Załącznik nr 1 do Warunków Szczegółowych Konkurs Ofert Nr 2/2019 FORMULARZ OFERTOWY Nazwa i adres Zamawiającego: Krapkowickie Centrum Zdrowia Sp. z o.o. os. XXX-lecia 21, 47-303 Krapkowice Nazwa przedmiotu zamówienia: Udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywania wyszczególnionych badań laboratoryjnych na rzecz pacjentów Krapkowickiego Centrum Zdrowia Sp. z o.o. Tryb postępowania: Konkurs ofert Nazwa i adres Świadczeniodawcy:......... (pieczęć Świadczeniodawcy) Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za: Lp Nazwa badania Ilość roczna Cena netto/badanie koszt badania/rok netto (brutto) 1 HbA1c HPLC 50 2 Fosfataza kwaśna ACP 10 3 LDH 20 4 Cholinesteraza 15 5 TIBC 15 6 Proteinogram 120 7 Odczyn Waaler-Rose 15 8 Homocysteina 80 9 Kalcytonina 25
10 Kw. Żółciowe 26 11 Karbamazepina 3 12 Kw. walproinowy 40 13 Zn (B,P) 2 14 Lit w sur. 15 15 Cu - miedź 6 16 C peptyd 50 17 Digoksyna 1 18 Ferrytyna 175 19 Transferyna 65 20 Kw. foliowy 60 21 Witamina B12 20 22 Witamina B6- pirydoksyna 2 23 Katecholaminy 2 24 Poziom insuliny 320 25 Androstendion 100 26 Hormon wzrostu 20 27 Metoksykatecholaminy DZM 1 28 AMH-Anty Muller Hormon 30 29 T3 2 30 T4 2 31 AFP alfafetoproteina 70 32 E2 Estradiol 170 33 E3 Wolny estriol 4 34 Progesteron 60 35 17-OH Progesteron 60 36 FSH 186
37 LH 154 38 Testosteron 154 39 Wolny testosteron 45 40 Test ROMA 12 41 CEA 110 42 Ca 15-3 6 43 Ceruloplazmina 5 44 Anty CCP 125 45 IGF1 17 46 TRAB 104 47 TPHA 1 48 Witamina D3 90 49 Wolne PSA 15 50 Anty-TG 140 51 Aldosteron 1 52 SHBG 13 53 DHEA S 80 54 ACTH 70 55 Kortyzol 130 56 PTH-parathormon 90 57 Kalprotektyna 11 58 Elastaza trzustkowa w kale 1 59 Glista ludzka IgG 75 60 Anty Giardia Lamblia IgM 15 61 Anty Giardia Lamblia IgG 15 62 Helicobacter IgG pylori 20 63 Helicobacter Ag w kale 65
64 C-3 składnik dopełniacza 15 65 C-4 składnik dopełniacza 10 66 Lipoproteina Lp(a) 1 67 P/c a-kardiol. IgG 4 68 P/c a-kardiol. IgM 4 69 P/c a-kardiol. IgG/IgM 4 70 VDRL 2 71 IgA 25 72 IgM 5 73 IgG 10 74 IgE 65 75 P/c anty Hbc total 5 76 P/c anty HBs 50 77 P/c anty HCV III generacja 20 78 HIV Ag/Ab Combo 335 79 P/c anty HIV-Western Blot 1 80 Total p/c anty HAV 1 81 IgG Parwowirus B19 8 82 IgM Parwowirus B19 8 83 IgG CMV - cytomegalia 20 84 IgM CMV - cytomegalia 20 85 Cytomegalia IgG/IgM 39 86 Awidność IgG CMV 1 87 IgM Toxoplasma gondii 270 88 IgG Toxoplasma gondii 212 89 IgA Toxoplasma gondii 2 90 Toxoplasma gondii IgG/IgM 195
91 Awidność IgG-Toxoplasma 25 92 Mononukleoza zakaźna 10 93 IgM Epstain Barr wirus VCA 20 94 IgG Epstain Barr wirus VCA 16 95 IgG Borelioza 220 96 IgM Borelioza 200 97 Borelioza p/c IgG/IgM 135 98 IgM Borelia Western Blot RNAT 47 99 IgG Borelia Western Blot RNAT 45 100 P/c Różyczka IgG 235 101 P/c Różyczka IgM 6 102 P/c Różyczka IgG/IgM 7 103 IgG Ospa wietrzna/polpasiec 10 104 IgM Ospa wietrzna/polpasiec 1 105 Yersinia IgA 7 106 Yersinia IgM 22 107 Yersinia IgG 31 108 Herpes IgG Simplex 2 109 Herpes IgM Simplex 2 110 Toxocaroza IgG 2 111 IgG Krztusiec toksyna 7 112 IgA Krztusiec toksyna 8 113 P/c IgG Mycoplazma pneumoniae 10 114 P/c IgM Mycoplazma pneumoniae 10 115 P/c IgG/IgM Mycoplazma pneumoniae 8 116 IgM Chlamydia pneumoniae 13 117 IgG Chlamydia pneumoniae 18
118 IgA Chlamydia pneumoniae 10 119 IgG/IgM Chlamydia pneumoniae 10 120 IgM Chlamydia trachomatis 2 121 IgG Chlamydia trachomatis 2 122 IgG/IgM Chlamydia trachomatis 1 123 FTA 1 124 FTA-ABS w kierunku kiły 1 125 canca (IFT) 6 126 panca 6 127 panca canca 15 128 ANA screen 75 129 ANA1 25 130 ANA2 23 131 ANA3 20 132 AMA M2 8 133 Anty LKM 1 134 P/c anty GAD 3 135 Anty GAF IgA 1 136 Anty GAF IgG 1 137 Panel wątrobowy podstawowy 15 (LKM-1,SLA/LP,AMA-M2,LC-1) 138 Panel wątrobowy specjalist. rozszerzony 1 139 IF test Combi 2 140 P/c mitochondrialne 5 141 P/c IgA p/endomysium 10 142 P/c IgG p/endomysium 1 143 P/c IgA /IgG p/endomysium 2
144 APCA p/c p/komórkom okładz.żołądka 2 145 P/c p/plemnikom IMF 1 146 ASMA p/c p/mięśniom gładkim IMF 3 147 P/c p/cz.wew.castla i kom.okł.żołądka 6 148 P/c p/czynnikowi wew.castlea 5 149 Antykoagulant tocznia 8 150 P/c IgM p/beta-2-glikoproteinie 3 151 P/c IgG p/beta-2-glikoproteinie 3 152 IgE specyficzne pojedyncze 20 153 IgA transglutaminaza tk. 20 154 IgG transglutaminaza tk. 5 155 ASCA p/c p/saccharomyces cerevisiane 9 156 Panel pokarmowy 7 157 Panel oddechowy 5 158 Panel mieszany/pediatryczny 3 159 Nietolerancja pokarmowa 1 MIKROBIOLOGIA 160 Posiew moczu 830 161 Posiew krwi-tlenowce 730 162 Posiew krwi-beztlenowce 730 163 Posiew krwi pediatryczny 3 164 Posiew w warunkach beztlenowych 8 165 Posiew płynu z jam ciała 5 166 Posiew ropy 20 167 Posiew ropy beztlenowo 5 168 Posiew kału 80 169 Posiew kału dla dzieci 10
170 Posiew kału w kier. Salm.-Shigella 7 171 Kał na nosicielstwo (WSSE) 22 172 Posiew nasienia 2 173 Posiew pokarmu 1 174 Posiew w kier. GBS 288 175 Posiew treści z drenu 1 176 Posiew treści z przetoki 5 177 Posiew treści z przetoki beztlenowo 2 178 Posiew z rurki tracheostomijnej 1 179 Posiew z końcówki wkłucia 22 180 Posiew płynu opłucnowego 1 181 Posiew płynu z jamy otrzewnej 21 182 Posiew żółci 1 183 Badanie mykologiczne 2 184 Antymykogram 4 185 Posiew mykologiczny 26 186 Posiew zeskrobiny z paznokcia 7 187 Posiew płynu tlenowy 10 188 Posiew płynu beztlenowy 10 189 BK płyn z opłucnej 3 190 BK- płyn z jamy otrzewnej 2 191 Wymaz z gardła, nosa, ucha 100 192 Wymaz z rany, 422 193 Wymaz z odbytu, napletka 4 194 Wymaz z pochwy 17 195 Wymaz z kanału sz. macicy 8 196 Wymaz z cewki moczowej 1
197 Wymaz z odbytu w kier. KPC 6 198 Wymaz z odleżyny,owrzodzenia, stopy cukrzycowej,czyraka 100 199 Wymaz z rany beztlenowo 56 200 Wymaz z napletka 2 201 Czystość powierzchni-wymaz 10 202 Antybiogram 1290 203 Nosicielstwo MRSA - nos 2 204 Mycoplasma i Ureaplasma 1 DIAGNOSTYKA PCR 205 Pakiet płciowy-pcr 5 206 Zespół Gilberta-PCR 1 207 HPV HR-PCR (wysokoonkogenny) 10 208 Test ustalania ojcostwa 1 209 HLA-B27 PCR 2 Oświadczam, że zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia i nie wnoszę do niego zastrzeżeń. Zobowiązuję się do podpisania umowy na warunkach określonych w Istotnych Warunkach Umowy...., dnia...... (podpis i pieczęcie osób uprawnionych do reprezentowania Oferenta)