Martwica przedniej części, brak złamań Przednio-boczny segment, złamania podchrzęsne 3/4 glowy, znaczne złamania podchrzęsne Cała nasada

Klasyfikacja Herring (1998) N B A C Norma Podział na segmenty Grupa A Nienaruszony boczny segment Grupa B Zmiany bocznego segmentu mniej niż 50% Grupa C Zmiany bocznego segmentu więcej niż 50%

Ch. Perthesa ( Legg-Calve-Perthesa) RÓŻNICOWANIE Zapalenie stawu biodrowego (coxitis) Epifizjoliza ( SCFE) Dyzostozy

Ch. Perthesa ( Legg-Calve-Perthesa) Następstwa: Coxa breva / Coxa magna

Zasady leczenia: The containable hip Ch. Legg-Calve-Perthesa) Poprawa pełnego zakresu ruchomości Odciążenie stawu Prewencja podwichnięcia Poprawa rewaskularyzacji martwiczej głowy kości udowej

Ch. Perthesa ( Legg-Calve-Perthesa) Przed 6 r.ż.: ( najczęściej lekka forma CHP) hospitalizacja, wyciąg, ćwiczenia, nlpz, zaopatrzenie w ortezę odciążającą i zapewniającą centrowanie głowy kości udowej w panewce ( containment ) 1-2 lata Powyżej 6 r.ż.: osteotomia waryzacyjna ( poprawa rewaskularyzacji i centrowania głowy kości udowej w panewce )

Ch. Perthesa ( Legg-Calve-Perthesa) Uniwersalny aparat typu Toronto pozwala na zgięcie stawów kolanowych przy zachowanym odwiedzeniu w stawach biodrowych. Bobechko WP: The Toronto brace for Legg-Calvé-Perthes Disease. Clin Orthop 1974;102:115-117.

Ch. Perthesa ( Legg-Calve-Perthesa) Aparat typu Trilateral socket hip abduction orthosis

Operacje Osteotomia w wieku 9 lat 18 m-cy po OP 3 lata po OP

Ch. Osgod Schlattera Def.: jałowa martwica apofyzy guzowatości kości piszczelowej Wiek: 10-14 lat Chłopcy : dziewczynki = 4 : 1 Objawy: ból kolana przy chodzeniu, zwłaszcza na schodach Badanie: bolesność palpacyjna i obrzęk guzowatości kości piszczelowej

Ch. Osgod Schlattera RTG: fragmentacja apofyzy w porównaniu z drugim kolanem. Typ I - wewnętrzne uszkodzenie jądra kostnienia bez naruszenia ciągłości chrząstki, w której jądro się znajduje. Typ II - uszkodzenie jądra kostnienia ze złamaniem chrząstki poza polem przyczepu więzadła rzepki. Typ III - uszkodzenie jadra kostnienia ze złamaniem chrząstki w polu przyczepu więzadła rzepki. Leczenie: NLPZ, unieruchomienie w ortezie kilka tygodni, fizykoterapia, oszczędzanie

Inne jałowe martwice kości Apofyza kości piętowej ( Ch. Haglunda Severa chłopcy 8-11 lat) Kości łódkowatej stopy ( Ch. Koehler I ) Głowa II kości śródstopia (Ch. Koehler II ) Główka kości ramiennej ( Ch. Pannera) Kość księżycowata ( Ch. Kienboecka )

Oddzielająca martwica chrzęstno-kostna (Osteochondrosis dissecans) Martwica obszaru kości na wypukłej powierzchni stawowej z oddzieleniem tego fragmentu wraz z pokrywającą chrząstką stawową do wnętrza stawu i powstaniem ciała wolnego Typowa lokalizacja: Kolano: boczny zarys kłykcia przyśrodkowego kości udowej, Biodro, Łokieć: główka kości ramiennej

Oddzielająca martwica chrzęstno-kostna (Osteochondrosis dissecans) Wiek: młodzież i młodzi dorośli Przyczyny ( teorie): uraz, przeciążenie, czynniki genetyczne i osobnicze Patologia: sklerotyzacja łożyska martwaka ( dissekanta), całkowita martwica kości ( wielkości pestki), zachowana żywotność pokrywającej chrząstki, synovitis. Objawy: ból, wysięk w stawie, po oddzieleniu dissekanta blok mechaniczny stawu, Rozpoznanie: RTG / MR

Oddzielająca martwica chrzęstno-kostna (Osteochondrosis dissecans) Leczenie: operacyjne: 1. przed oddzieleniem dissekanta ( zachowana chrząstka ): nawiercenie dissekanta od strony pozastawowej, przeszczep kości / czynniki wzrostu 2. po oddzieleniu dissekanta / u dorosłych : refiksacja pasującego fragmentu po odświeżeniu łożyska 3. przeszczep chrząstki ( fragment nie pasuje do ubytku ) Prognoza: im dokładniejsze odtworzenie konfiguracji powierzchni stawowej tym lepsze rokowanie Ryzyko artrozy

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH AVN: Avascular necrosis of the femoral head najczęstsza choroba pochodzenia naczyniowego w układzie kostnym

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH PRZYCZYNY 1. Zewnętrzny ucisk naczyń krwionośnych przykostnych lub wewnątrzkostnych (uraz/ operacja, miejscowe zakażenie, staw neuropatyczny. Ch. Gauchera, Hiperlipidemia, idiopatyczne). 2. Zgrubienie ścian naczyń krwionośnych ( SLE, guzkowe zapalenie tętnic, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic, radioterapia ) 3. Zakrzepica naczyń ( miażdżyca tętnic, sterydoterapia, zakrzepica, cukrzyca, anemia sierpowatokrwinkowa, alkoholizm ).

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH Teoria naczyniowa Zaburzenie dopływu tętniczego vs. pierwotne zaburzenie odpływu żylnego Podwyższone ciśnienie wewnątrzkostne pogłębia zmiany niedokrwienne ( Arlet, Ficat, 1968) Głowa kości udowej jest zamkniętą przestrzenią i dlatego jest bardzo czuła na każde zmianę ukrwienia ( Hungerford, Leung, 1983 )

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH Objawy ból, utykanie, obj Trendelenburga, skrócenie KD, postępujące ograniczenie ROM

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH RTG: - zagęszczenie struktury kości - fragmentacja i złamanie beleczek kostnych - zapadnięcia podchrzęstne ( objaw półksiężyca ) - poszerzenie szpary stawowej i zaburzenie wzrostu kości - szeroka, krótka szyjka kości udowej z powiększoną, lub spłaszczoną (coxa magna / coxa plana) głową kości udowej ( w kształcie grzyba)

Klasyfikacja wg Arlet & Ficat. J Bone Joint Surg Br; 1985; 67(1): 3-9 Stage Pain Findings X-ray Bone Scan MR scan Treatment 0 (Preclinical) None None Normal Normal Normal None I Preradiologica l II Minimal Moderate decr. internal rotation decr. ROM Normal Osteopenia/ sclerosis; Head spherical Nondiagnostic Positive Early changes Positive Core decompression Core decompression Strut graft III Moderate/ Severe decr. ROM Flattened head/ crescent sign Positive Positive Strut graft THR IV Severe Pain Secondary degenerative changes Positive Positive THR The original Ficat & Arlet Classification, in 1968, did not include Stage 0. Stage 1 was preradiographic and known as the Silent Hip

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH Ficat & Arlet I RTG: b.z., MR: możliwy obrzęk szpiku

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH Ficat & Arlet II RTG: zmiany torbielowate /osteosklerotyczne, zachowany kontur głowy bez złamań podchrzęstnych MR:

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH Ficat & Arlet III RTG: zapadania głowy, objaw półksiężyca, zawał podchrzęstny, MR:

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH Ficat & Arlet IV RTG: zwężenie szpary stawowej, wtórne zmiany w panewce MR:

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH CT

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH ROKOWANIE zależność od stadium nasilenia wg Ficat & Arlet bez leczenia +/- 70% bioder w ciągu 2-10 lat będzie wymagało endoprotezoplastyki całkowitej

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH Leczenie AVN Stadium I: oszczędzanie, odciążenie, ESWT? Stadium I-II: nawiercenie, przeszczepy, osteotomie Stadium III: osteotomie? Stadium IV: aloplastyka całkowita stawu biodrowego, zwłaszcza w obustronnej martwicy

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH Stadium II: Nawiercenie / dekompresja Leczenie AVN metodą nawiercenia głowy kości udowej Koo i wsp Mont i wsp Learmonth i wsp Camp i wsp Arlet i Ficat 0% 20% 40% 60% 80% 100% powodzenie kliniczne powodzenie Rtg

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH Stadium II: nawiercenie + przeszczepy kości Preop 3 mce 6 mcy 12 mcy

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH Nawiercenie/ dekompresja + wypełnienie substytutem kości

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH Stadium II: przeszczep kości zbitej / gabczastej / unaczyniony kości strzałkowej skuteczne przed zapadnięciem głowy

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH Stadium II: przeszczep unaczyniony kości strzałkowej

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH Stadium II: osteotomia okołokrętarzowa = redystrybucja obciążeń przenoszonych przez chrząstkę stawową położoną na nie zmienionej kości.

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH Osteotomia McMurray a

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH Stadium IV: Artrodeza w AVN??? NIE - AVN często obustronna

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH Stadium IV: endoprotezoplastyka całkowita biodra Resurfacyjna?

JAŁOWA MARTWICA GŁOWY KOŚCI UDOWEJ U DOROSŁYCH Stadium IV: endoprotezoplastyka całkowita biodra