WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM DLA NAJLEPSZYCH DOKTORANTÓW AKADEMII WYCHOWANIA FIZYCZNEGO WE WROCŁAWIU dla II, III, IV roku Wnoszę o przyznanie stypendium dla najlepszych doktorantów na rok akademicki Nr albumu Rok studiów (zaznacz właściwy) II III IV Przedłużenie Rok akademicki Wydział Nr PESEL: Nazwisko: Imię: Adres do korespondencji: Telefon do kontaktu: Adres e- mail: Numer konta bankowego: Nazwa i oddział Banku: Niniejszym oświadczam, iż: *Mam przedłużony okres odbywania studiów doktoranckich oraz za łączyłem odpowiednie dokumenty (zgoda od kierownika studiów doktoranckich). (właściwe zaznaczyć): PO RAZ PIERWSZY PO RAZ DRUGI Data otwarcia przewodu doktorskiego +stosowne zaświadczenie *(wpisują tylko osoby będące na IV roku bez przedłużenia) Średnia ocen objętych programem studiów doktoranckich za poprzedni rok akademicki (min. 4,5):. Liczba pkt. za średnią ocen:.. (np. 4,70 x 1 = 4,70 pkt) (wypełnia doktorant) Potwierdzenie w Dziekanacie (pieczątka i podpis) 1/6
Za postępy w pracy naukowej doktorant musi uzyska ć odpowiednią liczbę punktów: - na II roku minimalna liczba to 20 pkt., - na III roku minimalna liczba to 40 pkt., - na IV roku minimalna liczba to 60 pkt., - na przedłużeniu studiów doktoranckich minimalna liczba to 80 pkt. Poniżej wykaz punktowanych osi ągnięć naukowych: Udział w stażach naukowych: Rodzaj osiągnięcia TAK/NIE Liczba pkt. Nr załącznika/ ów Udział w zagranicznym stażu realizowanym w ramach programu Erasmus (potwierdzony punktacj ą ECTS) 30 Udział w zagranicznym stażu naukowym na uczelni lub w instytucji naukowej (min. 5 dni), potwierdzony odpowiedni ą dokumentacją Liczba staży x5 pkt. (max. pkt.) Udział w krajowym stażu naukowym na uczelni lub w instytucji naukowej (min. 5 dni), potwierdzony odpowiedni ą dokumentacją (poza AWF Wrocław) Liczba staży x2 pkt. (max. pkt.) Publikacje naukowe: Decyduje data publikacji - wydania, a nie przyj ęcia do druku lub numeru woluminu. - dorobek publikacyjny potwierdzony za świadczeniem z wydawnictwa, które zawierać będzie numer DOI lub ISBN lub ISSN oraz tom, miesiąc i rok wydania ocenianych wg punktacji z listy MNiSW obowiązującej w dniu składania wniosku oraz wykaz prac opublikowanych i potwierdzonych przez Ośrodek Informacji Naukowej AWF Wrocław (na obowiązujący rok akademicki, zgodnie z załącznikiem nr 4DR.2 część B). Liczba punktów za opublikowane prace x4. - w przypadku publikacji zaleg łych numerów czasopism - punktacja z listy MNiSW przyznawana jest zgodnie z obowiązującą datą wydania zaległego numeru (nie z przyznanym numerem woluminu). 2/6
- w przypadku, gdy podana jest data publikacji online (published online) i nadany jest nr DOI, lecz oczekuje ona na druk (np. nadanie nr woluminu) uznawana b ędzie ta data. - publikacja może być wykazana tylko jeden raz (w ramach danego stypendium) w trakcie trwania studiów doktoranckich. Lp. Rodzaj publikacji Liczba pkt. Nr załącznika/ów 3. 4. Konferencje naukowe: Udział czynny: (potwierdzony certyfikatem lub programem konferencji bądź zaświadczeniem od organizatora konferencji - inne dokumenty nie będą brane pod uwagę; przedstawione dokumenty muszą zawierać informację o CZYNNYM udziale w konferencji, czyli osobiste prezentowanie pracy); Jeżeli w pracy występują współautorzy należy obowiązkowo dostarczyć oświadczenie wszystkich współautorów (jedynie doktorantów, którzy równie ż składają wnioski) potwierdzające wygłoszenie referatu. - krajowe (liczba konferencji x 3pkt), - międzynarodowe w kraju (liczba konferencji x 4pkt), - międzynarodowe zagraniczne (liczba konferencji x 5pkt). Jeśli doktorant prezentował więcej niż jedną pracę (prezentacja, plakat) na jednej konferencji punkty liczone są za każde wystąpienie. Maksymalnie za udział w konferencjach można otrzymać 20 pkt. Lp. Rodzaj konferencji Liczba pkt. Nr załącznika/ów: 3. 4. 3/6
Projekty badawcze: KRAJOWE (NCN, NCBiR, MNiSW) Rodzaj wniesionego wkładu TAK/NIE Liczba pkt. Nr załącznika/ów złożenie projektu kierownik 5 uzyskanie finansowania grantu kierownik wykonawca* 50 MIĘDZYNARODOWE Rodzaj wniesionego wkładu TAK/NIE Liczba pkt Nr załącznika/ów złożenie projektu kierownik uzyskanie finansowania grantu kierownik wykonawca* 0 20 *Osoba realizująca grant na podstawie umowy cywilno-prawnej Uzyskanie finansowania badań dla młodych naukowców i uczestników studiów doktoranckich (uczelniane, wydziałowe) Uzyskanie finansowania z innych źródeł nauki w postępowaniu konkursowym. TAK/NIE Liczba pkt. Nr załącznika/ów 4/6
Postęp w przygotowaniu rozprawy doktorskiej (wpisa ć liczbę pkt tylko w jednej wybranej opcji) Postęp w przygotowywaniu rozprawy doktorskiej Liczba pkt Liczba pkt. przyznana przez Promotora Podpis i pieczątka Promotora Brak postępu 0 Sformułowanie problemu badawczego/ analiza literatury przedmiotu Realizacja badań pilotażowych/ właściwych Otwarcie przewodu/ zakończone badania 1-2 3-4 5 Przygotowanie rozprawy doktorskiej/ złożenie pracy do recenzji 6 - W poprzednim roku akademickim wartość punktowa w przygotowaniu rozprawy doktorskiej wynosiła. (wypełniają doktoranci od III roku i wy żej) Szczególne zaangażowanie w pracę dydaktyczną Doktorant może otrzymać od 0-3pkt (decyzja w gestii opiekuna lub promotora doktoranta) Liczba pkt przyznana przez Promotora Podpis i pieczątka Promotora 5/6
Oświadczenie ubiegającego się o świadczenia pomocy materialnej Świadomy odpowiedzialności karnej za udzielanie nieprawdziwych informacji (art. 233 1 KK), odpowiedzialności na podstawie art. 286 KK oraz odpowiedzialności cywilnej i dyscyplinarnej oświadczam, że: podane przeze mnie we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym, przedłożone przeze mnie zaświadczenia (oświadczenia) potwierdzają informacje zawarte we wniosku, załączone i poświadczone przeze mnie kopie dokumentów są zgodne z oryginałami, dodatkowo studiuję (podać nazwę uczelni, rok, poziom i kierunek studiów)....... nie pobieram w tym roku akademickim stypendium socjalnego, specjalnego dla osób niepełnosprawnych, zapomogi, stypendium dla najlepszych doktorantów ani stypendium ministra na innej uczelni lub/i na innym kierunku studiów, a w przypadku pobierania w/w świadczeń na innej uczelni lub/i na innym kierunku studiów zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić o tym na piśmie Biuro Spraw Studenckich i zdeklarować, gdzie będę pobierać świadczenia zapoznałem się z zasadami przyznawania pomocy materialnej określonymi w Regulaminie pomocy materialnej dla doktorantów AWF Wrocław, w tym okolicznościami, które wykluczają uprawnienia do tej pomocy zobowiązuję się do zwrotu nienależnie pobranych świadczeń Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej RODO zawartej w regulaminie pomocy materialnej dla doktorantów AWF Wrocław, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania. 6/6