CENTRUM MEDYCZNE KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO WNIOSEK o wpisanie na list ministra właciwego do spraw zdrowia podmiotów uprawnionych do prowadzenia stau kierunkowego (prosz wpisa nazw stau kierunkowego) w ramach specjalizacji diagnostów laboratoryjnych w LABORATORYJNEJ TRANSFUZJOLOGII MEDYCZNEJ na podstawie Rozporzdzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 kwietnia 2004 r. w sprawie specjalizacji i uzyskiwania tytułu specjalisty przez diagnostów laboratoryjnych
Nazwa i adres jednostki organizacyjnej, która prowadzi bdzie sta kierunkowy Tel./Fax... e-mail:... Dyrektor/Kierownik jednostki organizacyjnej Podpis i piecz 2
A. Informacje dotyczce jednostki organizacyjnej ubiegajcej si o prawo prowadzenia stau kierunkowego 1. Nazwa stau kierunkowego, który jednostka chce prowadzi w ramach specjalizacji w laboratoryjnej transfuzjologii medycznej:... 2. Maksymalna liczba miejsc na stau kierunkowym: Jednostka organizacyjna posiada warunki umoliwiajce realizacj programu stau kierunkowego równoczenie przez:. osób 3. Dotychczasowe dowiadczenie jednostki w kształceniu podyplomowym osób pracujcych w ochronie zdrowia (prosz krótko scharakteryzowa rodzaj kształcenia specjalizacja /kursy/inne oraz poda liczb przeszkolonych osób). 4. Czy działalno jednostki odpowiada profilowi stau kierunkowego? - prosz poda krótk charakterystyk działalnoci. Naley poda liczb i rodzaj wykonywanych czynnoci i/lub udzielanych wiadcze i/lub stosowanych procedur medycznych w jednostce organizacyjnej, w których powinny uczestniczy specjalizujce si osoby, aby przyswoi wymagan wiedz i opanowa wymagane umiejtnoci praktyczne zgodnie z programem stau kierunkowego. 3
B. Standardy kształcenia 1 Kadra jednostki organizacyjnej prowadzcej sta kierunkowy Jednostka organizacyjna prowadzca sta kierunkowy zobowizuje si zapewni kadr dydaktyczn posiadajc wiedz i umiejtnoci niezbdne do realizacji programu stau kierunkowego w liczbie dostosowanej do liczby osób odbywajcych sta kierunkowy: Opiekun stau kierunkowego... (tytuł, imi i nazwisko, specjalno opiekuna stau kierunkowego) * * a) Obowizki opiekuna stau kierunkowego mog pełni osoby posiadajce tytuł specjalisty w laboratoryjnej transfuzjologii medycznej lub w transfuzjologii klinicznej lub analityce klinicznej zatrudnione co najmniej 5 lat w placówce słuby krwi. * b) Opiekunem stau kierunkowego w pracowni bakteriologii, pracowni biologii molekularnej i pracowni diagnostyki laboratoryjnej mog by osoby posiadajce tytuł specjalisty w analityce klinicznej lub laboratoryjnej diagnostyce medycznej lub diagnostyce laboratoryjnej. Inne dodatkowe osoby prowadzce zajcia w czasie stau kierunkowego 1 2 3... Tytuł, nazwisko i imi Specjalno W laboratoriach prowadzcych sta kierunkowy (pkt. a) powinno by zatrudnionych co najmniej 2 specjalistów a w pracowniach prowadzcych sta kierunkowy (pkt. b) powinna by zatrudniona co najmniej 1 osoba. 2. Baza dydaktyczna jednostki realizujcej sta kierunkowy Pomieszczenia dydaktyczne, wyposaenie audiowizualne Czy jednostka posiada sal dydaktyczn (wykładow, seminaryjn)? NIE TAK Wyposaenie sali dydaktycznej tablica (kredowa, papierowa, inne) NIE TAK sprzt audiowizualny NIE TAK (prosz zakreli właciwe) inne wyposaenie (jakie):......... Biblioteka i pimiennictwo Czy specjalizujce si osoby maj zapewniony dostp do biblioteki podrcznej z literatur fachow? NIE TAK (prosz zakreli właciwe) 4
Sprzt komputerowy Czy jednostka organizacyjna posiada i wykorzystuje sprzt komputerowy do celów dydaktycznych? NIE TAK - dostp do Internetu NIE TAK - komputerowe systemy bibliograficzne NIE TAK (prosz zakreli właciwe) 3. Specjalistyczna aparatura i sprzt medyczny Jaki sprzt i aparatur medyczn niezbdn do realizacji programu stau kierunkowego posiada jednostka prowadzca sta kierunkowy? Rodzaj posiadanego sprztu i aparatury medycznej niezbdnej do realizacji zada praktycznych okrelonych w programie stau kierunkowego 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.... 5
C. Opinia konsultanta wojewódzkiego/krajowego Opinia konsultanta wojewódzkiego/krajowego o zdolnoci do prowadzenia stau kierunkowego przez podmiot ubiegajcy si o wpis na list ministra właciwego do spraw zdrowia Stwierdzam zgodno przedstawionych danych ze stanem faktycznym i potwierdzam, e jednostka organizacyjna spełnia wymagane warunki i moe by wpisana na list ministra do spraw zdrowia podmiotów uprawnionych do prowadzenia stau kierunkowego w zakresie:... (prosz wpisa nazw stau kierunkowego) w ramach specjalizacji w LABORATORYJNEJ TRANSFUZJOLOGII MEDYCZNEJ Konsultant wojewódzki/ krajowy Podpis i piecz 6