OSWIADCZENIE MAJATKOWE wnjtii,y^stypt-y gpirrptarra gminy ; skarbnika gminy, kicrownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzadzajijcej i czlonka organu zarz^dzajacego gminni osobi prawns oraz osoby wydajqcej decyzje administracyjne w imicniu wojta 1 ZQljillisuO, dnia b. CH. lon^r Uwaga: 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawdq, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac nie dotyczv". 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow majqtkowych, dochodow i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenskq wspolnosciq majatkowq. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczv majatku w kraju i za granicq. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje rowniez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZ^SC A Ja,nizej podpisany(a), EQK>, loa^h/ft H I I ^ ^ H - CtjrbA*/Su,n (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) 1/) Si g'eip'viq- Wi9 g. w obiecir/y c*f (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub ninkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (tj.: Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, zmiany tekstu jednolitego ustawy zostaly ogloszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 223, poz. 1458, z 2009 r. Nr 178, poz. 1375, z 2010 r. Nr 182, poz. 1228, z 2015 r., poz. 1635, z 2016 r., poz. 1202, poz. 1948, poz. 2074, poz. 2103, poz. 2260, poz. 2261,) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (tj.: Dz. U. z 2016 r., poz. 446, zmiany tekstu jednolitego ustawy zostaly ogloszone w Dz. U. z 2016 r., poz. 1579, poz. 1948), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzare w sktad malzenskiej wspolnosci majatkowej lub stanowiace mpj majatek odrebny: 1/6
I. Zasoby pieniezne: - srodki pieniezne zgromadzone w walucie polskiej: <f, ooo Vf - srodki pieniezne zgromadzone w walucie obcej: Hii O<~>IHC-LH papiery wartosciowe: Port CIV nakwot^: II. 1. Dom o powierzchni: /f fctf m 2, o wartosci: loo Opp - lbtytul prawny: p,\tf ubpoy u yns>r</o4u mmbiff^^^ej 2. Mieszkanie o powierzchni: a if x?t? r V6ty m 2, o wartosci: tytul prawny: 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: DOTYCZV powierzchnia: o wartosci: rodzaj zabudowy: tytul prawny: Z tego tytulu osiqgnalem(etam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia: /\^UOv»} - ftj&lkuti bobpopfwczy I G>WQlf») o wartosci: /i j 2,5 oqj- ib- I) ho oad - lbtytul prawny: A ) p-i/.r <J bpo tt*m S tfqsu mqkvf.nbuaf 2/6
III. Posiadam udzialy w spoikach handlowych - nalezy podac liczb<? i emitenta udzialow: r/ik DQT^CIY udzialy te stanowiq pakiet wiekszy niz 10% udzialow w spolce: Z tego tytulu osiagn^lem^iam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: IV. Posiadam akcje w spoikach handlowych - nalezy podac liczb? i emitenta akcii: ti\b S>ox kilh akcje te stanowiq pakiet wiekszy niz 10% akcji w spolce: Z tego tytulu osi^gnqlem^lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: V. Nabylem(am) (nabyl mqj malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwi^zkow lub od komunalnej osoby prawnej nast^pujqce mienie, ktore podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy podac opis mienia i dat? nabycia, od kogo: Hi DprktlH VI. 1. Prowadz? dzialalnosc gospodarczq 2 (nalezy podac form? prawnq i przedmiot dzialalnosci): osobiscie wspolnie z innymi osobami 3/6
Z tego tytulu osiagnaiem(?iam) w roku ubieglym przychod i dochod w wysokosci: 2. Zarzadzam dzialalnosci^ gospodarczq lub jestem przedstawicielem, pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac form? prawnq i przedmiot dzialalnosci): HIG X'o^CZ'j - osobiscie wspolnie z innymi osobami Z tego tytulu osi^gnatem^lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: VII. 1. W spoikach handlowych (nazwa, siedziba spolki): M< PQTJCVY - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): Z tego tytulu osi^gnqlem(?lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: 2. Wspoldzielniach: riie / Dg-c<<yvH - jestem czlonkiem rady nadzorczej 3 (od kiedy): Z tego tytulu osi^gnqlem(?lam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: 4/6
3. W fundacj ach prowadz^cych dzialalnosc gospodarcza: N nt Pottoi* - jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): Z tego tytulu osiqgnalem(elam) w roku ubieglym dochod w wysokosci: VIII. Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj?c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: fnf^ktt^^^ u'ypoin/osl mfi^t\oo>j^ IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok produkcji): SPimooHpp oi>on>0*i - c\tv.qtm fejg P\C^s>o - r.o«l Pe,ov^]Lcji locri - m^fcr^&t^ uhpvot^c^c nkjihto-j*! X. Zobowi^zania pieni?zne o wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zaciqgniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, wjakiej wysokosci): -Jill Drrrvci* 5/6