Strona 1 z 9 FORMULARZ CENOWY Załącznik Nr 2 do siwz Część 1 Wykonanie technicznych aparatury medycznej firmy Alcon 1 Accurus 800CS 1 2 2 Purepoint Laser 1 1 3 Oświetlacz AHBI 1 1 4 Fakoemulsyfikator Infiniti 1 1 1. Termin zamówienia dla Części 1: do 29.09.2017r. 2. Szczegółowy termin dla poszczególnych urządzeń: Poz. 1 - Przeglądy w ilości 1 i w okresie do 3 dni od daty zawarcia umowy, pozostałe przeglądy w ilości 1 i Wykonawca winien wykonać w odstępie 6 miesięcznym, licząc od daty pierwszego urządzenia Poz. 2 - do 3 dni od daty zawarcia umowy Poz. 3 - do 3 dni od daty zawarcia umowy Poz. 4 - od 23.09.2017r. do 29.09.2017r. 3. Dokładną datę i godzinę Wykonawca uzgodni telefonicznie lub pisemnie z Kierownikiem Sekcji Aparatury Medycznej Szpitala. 4. Przegląd winien być wykonany przez Wykonawcę posiadającego autoryzację producenta aparatury medycznej rozumianej jako autoryzację oznaczającą Wykonawców będących Część 2 Wykonanie technicznych aparatury medycznej firmy ERBE 1 Diatermia ICC 300 6 6 2 Diatermia ICC 350 1 1
Strona 2 z 9 3 Diatermia VIO300D 1 1 4 Diatermia VIO300D z przystawką argonwą APC2 1 1 5 Diatermia okulistyczna 1 1 5.1 Kathalyse typ: 10741-001 koagulacja jednobiegunowa 5.2 Diacapsuton typ: 10743-000 koagulacja dwubiegunowa 5.3 Erbokryo typ: 10731-001 mrożenie 6 Erbotom ICC200 1 1 7 Przystawka argonowa APC300 1 1 1. Termin zamówienia dla Części 2: Poz. 1 - do 3 dni od daty zawarcia umowy Poz. 2 - do 3 dni od daty zawarcia umowy Poz. 3 - do 3 dni od daty zawarcia umowy Poz. 4 - do 3 dni od daty zawarcia umowy Poz. 5 - do 3 dni od daty zawarcia umowy Poz. 6 - do 3 dni od daty zawarcia umowy Poz. 7 - do 3 dni od daty zawarcia umowy 2. Dokładną datę i godzinę Wykonawca uzgodni telefonicznie lub pisemnie z Kierownikiem Sekcji Aparatury Medycznej Szpitala. Część 3 Wykonanie technicznych neurostymulatorów firmy NZ-Techno, Schering Plough, Aume Portex 1 Fischer Paykel 1 1 2 Tof Watch 2 2 3 Tracer 3 3
Strona 3 z 9 1. Termin zamówienia dla Części 3: Poz. 1 - do 3 dni od daty zawarcia umowy Poz. 2 - do 3 dni od daty zawarcia umowy Poz. 3 - do 3 dni od daty zawarcia umowy 2. Dokładną datę i godzinę Wykonawca uzgodni telefonicznie lub pisemnie z Kierownikiem Sekcji Aparatury Medycznej Szpitala. Część 4 Wykonanie technicznych aparatów KTG firmy Philips, Edan 1 KTG M1351A 5 5 2 KTG Avalon FM-20 1 1 3 KTG Avalon FM-30 1 1 4 Centralny monitoring zapisów KTG 1 1 5 Telemetria płodowa Avalon CTS M2720A 1 1 6 KTG F9 Express 1 1 1. Termin zamówienia dla Części 4: Poz. 1 - od 06.04.2017r. do 12.04.2017r. Poz. 2 - od 06.04.2017r. do 12.04.2017r. Poz. 3 - od 06.04.2017r. do 12.04.2017r. Poz. 4 - od 06.04.2017r. do 12.04.2017r. Poz. 5 - od 06.04.2017r. do 12.04.2017r. Poz. 6 - od 06.04.2017r. do 12.04.2017r. 2. Dokładną datę i godzinę Wykonawca uzgodni telefonicznie lub pisemnie z Kierownikiem Sekcji Aparatury Medycznej Szpitala. Część 5 Wykonanie technicznych aparatury medycznej firmy Amed
Strona 4 z 9 1 Myjnia łóżek ES-3-387 1 1 2 Komora dezynfekcyjna DV-3-ST 1 1 1. Termin zamówienia dla Części 5: Poz. 1 - od 07.04.2017r. do 13.04.2017r. Poz. 2 - od 07.04.2017r. do 13.04.2017r. 2. Dokładną datę i godzinę Wykonawca uzgodni telefonicznie lub pisemnie z Kierownikiem Sekcji Aparatury Medycznej Szpitala. Część 6 Wykonanie technicznych respiratora Vivo firmy Breas 1 Respirator Vivo 40 1 1 1. Termin zamówienia dla Części 6: od 12.04.2017r. do 18.04.2017r. 2. Dokładną datę i godzinę Wykonawca uzgodni telefonicznie lub pisemnie z Kierownikiem Sekcji Aparatury Medycznej Szpitala. Część 7 Wykonanie technicznych aparatury medycznej firmy Paul Hartmann 1 Urządzenie Vivano Tec NPWT do terapii ran podciśnieniowej 1 1 1. Termin zamówienia dla Części 7: od 14.04.2017r. do 20.04.2017r. 2. Dokładną datę i godzinę Wykonawca uzgodni telefonicznie lub pisemnie z Kierownikiem Sekcji Aparatury Medycznej Szpitala.
Strona 5 z 9 Część 8 Wykonanie technicznych komór laminarnych firmy Karstulan Metalii 1. Lamil 2 2 2 Lamil Plus 1 1 1. Termin zamówienia dla Części 8: Poz. 1 - od 03.05.2017r. do 09.05.2017r. Poz. 2 - od 03.05.2017r. do 09.05.2017r. 2. Dokładną datę i godzinę Wykonawca uzgodni telefonicznie lub pisemnie z Kierownikiem Sekcji Aparatury Medycznej Szpitala. Część 9 Wykonanie technicznych aparatury medycznej firmy Interacoustics A/S 1 Audiometr AC 40 1 1 1. Termin zamówienia dla Części 9: od 05.05.2017r. do 11.05.2017r. 2. Dokładną datę i godzinę Wykonawca uzgodni telefonicznie lub pisemnie z Kierownikiem Sekcji Aparatury Medycznej Szpitala. Część 10 Wykonanie technicznych mikroskopów firmy Moller-Wedell
Strona 6 z 9 1 Mikroskop operacyjny Varimec 500 1 1 2 Mikroskop operacyjny Ophtamic 900S 1 1 3 Mikroskop operacyjny Varimec 900 1 1 1. Termin zamówienia dla Części 10: do 15.11.2017r. 2. Szczegółowy termin dla poszczególnych urządzeń: Poz. 1 - od 06.05.2017r. do 12.05.2017r. Poz. 2 - od 06.05.2017r. do 12.05.2017r. Poz. 3 - od 09.11.2017r. do 15.11.2017r. 3. Dokładną datę i godzinę Wykonawca uzgodni telefonicznie lub pisemnie z Kierownikiem Sekcji Aparatury Medycznej Szpitala. 4. Przegląd winien być wykonany przez Wykonawcę posiadającego autoryzację producenta aparatury medycznej rozumianej jako autoryzację oznaczającą Wykonawców będących Część 11 Wykonanie technicznych rejestratora ciśnienia firmy Reynolds 1 Rejestrator ciśnienia Tracker 2 2 1. Termin zamówienia dla Części 11: od 10.05.2017r. do 16.05.2017r. 2. Dokładną datę i godzinę Wykonawca uzgodni telefonicznie lub pisemnie z Kierownikiem Sekcji Aparatury Medycznej Szpitala. Część 12 - Wykonanie technicznych aparatury medycznej firmy Johnson&Johnson
Strona 7 z 9 1 Vaporyzator Mitek 1 1 2 Sterylizator plazmowy Sterrad 1 2 1. Termin zamówienia dla Części 12: do 30.11.2017r. 2. Szczegółowy termin dla poszczególnych urządzeń: Poz. 1 - od 17.05.2017r. do 23.05.2017r. Poz. 2 - Przeglądy w ilości 1 i w okresie: od 24.05.2017r. do 30.05.2017r., pozostałe przeglądy w ilości 1 i Wykonawca winien wykonać w odstępie 6 miesięcznym, licząc od daty pierwszego urządzenia 3. Dokładną datę i godzinę Wykonawca uzgodni telefonicznie lub pisemnie z Kierownikiem Sekcji Aparatury Medycznej Szpitala. 4. Przegląd winien być wykonany przez Wykonawcę posiadającego autoryzację producenta aparatury medycznej rozumianej jako autoryzację oznaczającą Wykonawców będących Część 13 Wykonanie technicznych aparatów do hemodializy firmy Fresenius 1 Fresenius 4008B 19 19 1. Termin zamówienia dla Części 13: do 20.06.2017r. 2. Szczegółowy termin dla poszczególnych urządzeń: Poz.1 - przeglądy w ilości 4 w okresie: od 16.05.2017r. do 22.05.2017r., przeglądy w ilości 3 w okresie: od 17.05.2017r. do 23.05.2017r., przeglądy w ilości 3 w okresie: od 24.05.2017r. do 30.05.2017r., przeglądy w ilości 2 w okresie: od 30.05.2017r. do 05.06.2017r., przeglądy w ilości 3 w okresie: od 07.06.2017r. do 13.06.2017r., przeglądy w ilości 2 w okresie: od 11.06.2017r. do 17.06.2017r., przeglądy w ilości 1 a w okresie: od 13.06.2017r. do 19.06.2017r., przeglądy w ilości 1 a w okresie: od 14.06.2017r. do 20.06.2017r. 3. Dokładną datę i godzinę Wykonawca uzgodni telefonicznie lub pisemnie z Kierownikiem Sekcji Aparatury Medycznej Szpitala.
Strona 8 z 9 4. Przegląd winien być wykonany przez Wykonawcę posiadającego autoryzację producenta aparatury medycznej rozumianej jako autoryzację oznaczającą Wykonawców będących Część 14 Wykonanie technicznych aparatury medycznej firmy EXGAZ 1 Głowica gazometryczna GTP-C2H40 2 2 1. Termin zamówienia dla Części 14: do 21.06.2017r. 2. Szczegółowy termin dla poszczególnych urządzeń: przegląd w ilości 1 a w okresie: od 31.05.2017r. do 06.06.2017r., przegląd w ilości 1 i w okresie: od 15.06.2017r. do 21.06.2017r. 3. Dokładną datę i godzinę Wykonawca uzgodni telefonicznie lub pisemnie z Kierownikiem Sekcji Aparatury Medycznej Szpitala. Część 15 Wykonanie technicznych autorefraktometru KR 8900 firmy Topcon 1 Autorefraktometr KR 8900 1 1 1. Termin zamówienia dla Części 15: od 01.06.2017r. do 07.06.2017r. 2. Dokładną datę i godzinę Wykonawca uzgodni telefonicznie lub pisemnie z Kierownikiem Sekcji Aparatury Medycznej Szpitala..... (miejscowość), dnia.. r.
Strona 9 z 9. podpis osoby (osób) upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy, zgodnie z dokumentem potwierdzającym posiadanie uprawnień do występowania w obrocie prawnym lub udzielonym pełnomocnictwem