Leczenie protetyczne z zastosowaniem uzupełnień stałych na podbudowie z tlenku cyrkonu

PROTET. STOMATOL., 2010, LX, 4, 285-293 Leczenie protetyczne z zastosowaniem uzupełnień stałych na podbudowie z tlenku cyrkonu Prosthodontic treatment with use of zirconium dioxide-based partial dentures Bohdan Bączkowski 1, Elżbieta Wojtyńska 1, Robert Michalik 2, Grzegorz Romek 2, Łukasz Łomżyński 1, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska 1 1 Z Katedry Protetyki Stomatologicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska 2 Laboratorium Techniki Dentystycznej Interdent Kierownik: tech. dent. R. Michalik HASŁA INDEKSOWE: tlenek cyrkonu, Robocam, technologia CAD/CAM KEY WORDS: zirkonium dioxide, Robocam, CAD/CAM technologies Streszczenie Tlenek cyrkonu stosowany do wykonywania podbudowy uzupełnień stałych w coraz większym zakresie jest wykorzystywany jako alternatywa do uzupełnień metalowo-ceramicznych. Mnogość systemów powstających wraz z rozwojem technologii CAD/CAM i szerokie wskazania do zastosowania ZrO 2 wprowadzają w pewnym stopniu trudność w wyborze materiału do wykonawstwa podbudowy do danej pracy. Celem pracy była wstępna ocena kliniczna i opis procesu technologicznego uzupełnień wykonanych na podbudowie z tlenku cyrkonu z materiału Robocam w rocznym okresie obserwacji. Leczenie protetyczne prowadzono w grupie 28 pacjentów, u których wykonano 14 mostów o różnej rozległości przęsła oraz 6 pojedynczych koron. Poddane wstępnym obserwacjom klinicznym stałe uzupełnienia protetyczne oparte na podbudowie cyrkonowej, wskazują na dobre rezultaty kliniczne. Jednocześnie o stopniu powodzenia leczenia protetycznego z zastosowaniem badanego materiału do wykonania podbudowy cyrkonowej będą decydowały dalsze badania i długoczasowe obserwacje kliniczne. Summary Zirconium dioxide (ZrO 2 ) used in prosthodontics became an alternative to the PFM fixed prosthetic dentures. A wide variety of available CAD/CAM systems and numerous indications for using ZrO 2 cause a potential difficulty in choosing an adequate solution. The aim of this paper was to describe clinical and laboratory procedures with Robocam ZrO 2 -based suprastructures and the clinical test of the Robocam FPD s, following a one year observation. The material consisted of 28 patients. With the limitations of the study, the initial results show satisfactory functioning of the bridges prepared according to the described prosthetic system, however, a longer follow-up is necessary to obtain a comprehensive clinical evaluation of the ZrO 2 -based suprastructures. 285

B. Bączkowski i inni Tlenek cyrkonu stosowany do wykonywania podbudowy uzupełnień stałych w coraz większym zakresie jest wykorzystywany w obszarze rozwiązań konstrukcyjnych możliwych do zaoferowania pacjentowi jako alternatywy do uzupełnień metalowo-ceramicznych. Wzrost ten jest spowodowany korzystnymi właściwościami materiału, między innymi wysoką sztywnością i wytrzymałością na złamanie i zginanie. Jednocześnie ważny jest fakt, iż jest to materiał zbliżony barwą do tkanek zęba, biorąc pod uwagę aspekt estetyczny. Podaje się, że roczny wzrost zastosowania uzupełnień stałych wykonywanych na podbudowie z materiałów całoceramicznych wynosi około 7%. Od wielu lat wykonywane były stałe uzupełnienia całoceramiczne głównie z ceramiki dwukrzemowo-litowej i glinowej. Uzupełnienia te, spełniały kryteria dotyczące odpowiedniej wytrzymałości mechanicznej we wskazanym obszarze do ich stosowania (pojedyncze korony w odcinkach przednich i bocznych, mosty trójczłonowe z założeniem uzupełniania braków zębowych w zakresie zębów przedtrzonowych). Próby wykonawstwa mostów uzupełniających zęby trzonowe, bądź też wprowadzenie do przęseł większej ilości zębów obarczone były wysokim ryzykiem powikłań, takich jak pęknięcia warstwy licującej i częściej występujące złamania na wysokości łączników przęseł (1,2). Wprowadzenie do leczenia protetycznego dwutlenku cyrkonu (ZrO 2 ) rozszerzyło zakres wskazań klinicznych. Cyrkon jest metalem należącym do grupy tytanowców. Odkryty został przez Martina Klaprotha w 1789 roku, natomiast wyizolowany w postaci czystej w 1824 roku przez szwedzkiego chemika Jönsa Jacoba Berzeliusa. Nazwa pochodzi najprawdopodobniej od perskiego słowa zargun podobny do złota. Słowem tym opisywano minerał cyrkon (ZrSO 4 ), którego kryształy, podobne do diamentów, znane są pod nazwą hiacyntów. Pierwiastek występuje w dwóch odmianach allotropowych: krystalicznej (miękki, biały, kowalny metal) i amorficznej (niebiesko-czarny proszek). Cyrkon jest szeroko rozpowszechniony w przyrodzie, ale nie występuje w stanie wolnym, jego związki stwierdza się w małych stężeniach. Najczęściej spotykany jest siarczan cyrkonu (ZrSO 4 ), rudy tego pierwiastka zawierają od 0,1 do 3% hafnu. Duże ilości rud cyrkonu znajdują się w Australii (około 70% produkcji światowej cyrkonu), Rosji i w Brazylii. Stosunkowo dużo wykryto go w skałach księżycowych. Zawartość cyrkonu w skorupie ziemskiej szacuje się na 0,02% wag. Właściwości cyrkonu są bardzo zbliżone do znajdującego się w tej samej grupie hafnu. Metaliczny cyrkon podobnie jak tytan, wykazuje odporność na korozję. Ze względu na właściwości fizyko-chemiczne cyrkonu nie było możliwe wykonywanie uzupełnień w technologii odlewniczej lub tłoczenia. Spowodowało to konieczność rozwoju technologii CAD/CAM (Computer Aided Designing/Computer Aided Manufacturing) ukierunkowanej na zastosowanie w protetyce stomatologicznej. Technologia zapożyczona została z przemysłu inżynieryjnego. Podwaliny dla geometrii wykorzystywanej w tych systemach stworzył Euklides z Aleksandrii (350 pne.). Wskazując wiele aksjomatów dał podstawy zwane dziś geometrią euklidesową, na podstawie której konstruuje się obecne programy CAD. Uważa się, że pierwszy system CAD opracowany został przez Ivana Sutherlanda z Massachusetts Institute of Technology, jako program wprowadzający dane za pomocą pióra świetlnego do komputera na początku lat 60-tych XX wieku. Natomiast prekursorem systemów CAM był dr Patric Honoraty, który w 1957 roku jako pierwszy wynalazł system do cyfrowego programowania maszyn. Dlatego w anglojęzycznych publikacjach wymieniany jest on jako ojciec CAD/CAM (3). Prekursorem zastosowania tych systemów w stomatologii był Matts Anderson prowadząc badania i wprowadzając pierwsze obrabiarki numeryczne przeznaczone dla protetyki w 1981 roku (4). Tlenek cyrkonu stosowany był dotychczas głównie w przemyśle i technologii kosmicznej. Do medycyny wprowadzony został w latach 80-tych ubiegłego wieku, gdzie z powodzeniem stosuje się go jako materiał do produkcji protez stawu biodrowego. Powstanie możliwości wykonywania uzupełnień w technice skanowania i frezowania otworzyło drogę do wprowadzenia tlenku cyrkonu do stomatologii. Znalazł zastosowanie jako materiał w wykonawstwie podbudowy koron i mostów, do produkcji implantów stomatologicznych (White Sky Bredent, Z-Lock Z Systems), wkładów koronowo korzeniowych (np. Cosmopost), zamków or- 286 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4

Uzupełnienia na podbudowie tlenku cyrkonu todontycznych i łączników standardowych lub indywidualnych do implantów. Tlenek cyrkonu (ZrO 2 ) jest polimorficznym materiałem bez obecności fazy szklanej tworzącym ziarna 0,1 do 0,5 µm. W zależności od temperatury występuje w trzech formach krystalicznych zwanych postaciami allotropowymi. W temperaturze pokojowej występuje w formie monoklinicznej, ogrzewany do temperatury<1170 C przechodzi w formę tetragonalną korzystną pod względem biomechaniki, natomiast powyżej 2370 C przekształca się w formę kubiczną, inaczej zwaną cylindryczną. Możliwość ustabilizowania formy tetragonalnej w temperaturze pokojowej uzyskuje się poprzez dodanie tlenków itru, magnezu, wapnia i ceru. W chwili obecnej w stomatologii wykorzystywany jest materiał o symbolu 3Y-TZP (Ytrium Stabilized Tetragonal Zirkonia Policrystals). Stosuje się również materiał Mg-PSZ (Partially Stabilized Zirkonia), jednakże występuje rzadko i jest częściej używany do zastosowań inżynieryjnych. Interesującym jest opisane w 1975 roku zjawisko tzw. transformacji wzmacniającej polegające na wzroście objętości pod wpływem propagującego pęknięcia i związane jest z przemianą formy tetragonalnej w monokliniczną. Wzrost ten, jak podają autorzy wynosi od 3-5% a materiał nazywany jest samonaprawiającym się. Zastosowanie ZrO 2 w pewnych rozwiązaniach przyjęło się prawie bez ograniczeń, podczas gdy w innych stało się dyskusyjne ze względu na charakter materiału (implanty jednoczęściowe), bądź też jest wypierane przez inne rozwiązania (wkłady koronowo korzeniowe z ceramiki przez włókno szklane) (4, 5, 6, 7, 8). Zaletą wprowadzenia technologii CAD/CAM było także poprawienie takich parametrów jak szczelność brzeżna w porównaniu do uzupełnień stałych lanych licowanych porcelaną. Według wielu autorów za zadowalającą uważa się szczelinę brzeżną o szerokości 100µm, podczas gdy w technologii skanowania/frezowania ZrO 2 można uzyskać wartości zbliżone do 30-50µm. Jest to jeden z czynników warunkujących długoczasowe powodzenie leczenia protetycznego (9, 10). Rozwój technologii pozwolił również na wykonawstwo rozległych uzupełnień protetycznych z tlenku cyrkonu, takich jak mosty wieloczłonowe. Podczas cyklu produkcyjnego metalowo-ceramicznych mostów wieloczłonowych spotykano się z naprężeniami konstrukcji powstającymi na skutek skurczu stopu podczas odlewu, jak i powstających niedokładności zwiększających się wraz ze wzrostem wielkości odlewanego obiektu. Sposobem na zmniejszenie tych wad było ponowne lutowanie mostów w miejscach możliwych naprężeń lub wprowadzanie dodatkowych elementów podczas modelowania obiektów. Wiązało się to jednak z możliwością powstawania pewnych niedokładności, jak również miejsc o zmniejszonej odporności i nie dawało gwarancji na zlikwidowanie wszystkich naprężeń w metalowej strukturze podbudowy. Technika frezowania presynteryzowanych bloczków ZrO 2 pozwala zmniejszyć ryzyko powstawania niedokładności i wyeliminować powstawanie naprężeń wewnętrznych (11). Inne cechy, takie jak wysoka odporność na zużycie, wytrzymałość na zginanie wynosząca do 1400 MPa, a jednocześnie wysokie parametry estetyczne, stabilność koloru, biokompatybilność i niskie przewodnictwo cieplne wskazują tlenek cyrkonu jako materiał, który w najbliższej przyszłości może zastąpić uzupełnienia stałe metalowo-ceramiczne. Mnogość systemów powstających wraz z rozwojem technologii CAD/CAM i szerokie wskazania do zastosowania tlenku cyrkonu wprowadzają w pewnym stopniu trudność w wyborze materiału do wykonawstwa podbudowy do danej pracy. Wielu liczących się producentów posiada w swojej ofercie systemy do wytwarzania uzupełnień z ZrO 2. Są to między innymi Procera All Zirkon (Nobel Biocare AG, Szwecja), Zeno Tec (Wieland GMBH, Niemcy), Cercon Smart Ceramics (Degudent Gmbh, Niemcy), Lava (3M, Stany Zjednoczone AP), Vita YZ Cerec (Vita, Niemcy). Produkt może być dostarczany do obróbki w postaci bloczków bądź krążków np. Zircad (Ivoclar Vivadent, Lichtenstein). Jedną z możliwości w wykonawstwie podbudowy opartej na tlenku cyrkonu jest zastosowanie polskiego materiału Robocam, przetwarzanego w procesie technologicznym z użyciem systemu Robocam Dental CAD/CAD System. Materiał Robocam dostarczany jest w formie presynteryzowanych krążków o różnym stopniu przezierności: opaque, norma i transpa, stosowanych w zależności od wskazań klinicznych. Dodatkowo możliwe jest dobarwianie podbudowy barwnikami organicznymi. Jednak może to skutkować możli- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4 287

B. Bączkowski i inni Ryc. 1. Projekt kopuły podbudowy ZrO 2 w programie CAD. wym zmniejszeniem odporności suprastruktury o około 50MPa. W systemie Robocam Dental CAD/CAM System używa się skanera optycznego firmy 3 Shape D640 o dokładności 15 mikronów ze specjalnym systemem korekcji rozszerzalności cieplnej elementów składowych skanera. W chwili obecnej rozróżnia się dwa rodzaje skanerów: mechaniczne np. Forte firmy Nobel Biocare AB i optyczne, które charakteryzują się większą szybkością pracy, jak również większą koncentracją punktów na powierzchni modelu. Minusem ich jest jednak możliwe zniekształcenie skanowanego obrazu poprzez odbicie lub załamanie światła na powierzchni. Zjawisko to można zminimalizować poprzez powleczenie modelu przed skanowaniem specjalną kalką. Do transferu danych używany jest zarówno format otwarty STL, jak również DCM. Modele robocze odlane z gipsu klasy IV, opracowuje się w programie w formacie STL, ze względu na jego otwartość i rozpowszechnienie tego typu plików do tworzenia tak złożonych geometrii, jakie stosowane są w protetyce stomatologicznej. Skaner zbudowany jest z dwóch kamer o wysokiej rozdzielczości oraz markera laserowego wytwarzającego czerwony prążek linie na powierzchni modelu skanowanego. Skaner wczytuje punkty, następnie oprogramowanie przetwarza je na trójkąty i wykonywana jest analiza softwarowa. Model jest obracany o 360 stopni oraz pochylany do 120 stopni. Średni czas potrzebny na skanowanie modelu wynosi około 60 sekund, a ilość punktów na modelu roboczym sięga 1 000 000. W praktyce wykorzystuje się około 400 000 punktów, ponieważ reszta stanowi obszary modelu nieistotne dla uzupełnienia. Filary wyznaczane są przez średnio 100 000 punktów każdy. Za pomocą dołączonego do modelowania programu CAD można wykonywać uzupełnienia protetyczne o zróżnicowanej rozległości od pojedynczych koron do 16 punktowych mostów. Program pozwala również na zaprojektowanie indywidualnych łączników protetycznych i belek Doldera do większości implantów. W przeciwieństwie do wielu innych systemów, gdzie widoczny jest jedynie wirtualny wskaźnik zwarciowy, praca w systemie Robocam odbywa się z pełnymi kształtami zębów w łuku przeciwstawnym oraz w pełnej artykulacji (ryc. 1). Program prowadzi krok po kroku, dając gwarancje prawidłowo wykonanej pracy (dba o wartości takie jak średnica łączników, grubość ścian oraz ilość miejsca na cement, która to wartość może być przypisana do danego materiału). Jednocześnie sprawdza ilość miejsca na powierzchni zwarciowo-artykulacyjnej, minimalizując ryzyko zarówno powstania zbyt cienkiej podbudowy, jak i miejsc ze byt grubą, nie podpartą warstwą ceramiki, mogącą powodować ryzyko odłamania. Program do modelowania generuje pliki o standardowym rozszerzeniu STL. Obecnie najbardziej rozbudowanym programem CAM jest Dentmill firmy Delcam z którym współpracuje system Robocam. Program ten służy do wygenerowania ruchów narzędzi, które odtwarzają model w tworzywie (ryc. 2). W opracowanej technologii używane są 3 podstawowe oraz 2 dodatkowe frezy. Zaletą tego sposobu pracy jest opracowanie kilku rożnych standardów frezowania dla każdego rodzaju pracy protetycznej. Dzięki zastoso- Ryc. 2. Projektowanie położenia podbudowy w bloku ZrO 2. 288 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4

Uzupełnienia na podbudowie tlenku cyrkonu waniu programu Dentmill poprawiono technologię obróbki pod względem czasu i precyzji, w najdokładniejszej obróbce stosuje się przejazdy co 0,01 mm przy użyciu narzędzia 0,6 mm. Maszyna Robomill firmy Robocam pozwala na frezowanie presynteryzowanych bloczków tlenku cyrkonu. Conrad i wsp. podają, że postępowanie z półproduktem presynteryzowanym skraca czas obróbki, zmniejsza zużycie narzędzi tnących, zapobiega kruchym pęknięciom tworzywa, natomiast zwiększa ryzyko powstania niedokładności po procesie synteryzacji (12). Obiekt po frezowaniu poddawany jest procesowi synteryzacji w temperaturze 1450-1490 C, czas wygrzewania 2 godziny. W trakcie tego procesu materiał zmniejsza swoją objętość o około 20 25%. Gotowy produkt przenoszony jest następnie na model i odsyłany do gabinetu. Cel pracy Celem pracy była wstępna ocena kliniczna i opis procesu technologicznego prac wykonanych na podbudowie z tlenku cyrkonu z materiału Robocam w rocznym okresie obserwacji. Leczenie protetyczne z zastosowaniem uzupełnień stałych wykonanych na podbudowie z tlenku cyrkonu przeprowadzono w grupie 28 pacjentów u których wykonano: 6 pojedynczych koron (zęby trzonowe i przedtrzonowe) oraz 14 mostów w tym: 5 mostów trójpunktowych w odcinkach bocznych, 2 czeropunktowe w odcinakch przednich, 2 mosty 5 punktowe w odcinkach przednio-bocznych i 5 mostów wielopunktowych w odcinkach przednio-bocznych. Filary do uzupełnień opracowane zostały według ogólnie przyjętych zasad. Obejmowały one zarówno zęby z żywą miazgą, jak i zęby leczone endodontycznie wzmacniane zarówno wkładami z włókna szklanego, jak i wkładami koronowo-korzeniowymi ze stopów metali, odlewanymi indywidualnie dla danego pacjenta. W każdym przypadku kontrolowana była podbudowa z tlenku cyrkonu, gdzie klinicznie określano stopień dopasowania na granicy preparacji, pasywność spasowania, ilość miejsca na powierzchni okludalnej i w przypadku mostów wymiar łączników. Podczas kontroli na filarach z wkładami koronowo-korzeniowymi z indywidualnymi wkładami wykonanymi ze stopów oceniano opakerowość podbudowy. Następnie oceniano przygotowane uzupełnienie przed zacementowaniem, biorąc pod uwagę wyżej wymienione parametry. Po sprawdzeniu okluzji statycznej i dynamicznej oraz akceptacji aspektów estetycznych przez pacjenta uzupełnienia były cementowane. Wszystkie prace osadzano na filarach przy użyciu cementu Multilink (Ivoclar Vivadent). Materiał ten wybrano ze względu na obecność aktywatora powierzchni Metall-Zirkonia primer, który według danych producenta zwiększa powierzchnię łączenia z cementem. Nie wymagane jest cementowanie z wykorzystaniem metod adhezyjnych, brak jest bowiem matrycy szklanej która może być wytrawiona i silanizowana. Natomiast wydaje się, że materiały cementujące kompozytowe są najmniej podatne na późniejszy przeciek brzeżny. Wielu autorów dopuszcza także osadzanie długoczasowe uzupełnień stałych z użyciem cementów konwencjonalnych (12, 17). Poniżej zostaną opisane dwa wybrane przypadki pacjentów leczonych protetycznie z zastosowaniem uzupełnień stałych wykonanych na podbudowie z tlenku cyrkonu produkowanego przez firmę Robocam. P r z y p a d e k I. Pacjentka K.G., lat 32 zgłosiła się do leczenia protetycznego w Katedrze Protetyki Stomatologicznej WUM w Warszawie. W badaniu klinicznym stwierdzono przetrwałe zawiązki zębów mlecznych 71 i 81 w trzecim stopniu rozchwiania. Badanie radiologiczne potwierdziło rozpoznanie kliniczne. Wykonano ekstrakcję zębów mlecznych z zaopatrzeniem rany poekstrakcyjnej protezą natychmiastową. Po 6 tygodniach skonsultowano pacjentkę pod kątem możliwego leczenia implantologicznego, natomiast ze względu na konieczność leczenia augmentacyjnego, a co za tym idzie przedłużającego się czasu postępowania leczniczego, pacjentka nie zdecydowała się na proponowane leczenie. Zaplanowano wykonanie mostu dwubrzeżnego opartego na filarach 33, 32, 42. Zdecydowano o włączeniu do konstrukcji zęba 33 ze względu na nieznaczną ruchomość filaru 32. Zęby 32 i 42 wyleczono endodontycznie ze względu na możliwość uszkodzenia miazgi podczas preparacji, a następnie zaopatrzono wkładami z włókna szklanego DT Light post (DeTrey) osadzonymi z zastosowaniem cementu Multilink (Ivoclar-Vivadent). Zęby PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4 289

B. Bączkowski i inni Ryc. 3. Model roboczy i podbudowa z tlenku cyrkonu. Ryc. 4. Podbudowa z tlenku cyrkonu w ustach pacjenta. Ryc. 5. Stan w jamie ustnej po rocznym okresie użytkowania. Ryc. 6. Stan w jamie ustnej po rocznym okresie użytkowania. oszlifowano według ogólnie przyjętych zasad, wyciski pobrano masą silikonową dwuwarstwową Flexitime (Hereus Kulzer) oraz dobrano kolor. Zlecono wykonanie suprastruktury z ZrO2, którą następnie oceniano na modelu i w ustach pacjenta według zasad wymienionych w metodzie pracy (ryc. 3, 4). Następnie przystąpiono do olicowania podbudowy masą ceramiczną. Gotową pracę po zaakceptowaniu przez pacjenta zacementowano przy pomocy materiału Multilink (Ivoclar-Vivadent). Uzupełnienie oceniono po rocznym okresie użytkowania. Nie zaobserwowano klinicznej różnicy w położeniu brzegu dziąsłowego uzupełnienia, czy też obnażenia granicy preparacji, natomiast stwierdzono cechy stanu zapalnego rąbka dziąsłowego w okolicy filarów 32 i 42. Higienę jamy ustnej oceniono jako niezadowalającą. Wykonano czyszczenie i polerowanie zębów wraz z instruktarzem higieny jamy ustnej ze szczególnym uwzględnieniem higieny stałych uzupełnień protetycznych. Po dwutygodniowym okresie przeprowadzono wizytę kontrolną na której stwierdzono znaczną poprawę stanu higieny jamy ustnej bez klinicznych cech stanu zapalnego w obrębie tkanek przyzębia. Pacjentka zaopiniowała roczny okres użytkowania mostu bardzo pozytywnie (ryc. 5, 6). P r z y p a d e k I I. Pacjentka H. S., lat 71 z zaburzeniami zwarcia wymagającymi leczenia protetycznego. W badaniu klinicznym stwierdzono starcie patologiczne zębów w szczęce i żuchwie. W pierwszym etapie leczenia zaopatrzono pacjentkę w protezę nakładkową górną i częściową osiadającą dolną wykonanymi w zgryzie konstrukcyjnym z wyrównaniem płaszczyzny zwarcia. Po zaadoptowaniu przystąpiono do drugiego etapu leczenia wykonując korony lane licowane porcelaną na zębach 290 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4

Uzupełnienia na podbudowie tlenku cyrkonu Ryc. 7. Stan po licowaniu ceramiką. Widoczne podparcia na zębach 12 i 25. Ryc. 8. Kontrola pracy w ustach pacjenta z zębami ustawionymi w wosku. Ryc. 9. Uzupełnienia protetyczne poza jamą ustną. Ryc. 10. Zdjęcie wewnątrzustne stan po leczeniu. 33, 43 i 45 oraz protezę szkieletową dolną. W szczęce zlecono leczenie endodontyczne zębów 12, 11, 21, 22, 23, 25. Wykonano wkłady koronowo-korzeniowe ze stopu Cr-Ni w wyżej wymienionych zębach i pobrano wyciski do mostu na podbudowie z tlenku cyrkonu z frezowanym podparciem dla protezy szkieletowej górnej. Element ten został zaprojektowany w systemie CAD i nie podlegał dalszej obróbce na etapie licowania ceramiką. Wykonano suprastrukturę mostu, skontrolowano w jamie ustnej i poddano olicowaniu (ryc. 7). Następnie, po ponownej ocenie w jamie ustnej już olicowanego mostu i akceptacji barwy i kształtu koron, przystąpiono do wykonania protezy szkieletowej górnej, pobierając wycisk masą alginatową wraz z mostem. Po zaprojektowaniu i wykonaniu części metalowej protezy szkieletowej, dokonano jej kontroli i ustalono kolor zębów sztucznych. Gotową pracę po zaakceptowaniu przez pacjenta zacementowano z użyciem materiału Multilink (Ivoclar-Vivadent) oraz oddano do użytkowania protezę szkieletową górną (ryc. 8, 9, 10). Podsumowanie Rozwój technologii CAD/CAM i szerokie wskazania do zastosowania tlenku cyrkonu wprowadzają w pewnym stopniu trudność w wyborze materiału do wykonawstwa podbudowy do danej pracy. Jednocześnie nie należy pomijać innych rodzajów ceramiki bezmetalowej, która w pewnych przypadkach może dawać dużo lepsze efekty estetyczne z racji swojej pełnej przezierności, w obecnej chwili nieosiągalnej przy zastosowaniu tlenku cyrkonu. W każdym przypadku należy mieć na uwadze prawidłowy dobór wskazań do zastosowania konstruk- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4 291

B. Bączkowski i inni cji całoceramicznych. Stopień niepowodzeń dotyczących pojedynczych uzupełnień wykonanych na bazie ceramiki szklanej podawany przez różnych autorów wynosi przeciętnie od 0,6% do 6.5%, podczas gdy dla ceramiki napalonej na podbudowy metaliczne około 2,9% (13, 14, 15). W wykonawstwie mostów opartych na podbudowach ceramicznych stwierdzono ograniczenie możliwości wykonywania mostów większych niż trójczłonowe, ze względu na duży odsetek niepowodzeń (1), wykazując jednocześnie, że pęknięcia wpływające na ostateczne niepowodzenie w leczeniu protetycznym z zastosowaniem omawianych uzupełnień powstają głównie w łącznikach mostów od strony dośluzówkowej. Połączenia te muszą uwzględniać odpowiednią grubość i przekrój (16, 17, 18). Poddane wstępnym obserwacjom klinicznym stałe uzupełnienia protetyczne oparte na podbudowie cyrkonowej z materiału Robocam, począwszy od kontroli podbudowy poprzez sprawdzenie olicowanego uzupełnienia przed trwałym osadzeniem uzupełnienia w jamie ustnej z uwzględnieniem aspektów okluzji i estetyki aż do obserwacji po rocznym okresie uzupełnień, wskazują na dobre rezultaty kliniczne. Kontrolowane podbudowy pod względem stopnia dopasowania na granicy preparacji, pasywność spasowania, wymiarów łączników, opakerowości wykazywały właściwe dopasowanie oraz szczelność brzeżną na granicy preparacji. W wyniku przeprowadzonej oceny stwierdzono właściwe dopasowanie podbudowy, szczelność brzeżną na granicy preparacji. Tylko w jednym przypadku stwierdzono różnicę w położeniu stopnia i brzegu podbudowy, co wynikać mogło z niedokładności wycisku, bądź z nieprawidłowego odczytania granicy preparacji przez osobę skanującą. W tym przypadku praca na etapie podbudowy została powtórzona. O stopniu powodzenia leczenia protetycznego z zastosowaniem materiału Robocam do wykonania podbudowy cyrkonowej uzupełnień stałych będą decydowały dalsze badania i długoczasowe obserwacje kliniczne konieczne we wszystkich przypadkach wprowadzania nowych materiałów do leczenia protetycznego. Tlenek cyrkonu jest materiałem który pozwala przypuszczać, że jego cechy biomechaniczne spełnią oczekiwania zarówno lekarzy klinicystów, jak i pacjentów pod względem niskiego odsetka niepowodzeń w długim okresie użytkowania. Przemawiają za tym nie tylko cechy fizyczne i chemiczne materiału, lecz także technologia wykonywania, eliminująca możliwe błędy na etapie modelowania i wytwarzania. Jednoczenie produkt końcowy wolny jest od naprężeń wewnętrznych. Ze względu na dość krótki okres obserwacji, brak jest doniesień dotyczących zachowania się ZrO 2 w długoletnim okresie obserwacji, a w szczególności zachowania się podbudowy w miejscach nieprzykrytych materiałem licującym, zdolnej do przechodzenia samoistnego do innej formy krystalicznej, jak również parametrów wytrzymałościowych dotyczących ceramiki licującej, ze względu na brak warstwy łączącej. Pomimo powyższych zastrzeżeń należy sądzić, że tlenek cyrkonu jest materiałem, który ze względu na swoje właściwości, będzie coraz szerzej stosowany w protetyce stomatologicznej. Piśmiennictwo 1. Szczyrek P.: Szczelność brzeżna koron wykonanych z materiałów pełnoceramicznych. Protet. Stomatol, 2006, 3, 64-72. 2. Szczyrek P.: Wybrane materiały ceramiczne stosowane w wykonawstwie stałych uzupełnień protetycznych bez podbudowy metalowej. Praca na stopień doktora nauk medycznych, Akademia Medyczna w Warszawie, 2004. 3. Stanisławski M.: Projektowanie i konstrukcje inżynierskie. 2008, 11, 13-18. 4. Miyazaki T., Hotta Y., Kunii J., Kuriama S.: A review of dental CAD/CAM: current status and future perspectives from 20 years of experience. Dental Mat. J., 2009, 28, 44-56. 5. Spiechowicz E.: Protetyka stomatologiczna. PZWL, wyd. VI, 2009. 6. Majewski S.: Podstawy protetyki w praktyce lekarskiej i technice dentystycznej. Wydawnictwo Stomatologiczne SZS-W w Krakowie, 2000, wyd. 1 7. Baumgarten S.: Die Revolution der ästhetischen Frontzahnimplantation und -restauration durch Keramikimplantate und Keramikkronen ein Fallbericht. Imp. Zeitung.2007, 10,1-4. 8. Volz U., Blaschke C.: Metal-free reconstruction with zirconia implants and zirconia crowns. Quint. J. of 292 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4

Uzupełnienia na podbudowie tlenku cyrkonu Dent. Technol., 2004, 2, 4, 324 330. 9. Kohal R. J., Papavasiliou G., Kamposiora P., Tripodakis A, Strub J. R.: Three-dimensional computerized stress analysis of commercially pure titanium and yttrium-partially stabilized zirconia implants. Int. J. Prosthodont., 2002, 15: 189-194. 10. Tinschert J., Natt G., Mautsch W., Spiekermann H., Anusavice K. J.: Marginal fit of alumina-and zirconia-based fixed partial dentures produced by a CAD/ CAM system. Oper Dent., 2001, 26, 367-374. 11. Att W., Komine F., Gerds T.: Marginal dadaptation of three different zirkonium dioxide tree-unit fixed dental prostheses, J. of Prosthodontics, 2009, 101, 2, 239-247. 12. Beuer F., Neumeier P., Naumann M.: Marginal fit of 14-unit zirkonia fixed dental prosthesis retainers. J. of Oral Rehab., 2009, 36, 142-149. 13. Conrad H. J., Seong W. J., Pesun I.: Current ceramics materials and systems with clinical recommendations: A systematic revive. J. Prosthetic Dent., 2007, 98, 389-404. 14. Odman P., Andersson B.: Procera All-Ceram crowns followed for 5 to 10.5 years. A prospective clinical sudy. Int. J. Prosthodont., 2001, 14, 504-509. 15. McLaren E. A., White S. N.: Survival of In-Ceram crowns in private practice. A prospective clinical trial. J. Prosthet. Dent., 2000, 83, 216-222. 16. Fradeani M., Redemagni M.: An 11 year clinical evaluation of leucite reinforced glass-ceramic crowns: a retrospective study. Quintessence Int., 2002, 33, 7: 503-510. 17. Hammerle C. i wsp.: Ceramika dentystyczna, Bibloteka Quintessence, 2008. 18. Luthy H., Filser F., Loeffel O.: Strength and reliability of four-unit all-ceramics postrerio bridges. Dent. Mater., 2005, 21, 10: 930-937. Zaakceptowano do druku: 24.VI.2010 r. Adres autorów: 02-006 Warszawa, Nowogrodzka 59 paw. 11A. Zarząd Główny PTS 2010. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2010, LX, 4 293