Wypełnia Polski Instytut Sztuki Filmowej Data wpływu: Nr wniosku: PROGRAM OPERACYJNY: PROMOCJA FILMU POLSKIEGO ZA GRANICĄ Decyzja Dyrektora PISF kwota: zł Wypełnia Wnioskodawca Dane podstawowe: Całkowity koszt: Wnioskowana kwota: Procentowy udział PISF w kosztach: Data zakończenia realizacji zadania wg harmonogramu: data: _ pieczęć wnioskodawcy Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego w ramach programów operacyjnych Polskiego Instytutu Sztuki Filmowej MIEJSCOWOŚĆ I DATA Miejscowość: Łódź Data: 213 9 19 I. NAZWA PROGRAMU OPERACYJNEGO Promocja za granicą II. NAZWA ZADANIA III. RODZAJ ZADANIA OKREŚLONY W PROGRAMIE OPERACYJNYM IV. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Pełna nazwa wnioskodawcy (firma)/ imię i nazwisko wnioskodawcy: Państwowa Wyższa Szkoła Filmowa, Telewizyjna i Teatralna im. L. Schillera w Łodzi Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych: Imię: Stanowisko: Nazwisko: Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z PISF Imię: Stanowisko: Nazwisko: Strona 1 / 7
Nr telefonu: Nr telefonu kom: Email: Adres i dane wnioskodawcy: Siedziba: nmlkji w Polsce nmlkj za granicą Ulica: Targowa Nr faksu: Numer domu: 61/63 Numer lokalu: Kod pocztowy: 9 323 Miejscowość: Łódź Województwo: Powiat: Łódź Gmina: Łódź Śródmieście Nr telefonu: 422755953 Nr faksu: 422755947 Email: Kraj: kbrzezowski@filmschool.lodz.pl Polska Adres i dane wnioskodawcy: Siedziba: nmlkji w Polsce nmlkj za granicą Ulica: Targowa Numer domu: 61/63 Numer lokalu: Kod pocztowy: 9 323 Miejscowość: Łódź Województwo: Powiat: Łódź Gmina: Łódź Śródmieście Nr telefonu: 422755953 Nr faksu: 422755947 Email: Kraj: kbrzezowski@filmschool.lodz.pl Polska NIP 7244952 REGON 27585 Kod JST 16159 Numer rachunku bankowego Nazwa banku: Nr rachunku: Waluta, w której dotacja PISF ma zostać przelana na w/w konto Waluta: Rozliczenie w walucie: Forma organizacyjno prawna PKD (uwzględniony w dokumencie rejestrowym, np KRS, w dziale: przedmiot działalności, upoważniający do składania wniosku w danym programie operacyjnym) Numer właściwego rejestru Rejestr: Strona 2 / 7
Numer Nazwa Prowadzony przez Przypisanie formy prawnej beneficjenta dla potrzeb statystycznych PUP Kod formy prawnej: Określenie wielkości beneficjenta dla potrzeb statystycznych PUP Kod wielkości beneficjenta: V. DOTYCHCZASOWY DOROBEK I DOŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY W DZIEDZINIE, KTÓREJ WNIOSEK DOTYCZY. 1. Czy wnioskodawca realizował poprzednie edycje opisanego we wniosku zadania? nmlkj Tak nmlkj Nie Jeśli TAK należy podać daty i krótki opis zadań podjętych w przeszłości (z uwzględnieniem ich miejsca, zasięgu i partnerów). 2. Wskazanie innych zadań z zakresu kinematografii, podejmowanych w przeszłości (z uwzględnieniem ich miejsca, zasięgu i partnerów). VI. OPIS ZAPLANOWANEGO ZADANIA Wybierz zadanie: nmlkj Kampanie promocyjne związane z udziałem polskich filmów, twórców oraz organizacja promocyjnych stoisk narodowych na najważniejszych międzynarodowych festiwalach (zgodnie z ppkt 1.1. Programu Operacyjnego) nmlkj Kampanie promocyjne związane z udziałem polskich filmów w międzynarodowych festiwalach (zgodnie z ppkt 1.2. Programu Operacyjnego) nmlkj Organizowanie imprez promujących poza granicami kraju dorobek polskich twórców filmowych oraz polską twórczość filmową nmlkj Organizowanie wystaw, konferencji itp. promujących polską twórczość filmową nmlkj Organizowanie w Polsce wizyt, spotkań zagranicznych inwestorów, producentów i twórców filmowych, które służą rozwojowi koprodukcji, usług filmowych oraz dystrybucji polskich filmów za granicą nmlkj Udział polskich twórców filmowych, producentów i dystrybutorów w imprezach międzynarodowych (festiwale, targi, sympozja) służących promocji polskich filmów i ich dystrybucji zagranicznej oraz rozwijaniu międzynarodowych kontaktów. VII. PLANOWANE EFEKTY REALIZACJI ZADANIA VIII. INNE INFORMACJE WAŻNE ZDANIEM WNIOSKODAWCY DLA WYKAZANIA CELOWOŚCI ZADANIA Strona 3 / 7
IX. KOSZTY PLANOWANEGO ZADANIA Nazwa zadania Koszty wg źródeł finansowania: Lp Rodzaj kosztów 1 RAZEM: Koszt całkowity Całość zadania Środki innych Wniosek o dotacje PISF Środki własne partnerów/ sponsorów Pozostałe źródła publiczne PLN % PLN % PLN % PLN % Środki innych partnerów / sponsorów (wyłącznie udokumentowane deklaracjami i listami intencyjnymi): Lp Nazwa podmiotu/ ów finansującego/ ych Koszty (PLN) Razem: Pozostałe źródła publiczne (wyłącznie udokumentowane deklaracjami i listami intencyjnymi): Lp Nazwa podmiotu/ ów finansującego/ ych Koszty (PLN) Razem: Pieczęć wnioskodawcy Data Podpisy wraz z pieczęciami imiennymi Strona 4 / 7
X. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY CO DO CHARAKTERU ZADANIA krajowy międzynarodowy lokalny regionalny ograniczony krąg odbiorców ze względu na niską wartość komercyjną nie mogłoby się odbyć bez dofinansowania przez PISF nie dotyczy XI. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanych zasobach rzeczowych, kadrowych i finansowych Oświadczam, iż mam zasoby rzeczowe, kadrowe i finansowe niezbędne do realizacji zadania. XII. Oświadczenie wnioskodawcy, że nie zalega z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno prawnych Oświadczam, iż nie zalegam z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno prawnych. XIII. Oświadczenie wnioskodawcy iż nie zachodzą przesłanki określone w art. 22 ust. 2 ustawy o kinematografii, które uniemożliwiają udzielenie przez Instytut dofinansowania zadania Oświadczam, iż nie zachodzą przesłanki określone w art. 22 ust. 2 ustawy o kinematografii, które uniemożliwiają udzielenie mi przez Instytut dofinansowania zadania XIV. Zobowiązanie Wnioskodawcy do doręczenia do PISF dokumentów rejestrowych W przypadku uzyskania dofinansowania, zobowiązuję się do doręczenia do PISF aktualnego wypisu z właściwego rejestru (w zależności od formy prawnej: KRS wystawionego nie wcześniej, niż trzy miesiące przed datą złożenia; RIK; RIF; zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej; lub innego), zaświadczenia o nadaniu numeru REGON, decyzji o nadaniu numeru NIP oraz umowy spółki cywilnej (jeśli dotyczy). XV. OBOWIĄZKOWE ZAŁĄCZNIKI ZGODNIE Z RODZAJEM ZADANIA* Załączniki TREŚĆ ZAŁĄCZNIKA Załączono A Deklaracje wkładu finansowego/rzeczowego lub listy intencyjne zainteresowanych osób i/lub instytucji (dot. rodzaju zadania 2.3 2.5) B Oficjalne zaproszenie filmu/twórcy na festiwal (dot. rodzaju zadania 2.1, 2.2. i 2.6) C Lista prezentowanych filmów polskich (dot. rodzaju zadania 2.3) D Lista gości zagranicznych (dot. rodzaju zadania 2.5 lub 2.6) E Opis prezentacji PISF w ramach realizowanego zadania (plan merytoryczny i promocyjny) *Zaznaczyć właściwe UWAGA Wszystkie załączniki do wniosku powinny być podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy oraz opatrzone pieczęciami imiennymi i pieczęcią wnioskodawcy. Wszystkie załączniki do wniosku (wypisy z odpowiednich rejestrów, zaświadczenia, itp.) należy Strona 5 / 7
składać w oryginale lub odpisach poświadczonych przez notariusza, adwokata lub radcę prawnego za zgodność z oryginałem. Wniosek i wszystkie załączniki należy wypełniać w języku polskim. Jeśli dokumenty oryginalne sporządzone są w języku innym niż polski, należy załączyć do nich również ich tłumaczenie przysięgłe na język polski. Wniosek należy składać w trzech egzemplarzach (1 oryginał + 2 kopie). Wniosku i załączników nie wolno bindować, oprawiać i zszywać. Niespełnienie powyższych wymagań powodować będzie odrzucenie wniosku pod względem formalnym. Zapoznałem ( łam) się z powyższymi zasadami Przypisy: 1.a) nie dotyczy w przypadku organizacji stoisk promocyjnych. b) jeżeli wniosek dotyczy dofinansowania organizacji festiwalu/przeglądu, listę filmów, które będą prezentowane w ramach imprezy, należy przedstawić w załączeniu (zał. C). Strona 6 / 7
HARMONOGRAM REALIZACJI ZADANIA Nazwa zadania Termin Działanie 1 od: do: Zakończenie realizacji zadania: Termin rozliczenia z PISF: Harmonogram zadania powinien uwzględniać etapy: przygotowawczy (np. zaproszenie uczestników, rekrutacja, rezerwacja noclegów itp.), realizacji zadania (np. przeprowadzenie warsztatów, festiwal itp.), zakończenie zadania (data zakończenia realizacji zadania (dzień, miesiąc, rok). UWAGA: Prosimy o chronologiczne ułożenie wszystkich pozycji harmonogramu. Pieczęć wnioskodawcy Data Podpisy wraz z pieczęciami imiennymi Strona 7 / 7