Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 46-200 Kluczbork Data wpływu kompletnego wniosku: ul. Sienkiewicza 20 b; tel. 077 418 00 30 Nr kolejny wniosku: RS.LBK.40130...IM WNIOSEK o dofinansowanie zakupu urządzeń wraz z montażem* lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się zakup sprzętu wspomagającego komunikowanie się Wnioskodawca: (osoba dorosła, małoletnia, samotna, prowadząca wspólne gospodarstwo domowe ) * ( WNIOSEK NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI ) Łączna ilość punktów.....,... imię i nazwisko seria i nr dowodu tożsamości nr PESEL..., nr NIP... zamieszkały(ła)..., ul...., nr domu...nr lokalu... nr kodu pocztowego..., poczta..., tel.... Proszę o dofinansowanie zakupu: 1...w wysokości co stanowi 50% wartości brutto sprzętu (słownie złotych:...), Kwota wnoszonego dofinansowania: Nazwa banku nr r-ku bankowego., na które zostanie przekazane dofinansowanie. Uzasadnienie składanego wniosku: * właściwe podkreślić 1
Informacje o wnioskodawcy: 1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (proszę wstawić X we właściwej rubryce) Znaczny I grupa inwalidzka Osoba całkowicie niezdolna do pracy i do samodzielnej egzystencji Osoba stale albo długotrwale niezdolna do pracy w gospodarstwie rolnym, której przysługuje zasiłek pielęgnacyjny Umiarkowany II grupa inwalidzka Osoba całkowicie niezdolna do pracy Lekki Osoby częściowo niezdolne do pracy Osoby stale i długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym Inwalidzi III grupy Osoba w wieku do 16 lat posiadająca orzeczenie o niepełnosprawności 2. Rodzaj niepełnosprawności (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządu słuchu 5. dysfunkcja narządu mowy 6. upośledzenie umysłowe 7. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia 8. inny/jaki? 3. Sytuacja zawodowa wnioskodawcy (proszę wstawić X we właściwej rubryce) 1. Zatrudniony/prowadzący* działalność gospodarczą 2. Młodzież w wieku od 16 do 24 lat, ucząca się lub studiująca 3. Dzieci i młodzież do 16 lat 4. Rencista/emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. Bezrobotny poszukujący pracy/ rencista poszukujący pracy * *właściwe zakreślić 4. Oświadczenie o wysokości dochodów w roku poprzedzającym złożenie wniosku i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. Lp. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa Stopień niepełnosprawności w przypadku osoby niepełnosprawnej Dochód netto 5. Łączny średni miesięczny dochód netto w gospodarstwie domowym:... Średni miesięczny dochód netto na jedną osobę:... 2
6. Nakłady poniesione dotychczas na likwidację barier w komunikowaniu się: a. rodzaj zakupionego sprzętu... b. kwota...źródło finansowania... Informacje końcowe: 1. Wniosek składam po raz pierwszy po raz kolejny wpisać rok złożenia pierwszego wniosku 2. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 5 latach korzystałem / nie korzystałem* ze środków PFRON na realizację zadania z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się. 3. Korzystałem z dofinansowania /pożyczki* na zakup... w kwocie..., umowa nr..... z dnia..., rozliczyłem się/ nie rozliczyłem się*. 4. Oświadczam, że posiadam środki własne na pokrycie udziału własnego kosztów zakupu urządzenia lub komputera związanego z likwidacją barier w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej. 5. Oświadczam, że posiadam środki własne na pokrycie udziału własnego kosztów zakupu specjalistycznego oprogramowania związanego z likwidacją barier w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej. 6. Oświadczam, że posiadam* środki finansowe z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się w wysokości...zł (słownie złotych...) 7. Oświadczam, że nie posiadam* środków z innych źródeł na dofinansowanie likwidacji barier w komunikowaniu się. 8. Oświadczam, iż zostałem/am poinformowany/a, że dofinansowanie ze środków Funduszu nie obejmuje kosztów zakupu poniesionych przed przyznaniem środków finansowych ze środków Funduszu i przed zawarciem umowy o dofinansowanie z Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku. *właściwe podkreślić Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 1 kodeksu karnego oświadczam, że podane we wniosku i załącznikach informacje są prawdziwe, o zmianach zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni od ich zaistnienia. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Kluczborku przy ul. Sienkiewicza 20b w celach związanych z realizacją zadania powiatu zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2014r. 1182 j.t. z późn. zm.). Zostałem/am poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, a także o tym, iż podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości ubiegania się o dofinansowanie.... podpis wnioskodawcy 3
Przedstawiciel ustawowy małoletniego:...,... imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa seria i nr dowodu tożsamości nr PESEL..., nr NIP... zamieszkały(ła)..., ul...., nr domu...nr lokalu... nr kodu pocztowego..., poczta..., tel....... podpis przedstawiciela ustawowego Informacje dodatkowe dotyczące wniosku: 1. Dofinansowanie ze środków PFRON do zakupu sprzętu mogą otrzymać następujące osoby niepełnosprawne, które nie komunikują się: a) dzieci i młodzież ucząca się: - niepełnosprawne ruchowo, mające indywidualny tok nauczania, - z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim lub wyjątkowo umiarkowanym(na podstawie zaświadczenia lekarza specjalisty, psychologa lub pedagoga szkolnego stwierdzającego zasadność dofinansowania); - głuchonieme w stopniu znacznym, a w stopniu umiarkowanym tylko wtedy, kiedy używanie aparatu słuchowego nie umożliwia kontaktu z otoczeniem, 2. Dofinansowanie zaopatrzenia osoby niepełnosprawnej w sprzęt związany z konkretną niepełnosprawnością musi ściśle wynikać z indywidualnych potrzeb osoby niepełnosprawnej, potwierdzonych przez lekarza specjalistę. 3. Zakup sprzętu podlega dofinansowaniu w wysokości do 60% wartości. 4. Wnioski o dofinansowanie zakupu sprzętu - urządzeń z zakresu LBK, będą rozpatrywane w ostatnim kwartale roku, w miarę posiadania środków finansowych. Oświadczam, że zapoznałam/łem się informacjami dodatkowymi Podpis Wnioskodawcy 4
Nazwa załącznika Załączniki do wniosku (wypełnia pracownik PCPR) kopia orzeczenia lub kopia wypisu z treści orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego, orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998 r. (oryginał do wglądu); kopia orzeczenia osób niepełnosprawnych pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (oryginał do wglądu); aktualne zaświadczenie lekarskie od lekarza specjalisty wystawione czytelnie i w języku polskim, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności oraz wskazaniem do likwidacji barier w komunikowaniu się na ustalonym druku; wypełniony druk oświadczenia; Zaświadczenie o dochodach wszystkich członków wspólnego gospodarstwa domowego za rok poprzedzający rok złożenia wniosku zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy; w przypadku, gdy Wnioskodawca działa przez pełnomocnika lub opiekuna prawnego do wniosku należy dołączyć odpowiednio uwierzytelnione pełnomocnictwo lub postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego (do wnioski należy dołączyć kserokopię oryginał do wglądu); w przypadku osób uczących się lub studiujących aktualne zaświadczenie ze szkoły/uczelni o kontynuowaniu nauki; w przypadku pobierania nauki w ramach toku indywidualnego nauczania lub kształcenia specjalnego należy dostarczyć zaświadczenie wydane przez odpowiedni organ o takiej konieczności; Zaświadczenie pedagoga szkolnego, psychologa lub opinię wychowawcy, logopedy(w zależności od niepełnosprawności i możliwości rehabilitacji dziecka) o potrzebach dziecka i możliwości rozwoju, rehabilitacji, poprzez korzystanie z wnioskowanego sprzętu, w tym komputera i specjalistycznego oprogramowania Kosztorys sprzętu komputerowego (oferta cenowa, faktura pro-forma) Kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy lub opiekuna, przedstawiciela ustawowego, w przypadku nieletniego lub ubezwłasnowolnionego wnioskodawcy Dołączono do wniosku Uzupełniono Data uzupełnienia Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów-data i podpis pracownika PCPR 5
Załącznik nr 1 do wniosku z zakresu likwidacji barier architektonicznych w komunikowaniu się i technicznych O Ś W I A D C Z E N I E Ja niżej podpisany/a... zam... legitymujący się dowodem osobistym seria...numer... wydanym w dniu...przez... uprzedzony o odpowiedzialności wynikającej z art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (Dz.U. Nr 88, poz 553) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam co następuje: 1. Przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za rok ubiegły wyniósł słownie... 2. Posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego sprzętu w zależności od wysokości przyznanej pomocy finansowej. 3. Nie mam zaległości wobec PFRON oraz w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie. 4. Nie posiadam sprzętu komputerowego w moim gospodarstwie domowym oraz członkowie wspólnego gospodarstwa domowego nie otrzymali dofinansowania ze środków PFRON do zakupu sprzętu komputerowego. 5. W ciągu ostatnich pięciu lat przed dniem złożenia wniosku, nie otrzymałem/łam dofinansowania ze środków PFRON na zakup sprzętu komputerowego. 6. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR Kluczbork dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji mojego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j.t. Dz.U. z 2014r., 1182, z późn. zm.). 7. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować PCPR w ciągu 14 dni od ich zaistnienia. 8. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. W przypadku podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON, zostanie anulowana, a Wnioskodawca zobowiązany zostanie do zwrotu przekazanych przez PFRON środków finansowych wraz z odsetkami w ustawowej wysokości, naliczonymi od dnia wykonania przez PFRON płatności tych środków.......... Miejscowość data podpis 6
Pieczęć Zakładu Opieki Zdrowotnej Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA Dla potrzeb Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Kluczborku PROSZĘ O CZYTELNE WYPEŁNIENIE ZAŚWIADCZENIA W JĘZYKU POLSKIM Imię i nazwisko..;;;... Adres zamieszkania.... PESEL wiek.... Uzasadnienie konieczności likwidacji barier w komunikowaniu się (w języku polskim).................. Niepełnosprawność dotyczy narządu/układu... Sprawność danego narządu/układu sprawia trudności w stopniu*: znacznym umiarkowanym lekkim Sprawność kończyn górnych*: kończyn dolnych*: pełna pełna częściowo ograniczona częściowo ograniczona całkowicie niesprawne całkowicie niesprawne Osoba porusza się: Samodzielnie z częściową pomocą za pomocą kul, balkoniku, protez lub innych środków pomocniczych* na wózku inwalidzkim jest osobą leżącą 7
Osoba niesłysząca: Całkowicie uszkodzony narząd słuchu i mowy Częściowo uszkodzony narząd słuchu i mowy Częściowo nie słyszące ( aparat słuchowy) Osoba wymaga likwidacji barier w komunikowaniu się** Tak Nie Informacje uzupełniające (rokowania):.................. data pieczęć i podpis lekarza *odpowiednie podkreślić; ** Bariery w komunikowaniu się są to bariery utrudniające lub uniemożliwiające osobie niepełnosprawnej komunikowanie się lub przekazywanie informacji. Likwidacja tej bariery powinna spowodować sprawniejsze działanie tej osoby w społeczeństwie i umożliwić jej funkcjonowanie w życiu codziennym. 8