WZÓR FORMULARZA OFERTY. I. W yk o n aw c a 1 Nazwa i adres...

Transkrypt

1 WZÓR FORMULARZA OFERTY pieczęć wykonawcy Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. dr E. Warmińskiego SPZOZ Szpitalna Bydgoszcz Nawiązując do ogłoszonego zamówienia w trybie przetarg nieograniczony na: Przegląd aparatury medycznej. I. W yk o n aw c a 1 Nazwa i adres... NIP... REGON... Telefon... Fax województwo... nr KRS Firmy zagraniczne podają informację, czy mają siedzibę w Polsce, czy poza granicami: Nazwa banku i numer konta na które należy dokonać zapłaty: Stanowisko oraz imię i nazwisko osoby upoważnionej do zawarcia umowy: 1

2 ... 5.Oświadczam iż,: a) zapoznałem (-am, -liśmy)* się z siwz, nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyłem(-liśmy)* wszelkie informacje potrzebne do właściwego opracowania oferty. b) uważam(-y)* się za związanego (-ą, -ych) ofertą przez okres wskazany w siwz c) zdobyłem (-am, -iśmy)* wszelkie informacje, które pozwalają złożyć pełną ofertę d) zobowiązuję (-my)* się w przypadku wybrania mojej (naszej) oferty do wykonania zamówienia na warunkach określonych w niniejszej SIWZ i w załącznikach do SIWZ. e) w kalkulacji ceny ofertowej ujęte zostały wszelkie koszty składające się na wykonanie przedmiotu zamówienia z należytą starannością, na warunkach określonych w siwz i zgodnie z obowiązującymi przepisami. f) wyrażam (-y) zgodę na dokonanie zapłaty należności przelewem w terminie do 60 dniod daty dostarczenia zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury VAT., g) oświadczam (-y), że niniejsza oferta zawiera na stronach nr od do informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. h) Zamówienie wykonany sami / z udziałem podwykonawców ( niepotrzebne skreślić) następujący zakres zamówienia zlecimy podwykonawcom - jeśli dotyczy Lp. 1. Rodzaj i zakres zamówienia, które Wykonawca powierzy do wykonania podwykonawcom II. oferujemy wykonanie poszczególnych części przedmiotu zamówienia, stosując niżej wymienione stawki: Zadanie częściowe nr 1 Temat: Urządzenia Seliga Cena oferty cena (C) za wykonanie zdania nr 1 wynosi kwotę netto 2

3 2 Temat: Urządzenia Thera Trainer cena (C) za wykonanie zdania nr 2 wynosi kwotę netto 3 Temat: Urządzenia ITAM cena (C) za wykonanie zdania nr 3 wynosi kwotę netto 4 Temat: Urządzenia Medrad cena (C) za wykonanie zdania nr 4 wynosi kwotę netto 5 Temat: Urządzenia Medrad cena (C) za wykonanie zdania nr 5 wynosi kwotę netto 6 Temat: Urządzenia Viasys cena (C) za wykonanie zdania nr 6 wynosi kwotę netto 7 Temat: Urządzenia Philips cena (C) za wykonanie zdania nr 7 wynosi kwotę netto 3

4 8 Temat: Urządzenia GE cena (C) za wykonanie zdania nr 8 wynosi kwotę netto 9 Temat: Urządzenia GE cena (C) za wykonanie zdania nr 9 wynosi kwotę netto 10 Temat: Urządzenia Draeger cena (C) za wykonanie zdania nr 10 wynosi kwotę netto 11 Temat: Urządzenia EMED cena (C) za wykonanie zdania nr 11 wynosi kwotę netto 12 Temat: Urządzenia Alcon cena (C) za wykonanie zdania nr 12 wynosi kwotę netto 4

5 13 Temat: Urządzenia Sonopan cena (C) za wykonanie zdania nr 13 wynosi kwotę netto 14 Temat: Urządzenia Pentax cena (C) za wykonanie zdania nr 14 wynosi kwotę netto III. załącznikami do niniejszej oferty są: pozostałe dokumenty, o których mowa w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, inne.... dnia podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy 5

6 Grupa1 Urządzenia Seliga Cena netto Cena brutto Smart Optic LED100R Ginekologia 1 Grupa 2 Urządzenia Thera Trainer Cena netto Cena brutto Thera Trainer Balo A Rehabilitacja 1 Grupa 3 Urządzenia ITAM Cena netto Cena brutto Kardiostymulator MIP Hemodynamika 1 Grupa 4 Urządzenia Medrad Cena netto Cena brutto Stellant Dual Tomograf Komputerowy 1 Grupa 5 Urządzenia Medrad Cena netto Cena brutto Mark V ProVis Hemodynamika 1 Grupa 6 Urządzenia Viasys Cena netto Cena brutto Infant Flow SIPAP AFN Noworodki 1 Infant Flow SIPAP AHN Noworodki 1 Infant Flow SIPAP BAN Noworodki 1 Infant Flow SIPAP BDN Noworodki 1 Infant Flow SIPAP BDN Noworodki 1 Grupa 7 Urządzenia Philips Cena netto Cena brutto AVALON FM 20 DE Blok Porodowy 1 AVALON FM 20 DE Blok Porodowy 1 AVALON FM 20 DE Blok Porodowy 1 AVALON FM 20 DE Blok Porodowy 1 AVALON FM 20 DE Blok Porodowy 1 AVALON FM 20 DE Blok Porodowy 1 AVALON FM 20 DE Blok Porodowy 1 AVALON FM 20 DE Blok Porodowy 1 AVALON FM 20 DE Blok Porodowy 1 AVALON FM 20 DE Patologia Ciąży 1 AVALON FM 20 DE Patologia Ciąży 1 AVALON FM 20 DE Gin-Poł Izb. 1 1

7 Grupa 8 Urządzenia GE Cena netto Cena brutto Monitor Dash 3000 B2DJ1600G OIOM 1 Grupa 9 Urządzenia GE Cena netto Cena brutto Respirator Engstrom Carestation CBCS OIOM 1 Respirator Engstrom Carestation CBCS OIOM 1 Respirator Engstrom Carestation CBCM Noworodki 1 Grupa 10 Urządzenia Dreager Cena netto Cena brutto Respirator Evita XL ARXN OIOM 1 Grupa 11 Urządzenia Emed Cena netto Cena brutto ES Ginekologia 1 Grupa 12 Urządzenia Alcon Cena netto Cena brutto Infinity Vision System X Blok Operacyjny 1 Grupa 13 Urządzenia SLE Cena netto Cena brutto SLE Noworodki 1 Grupa 14 Urządzenia Pentax Cena netto Cena brutto Videoprocesor EPK-100P A Endoskopia 1 Videoprocesor EPK-100P EB Endoskopia 1 Videoprocesor EPK-1000 EC Endoskopia 1 Przyj. 2