UCHWAŁA NR XXVIII/266/12 RADY MIASTA ZGIERZA. z dnia 28 września 2012 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁY NR XX/364/12 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 406/2012 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 24 września 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

FORMULARZ ZAMIARU REALIZACJI OPERACJI

REGULAMIN przyznawania jednorazowych stypendiów naukowych Marszałka Województwa Łódzkiego

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Człowiek najlepsza inwestycja

Deklaracja poufności i bezstronności

Karta oceny wniosku o przyznanie wsparcia pomostowego

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

UCHWAŁA NR XVII/153/2016 RADY GMINY BOLESŁAW. z dnia 30 marca 2016 r.

Karta Oceny Formalnej Dokumentów Rekrutacyjnych do Projektu Płocka Szkoła Małej Przedsiębiorczości VI

KARTA OCENY BIZNESPLANU

Karta Oceny Formalnej Wniosku o udzielenie wsparcia finansowego wraz z załącznikami

Imię i Nazwisko Oceniającego ocena formalna i merytoryczna formularza rekrutacyjnego:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO. Fundacja Rozwoju 1/POKL/8.1.2/2014 Własna firma ze wsparciem EFS IV

UCHWAŁA NR 81/17 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO. z dnia 23 maja 2017 r.

Dźwignia przedsiębiorczości

Lublin, dnia 16 listopada 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XII/130/2015 RADY MIASTA ZAMOŚĆ. z dnia 26 października 2015 r.

KARTA OCENY BIZNESPLANU. w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata

Karta Oceny Formalnej Wniosku Uczestnika Projektu o przyznanie jednorazowej dotacji na rozwój przedsiębiorczości

Karta oceny biznesplanu. I Członek Komisji Oceny Biznesplanów. w ramach. Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego.

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O UDZIELENIE PODSTAWOWEGO WSPARCIA POMOSTOWEGO

Karta oceny biznesplanu I Członek Komisji Oceny Biznesplanów w projekcie Start do biznesu gwarancją sukcesu, realizowanego

Procedura rekrutacyjna ścieżka dotacyjna

Lublin, dnia 21 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 514/XIX/2016 RADY MIASTA LUBLIN. z dnia 27 czerwca 2016 r.

Karta oceny biznesplanu. I Członek Komisji Oceny Wniosków. w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata

Karta oceny biznesplanu. I Członek Komisji Oceny Biznesplanów. w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ Wniosku o przyznanie wsparcia pomostowego

Karta oceny Formularza rekrutacyjnego

Karta oceny biznesplanu

Karty oceny biznesplanu. I Członek Komisji Oceny Biznesplanów. w ramach. Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata

Kobieta sukcesu to ja! Imię i Nazwisko Oceniającego: Nr ewidencyjny Formularza rekrutacyjnego

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ FORMULARZA REKRUTACYJNEGO CZĘŚĆ I DEKLARACJA POUFNOŚCI I BEZSTRONNOŚCI

KARTA OCENY BIZNES PLANU

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia r. w sprawie ustanowienia stypendiów artystycznych dla uczniów radomskich szkół

Skład Komisji Konkursowej Małopolskiego Inkubatora Pomysłowości 2014

w sprawie szczegółowych zasad i trybu przyznawania dorocznej Nagrody Kulturalnej Burmistrza Miasta i Gminy Wieliczka.

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ Wniosku o przyznanie podstawowego/przedłużonego* wsparcia pomostowego i/lub szkoleniowego wsparcia szkoleniowego

Karta oceny biznesplanu

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

ZARZĄDZENIE Nr 33/2014 BURMISTRZA ŻNINA. z dnia 19 marca 2014 r.

UCHWAŁA NR /2017 RADY POWIATU W POZNANIU z dnia.2017 r.

Karty oceny biznesplanu. I Członek Komisji Oceny Biznesplanów. w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata

KARTA OCENY FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO (dotyczy tylko II ŚcieŜki Uczestnictwa Przedsiębiorczej)

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Karta oceny biznesplanu. I Członek Komisji Oceny Biznesplanów. Projektu Kreator Skutecznego Biznesu RPLU /16

Czas trwania projektu od do CZĘŚĆ A 1. DANE OSOBOWE KANDYDATA UCZESTNIK PROJEKTU: CZĘŚĆ B 1. DANE OSOBOWE OCENIAJĄCEGO

UCHWAŁA NR XX/202/16 RADY MIEJSKIEJ W CHOJNICACH z dnia 25 kwietnia 2016 r.

Karta oceny biznesplanu. I Członek Komisji Oceny Biznesplanów. w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata

Białystok, dnia 5 maja 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/313/17 RADY MIEJSKIEJ W AUGUSTOWIE. z dnia 27 kwietnia 2017 r.

I Członek Komisji Oceny Biznesplanów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata

KARTA OCENY BIZNESPLANU. w ramach

I Członek Komisji Oceny Biznesplanów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata

Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Krakowie Akademia Rozwoju Ekonomii Społecznej - Etap I

UCHWAŁA NR L/679/2017 RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia 20 grudnia 2017 r.

Uchwała Nr 745/XXX/2013 Rady Miasta Lublin. z dnia 25 kwietnia 2013 r.

Oś Priorytetowa 9 Rynek pracy Działanie 9.3 Rozwój przedsiębiorczości. I Członek Komisji Oceny Biznesplanów Wniosków

Karta oceny biznesplanu (wzór)

Karta oceny biznesplanu. I Członek Komisji Oceny Biznesplanów. w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata

Regulamin przyznawania stypendiów artystycznych dla uczniów radomskich szkół

KARTA OCENY FORMUARZA REKRUTACYJNEGO

KARTA OCENY FORMALNEJ FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

POKL /11

KARTA OCENY FORMALNEJ I MERYTORYCZNEJ

I Członek Komisji Oceny Biznesplanów w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Lubelskiego na lata

Karta oceny wniosku o udzielenie wsparcia finansowego. I Członek Komisji Oceny Biznesplanów

KARTA OCENY FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA RYBNIKA. z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY ZAKROCZYM. z dnia r.

KARTA OCENY FORMALNEJ FORMULARZA ZGŁOSZENIOWEGO. MY PLACEMENT Alternatywy są wśród nas!

KARTA OCENY DOKUMENTÓW REKRUTACYJNYCH

Bydgoszcz, dnia 2 stycznia 2017 r. Poz. 1 UCHWAŁA NR XXVI/165/2016 RADY GMINY ZŁAWIEŚ WIELKA. z dnia 23 listopada 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR VII/52/15 RADY MIEJSKIEJ W NISKU. z dnia 23 marca 2015 r.

KARTA OCENY BIZNES PLANU

NUMER WNIOSKU (BIZNESPLANU)

Uchwała Nr... Zarządu Powiatu Mławskiego z dnia A u.-ol Mlii

Warszawa, dnia 10 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/23/16 RADY GMINY GARBATKA-LETNISKO. z dnia 8 lipca 2016 r.

Uchwala Nr.. Zarządu Powiatu Mławskiego z dnia

Lublin, dnia 21 maja 2013 r. Poz UCHWAŁA NR 746/XXX/2013 RADY MIASTA LUBLIN. z dnia 25 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/357/2017 RADY GMINY KROKOWA. z dnia 8 listopada 2017 r.

Wrocław, dnia 3 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/51/15 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 30 marca 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY. Warszawa, dnia 5 czerwca 2012 r. Poz. 4535

UCHWAŁA NR X/168/15 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO. z dnia 25 czerwca 2015 r.

KARTA OCENY BIZNESPLANU W RAMACH PROJEKTU "CZAS NA DZIAŁANIE! CZAS NA WŁASNĄ FIRMĘ!"

UCHWAŁA NR XX/192/2016 RADY POWIATU RACIBORSKIEGO. z dnia 23 czerwca 2016 r.

DEKLARACJA POUFNOŚCI I BEZSTRONNOŚCI

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ

REGULAMIN PRACY KOMISJI KONKURSOWEJ

UCHWAŁA NR XXIV/363/2012 RADY MIEJSKIEJ W KOSZALINIE. z dnia 27 września 2012 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Regulamin przyznawania nagrody Prezydenta Miasta Płocka dla dzieci i młodzieży za osiągnięcia artystyczne oraz dla ich opiekunów artystycznych

Wrocław, dnia 7 marca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/453/18 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 26 lutego 2018 r.

Formularz wycofania wniosku

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

Poznań, dnia 29 sierpnia 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/431/2012 SEJMIKU WOJEWÓDZTWA WIELKOPOLSKIEGO. z dnia 23 lipca 2012 r.

Białystok, dnia 14 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR VI/58/15 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 24 marca 2015 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XXVIII/266/12 RADY MIASTA ZGIERZA z dnia 28 września 2012 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu określającego zasady i tryb przyznawania nagrody Prezydenta Miasta Zgierza za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony dóbr kultury oraz szczególne zaangażowanie w pracę na rzecz kultury Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591, z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 80, poz. 717, Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1203, Nr 167, poz. 1759, z 2005 r. Nr 172, poz. 1441, Nr 175, poz. 1457, z 2006 r. Nr 17, poz. 128, Nr 146, poz. 1055, Nr 181, poz. 1337, z 2007 r. Nr 48, poz. 327, Nr 138, poz. 974, Nr 173, poz. 1218, z 2008 r. Nr 180, poz. 1111, Nr 223, poz. 1458, z 2009 r. Nr 52, poz. 420, Nr 157, poz. 1241, z 2010 r. Nr 28, poz. 142 i 146, Nr 40, poz. 230, Nr 106, poz. 675, z 2011 r. Nr 21, poz. 113, Nr 117, poz. 679, Nr 134, poz. 777, Nr 149, poz. 887, Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 567), art. 7a ust. 1 i 3 ustawy z dnia 25 października 1991 r. o organizowaniu i prowadzeniu działalności kulturalnej (Dz. U. z 2012 r. poz. 406), Rada Miasta Zgierza uchwala, co następuje: 1. Ustanawia się nagrody Prezydenta Miasta Zgierza za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony dóbr kultury oraz szczególne zaangażowanie w pracę na rzecz kultury. 2. Przyjmuje się Regulamin określający zasady i tryb przyznawania nagrody Prezydenta Miasta Zgierza za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony dóbr kultury oraz szczególne zaangażowanie w pracę na rzecz kultury, stanowiący załącznik do uchwały. 3. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Zgierza. 4. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego oraz na tablicy ogłoszeń Rady Miasta Zgierza przez okres 14 dni. 5. Uchwała wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2013 roku. Przewodniczący Rady Miasta Zgierza Jarosław Komorowski Strona 1

Załącznik do uchwały Nr XXVIII/266/12 Rady Miasta Zgierza z dnia 28 września 2012 r. REGULAMIN określający zasady i tryb przyznawania nagrody Prezydenta Miasta Zgierza za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony dóbr kultury oraz szczególne zaangażowanie w pracę na rzecz kultury 1. Przyznawanie nagrody Prezydenta Miasta Zgierza, zwanej w dalszej części Regulaminu nagrodą, ma na celu wyróżnienie i uhonorowanie osób i podmiotów w sposób szczególny przyczyniających się do rozwoju kultury w Gminie Miasto Zgierz, zwanej dalej Miastem. 2. Nagroda przyznawana jest corocznie za: 1) szczególne osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechnianie, ochronę dóbr kultury o istotnym znaczeniu dla Miasta, 2) całokształt działalności lub osiągnięć w sferze kultury o istotnym znaczeniu dla Miasta, 3) pracę na rzecz kultury i podnoszenie jej jakości, wnoszenie istotnego wkładu w poszerzanie oferty kulturalnej Miasta. 3. 1. Nagroda może być przyznana w szczególności artystom, zespołom artystycznym organizatorom i promotorom działalności kulturalnej, popularyzatorom kultury, a także innym podmiotom prowadzącym działalność kulturalną. 2. Ustanawia się nagrody w następujących kategoriach: 1) Artysta profesjonalny za znaczące osiągnięcia artystyczne, a także zaangażowanie i wyróżniające osiągnięcia w pracy na rzecz kultury, jej upowszechnianie i ochronę, także w wymiarze całokształtu działalności, laureat ogólnopolskiego konkursu, festiwalu, przeglądu itp. z dziedziny kultury; 2) Artysta amator, w tym dzieci i młodzież za znaczące osiągnięcia artystyczne, a także zaangażowanie i wyróżniające osiągnięcia w pracy na rzecz kultury, jej upowszechnianie i ochronę, także w wymiarze całokształtu działalności, laureat ogólnopolskiego konkursu, festiwalu, przeglądu itp. z dziedziny kultury; 3) Podmiot działający na terenie Miasta, realizujący zadania w zakresie kultury, dla którego organem prowadzącym nie jest Miasto, w tym szkoły artystyczne, nieformalne grupy bądź zespół artystyczny działający przy podmiocie posiadającym osobowość prawną za stworzenie szczególnego wydarzenia kulturalnego, dzieła artystycznego, wydawnictwa lub publikacji o Mieście. 3. Nagrody, o których mowa w ust. 2, będą przyznawane w wysokości uzależnionej od wysokości środków finansowych zapisanych na ten cel w budżecie miasta Zgierza w danym roku budżetowym. 4. Nagroda za te same osiągnięcia może być przyznana tylko raz. 5. W roku kalendarzowym może być przyznanych maksymalnie siedem nagród, po jednej w kategorii pierwszej i trzeciej oraz do pięciu w kategorii drugiej, wskazanych w ust. 2. Istnieje możliwość nieprzyznania nagrody w danej kategorii. 6. Spełnienie kryteriów, o których mowa w ust. 2, jest warunkiem koniecznym, aby zgłoszona kandydatura mogła być rozpatrywana przy przyznawaniu nagrody, ale nie stanowi gwarancji jej przyznania. Strona 2

4. Wysokość środków finansowych przeznaczonych na nagrody ustala Rada Miasta Zgierza w uchwale budżetowej na dany rok. 5. Wnioski o przyznanie nagrody mogą składać: 1) Komisja Oświaty, Kultury, Sportu i Rekreacji Rady Miasta Zgierza, 2) Komisja Spraw Obywatelskich Rady Miasta Zgierza, 3) nieartystyczne samorządowe instytucje kultury, dla których organem prowadzącym jest Miasto, 4) inne podmioty realizujące zadania w zakresie kultury, w tym szkoły artystyczne z terenu Miasta, 5) organizacje pozarządowe działające na terenie Miasta, 6) grupy nieformalne realizujące zadania z zakresu kultury. 6. 1. Wzór wniosku o przyznanie nagrody stanowi załącznik Nr 1 do Regulaminu. 2. Wzór wniosku jest do pobrania na stronie podmiotowej Biuletynu Informacji Publicznej www.umz.zgierz.pl, w zakładce jak załatwić sprawę, druki i formularze, stypendia i dofinansowania. 3. Wniosek wypełniony czytelnie można przesłać pocztą na adres: Urząd Miasta Zgierza, Wydział Kultury i Sportu, pl. Jana Pawła II 16, 95-100 Zgierz lub dostarczyć bezpośrednio do siedziby Wydziału Kultury i Sportu, Zgierz, ul. Ks. Jerzego Popiełuszki 3a albo złożyć osobiście w Biurze Podawczym Urzędu Miasta Zgierza, Zgierz, pl. Jana Pawła II 16. 7. Wnioski o przyznanie nagród, o których mowa w 3, należy składać w terminie do dnia 31 marca za ubiegły rok kalendarzowy. 8. Złożone wnioski podlegają ocenie formalnej i merytorycznej. 9. 1. Oceny formalnej i merytorycznej wniosków dokonuje Komisja powołana przez Prezydenta Miasta Zgierza. 2. Przedstawiciele Wydziału Kultury i Sportu Urzędu Miasta Zgierza uczestniczą w posiedzeniach Komisji i zapewniają jej sekretariat. 3. Przed przystąpieniem do pracy członkowie Komisji składają deklarację poufności i bezstronności według wzoru stanowiącego załącznik Nr 2 do Regulaminu. 4. Ocena formalna wniosków następuje na podstawie następujących kryteriów: 1) wniosek złożony w terminie, 2) wniosek złożony na właściwym formularzu, 3) wniosek wypełniony prawidłowo (czytelnie, wypełnienie wszystkich wymaganych pól zgodnie z ich przeznaczeniem), 4) wniosek odpowiada kategorii, w której ma być przyznana nagroda, 5) wniosek złożony przez podmiot uprawniony do wzięcia udziału w konkursie. 5. W przypadku złożenia wniosku przez podmiot nieuprawniony wniosek pozostawia się bez rozpoznania. 6. W przypadku wniosków zawierających uchybienia formalne, istnieje możliwość dokonania jednokrotnego uzupełnienia wniosku w terminie 7 dni od daty poinformowania. Nieuzupełnienie wskazanych uchybień skutkuje odrzuceniem wniosku jako niespełniającego kryteriów formalnych. 7. Po zakończeniu oceny formalnej Komisja, z zastrzeżeniem terminu, o którym mowa w ust. 6, przystępuje niezwłocznie do dokonania oceny merytorycznej. 8. Komisja dokonuje oceny merytorycznej wniosków na podstawie informacji i uzasadnień w nich zawartych. 9. Komisja poddaje głosowaniu każdą kandydaturę do nagrody, odrębnie w każdej kategorii wymienionej w 3 ust. 2. Strona 3

10. Komisja podejmuje decyzję o rekomendacji kandydatów do nagrody zwykłą większością głosów, w obecności co najmniej 2/3 składu Komisji. W przypadku równej liczby głosów uzyskanych przez kandydatów do nagrody, decyzję o jej przyznaniu podejmuje Prezydent Miasta Zgierza. 11. Komisja sporządza Prezydentowi Miasta Zgierza wykaz kandydatów rekomendowanych do przyznania nagrody, z podaniem proponowanej jej wysokości, a także wykaz kandydatów, którzy nie otrzymali rekomendacji do nagrody. 12. Wykazy, o których mowa w ust. 11, stanowią załącznik do protokołu. 13. Wysokość proponowanych nagród, z uwzględnieniem zasad określonych w 3 oraz kwoty przeznaczonej na nagrody określonej w budżecie miasta Zgierza na dany rok, uzależniona jest od wagi i znaczenia zasług kandydatów do nagrody. 14. Z posiedzeń Komisji sporządzany jest protokół, który zostaje podpisany przez członków Komisji obecnych na posiedzeniu. 15. Za pracę w Komisji nie przysługuje wynagrodzenie. 10. 1. Decyzję o przyznaniu nagród określonych w 3 podejmuje Prezydent Miasta Zgierza uwzględniając rekomendacje Komisji, o których mowa w 9 ust. 11. 2. Decyzja podjęta przez Prezydenta Miasta Zgierza jest ostateczną. 11. 1. Wręczenie nagród następuje na sesji Rady Miasta Zgierza w uzgodnieniu z Przewodniczącym Rady Miasta Zgierza. 2. Nagroda jest wypłacana na rachunek bankowy nagrodzonego lub w kasie Urzędu Miasta Zgierza. 3. W przypadku nagrody zespołowej dla zespołu artystycznego nieposiadającego osobowości prawnej, działającego przy podmiocie posiadającym osobowość prawną, przekazanie nagrody nastąpi na rachunek bankowy tego podmiotu. 4. W przypadku grupy nieformalnej nieposiadającej osobowości prawnej i niedziałającej przy podmiocie posiadającym osobowość prawną, przekazanie nagrody następuje na konto przedstawiciela grupy, posiadającego upoważnienie grupy do odbioru nagrody. 12. Zastrzega się dla Urzędu Miasta Zgierza prawo do opublikowania imion i nazwisk laureatów nagrody, ich zdjęć oraz informacji o osiągnięciach na stronie internetowej www.umz.zgierz.pl oraz w innych publikowanych przez Miasto materiałach informacyjnych, w celu promowania idei mecenatu Miasta w dziedzinie kultury. 13. Osoby składające wnioski oraz kandydaci do nagrody zobowiązują się do akceptacji warunków niniejszego Regulaminu. Strona 4

Załącznik Nr 1 do Regulaminu określającego zasady i tryb przyznawania nagrody Prezydenta Miasta Zgierza za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony dóbr kultury oraz szczególne zaangażowanie w pracę na rzecz kultury.......................... Pieczęć wnioskodawcy WNIOSEK O PRZYZNANIE nagrody Prezydenta Miasta Zgierza za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony dóbr kultury oraz szczególne zaangażowanie w pracę na rzecz kultury 1. Dane wnioskodawcy: Lp. RODZAJ DANYCH DANE 1 Pełna nazwa wnioskodawcy 2 Adres 3 Imię i nazwisko osoby działającej w imieniu wnioskodawcy 4 Stanowisko 5 Nr telefonu/faksu 6 Adres e-mail 2. Dane kandydata do nagrody: Lp. RODZAJ DANYCH DANE 1 Pełna nazwa /imię i nazwisko kandydata 2 Adres 3 Nazwa podmiotu oraz imię i nazwisko osoby upoważnionej do występowania w imieniu kandydata, jeżeli nie jest on osobą fizyczną i nie posiada osobowości prawnej (jeżeli nie zachodzi powyższa sytuacja, należy wpisać: nie dotyczy)* Strona 5

4 Nr telefonu/faksu/adres e-mail 5 Data urodzenia (dotyczy osób fizycznych) * w przypadku zaistnienia sytuacji z rubryki 3, w rubryce 4 należy podać dane podmiotu wpisanego w rubryce 3. 3. Kategoria, w której ma być przyznana nagroda: Lp. KATEGORIA NAGRODY 1 ARTYSTA PROFESJONALNY 2 ARTYSTA AMATOR 3 PODMIOT REALIZUJĄCY ZADANIA W ZAKRESIE KULTURY *Proszę zaznaczyć właściwe pole. 4. Informacja na temat przebiegu kariery kandydata do nagrody, opis jego aktywności i osiągnięć w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony dóbr kultury oraz zaangażowania w pracę na rzecz kultury, z wyszczególnieniem m.in. uzyskanych nagród, odznaczeń i innych wyróżnień, zgodnie z 3 ust. 1 i 2 Regulaminu. Strona 6

Uzasadnienie wniosku: 5. Oświadczenia: 1) Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem, a informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Miejscowość Data Podpis wnioskodawcy 2 ) Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z procedurą konkursową. Miejscowość Data Podpis wnioskodawcy 3) Ja niżej podpisany/a oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem, a informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Miejscowość Data Podpis kandydata lub jego przedstawiciela 4) Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w związku z procedurą konkursową. Miejscowość Data Podpis kandydata lub jego przedstawiciela 5) Ja niżej podpisany/a oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo w konkursie o nagrodę Prezydenta Miasta Zgierza za szczególne osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony dóbr kultury oraz szczególne zaangażowanie w pracę na rzecz kultury. Miejscowość Data Podpis kandydata lub jego przedstawiciela Strona 7

6 ) Ja niżej podpisany/a oświadczam, że środki finansowe pochodzące z nagrody przyznanej... (imię i nazwisko nagrodzonego) przez Prezydenta Miasta Zgierza, zostaną przekazane na konto Nr... należące do... Miejscowość Data Podpis kandydata, w przypadku osoby niepełnoletniej podpis opiekuna * dotyczy kandydatów wskazanych w 3 ust. 2 pkt 1 i 2 Regulaminu 7 ) Ja niżej podpisany/a oświadczam, że środki finansowe pochodzące z nagrody przyznanej... (nazwa nagrodzonego) przez Prezydenta Miasta Zgierza, zostaną przekazane na konto Nr... należące do... sprawującego opiekę merytoryczną nad kandydatem do nagrody bądź przedstawiciela grupy nieformalnej, reprezentującego tę grupę i legitymującego się upoważnieniem..., zostaną przekazane laureatowi nagrody. Miejscowość Data Podpis osoby upoważnionej do występowania w imieniu kandydata, jeżeli nie jest on osobą fizyczną, nie posiada osobowości prawnej, działa przy podmiocie posiadającym osobowość prawną lub przedstawiciela grupy nieformalnej, reprezentującego tę grupę * dotyczy kandydatów wskazanych w 3 ust. 2 pkt 3 Regulaminu Strona 8

Załącznik Nr 2 do Regulaminu określającego zasady i tryb przyznawania nagrody Prezydenta Miasta Zgierza za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony dóbr kultury oraz szczególne zaangażowanie w pracę na rzecz kultury DEKLARACJA POUFNOŚCI I BEZSTRONNOŚCI Imię:. Nazwisko:... Niniejszym oświadczam, że: - zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem przyznawania nagród Prezydenta Miasta Zgierza za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony dóbr kultury oraz szczególne zaangażowanie w pracę na rzecz kultury, - nie pozostaję w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia i nie jestem związany/a z tytułu przysposobienia, opieki, kurateli z osobami ubiegającymi się o nagrodę, jego następcą prawnym lub członkiem władz osoby prawnej ubiegającej się o nagrodę. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Przewodniczącego Komisji i wycofania się z oceny przedmiotowego wniosku, - przed upływem trzech lat od daty rozpoczęcia posiedzenia Komisji nie pozostawałem/łam w stosunku pracy lub zlecenia z podmiotem ubiegającym się o nagrodę. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Przewodniczącego Komisji i wycofania się z oceny przedmiotowego wniosku, - nie pozostaję z podmiotem ubiegającym się o nagrodę w takim stosunku prawnym lub faktycznym, że może to budzić uzasadnione wątpliwości co do mojej bezstronności. W przypadku stwierdzenia takiej zależności zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o tym fakcie Przewodniczącego Komisji i wycofania się z oceny przedmiotowego wniosku, - zobowiązuję się, że będę wypełniać moje obowiązki w sposób uczciwy i sprawiedliwy, zgodnie z posiadaną wiedzą, - zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy wszystkich informacji oraz dokumentów ujawnionych mi lub wytworzonych przeze mnie lub przygotowanych przeze mnie w trakcie lub jako rezultat oceny i zgadzam się, że informacje te powinny być użyte tylko do celów niniejszej oceny i nie powinny być ujawnione stronom trzecim. Zobowiązuję się również nie zatrzymywać kopii jakichkolwiek pisemnych informacji. Zgierz, dnia (podpis) Strona 9

Załącznik Nr 3 do Regulaminu określającego zasady i tryb przyznawania nagrody Prezydenta Miasta Zgierza za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony dóbr kultury oraz szczególne zaangażowanie w pracę na rzecz kultury Karta oceny formalnej wniosku Nr rejestracyjny wniosku Ocena wniosku ZWERYFIKOWANO POZYTYWNIE ZWERYFIKOWANO NEGATYWNIE 1. Dane wnioskodawcy: Lp. RODZAJ DANYCH DANE 1 Pełna nazwa wnioskodawcy 2 Adres 3 Imię i nazwisko osoby działającej w imieniu wnioskodawcy 4 Stanowisko 5 Nr telefonu/faksu 6 Adres e-mail 2. Dane kandydata do nagrody: Lp. RODZAJ DANYCH DANE 1 Pełna nazwa /imię i nazwisko kandydata 2 Adres Strona 10

3 Numer telefonu/faksu/adres e-mail 4 Data urodzenia (dotyczy osób fizycznych) 3. Kategoria, w której ma być przyznana nagroda: Lp. KATEGORIA NAGRODY 1 ARTYSTA PROFESJONALNY 2 ARTYSTA AMATOR 3 PODMIOT REALIZUJĄCY ZADANIA W ZAKRESIE KULTURY Formalna ocena wniosku TAK NIE UWAGI 1 Wniosek złożono w terminie 2 Wniosek złożony na właściwym formularzu 3 Wniosek wypełniony prawidłowo 4 Wniosek odpowiada kategorii, w której ma być przyznana nagroda 5 Wniosek złożony przez podmiot uprawniony do wzięcia udziału w konkursie ZWERYFIKOWANO POZYTYWNIE ZWERYFIKOWANO NEGATYWNIE (podpis) Strona 11