Znak postępowania: DA-ZP-252-71/13 Formularz Szczegółowy Oferty Załącznik nr 1 do siwz Uwaga: W przedmiotowym postępowaniu Zamawiający dopuszcza zaoferowanie leków w opakowaniach innej wielkości, niż określona w siwz. W takim przypadku Wykonawca jest zobowiązany podać zaoferowaną wielkość opakowania. opakowań należy przeliczyć w następujący sposób: oferowaną ilość opakowań zaokrąglić do pełnego opakowania w górę. 1
PAKIET NR 1 Wartość 1. Sufentanil 5mcg/ml 2ml x 5amp op 50 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 2
PAKIET NR 2 Wartość 1. Vecuronium bromide 4mg x 50amp op 10 2. Vecuronium bromide 10mg x 10amp op 15 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 3
PAKIET NR 3 Wartość 1. Chlorowodorek wankomycyny 1g x 5 fiol op 300 2. Chlorowodorek wankomycyny op 300 500mg x 5 fiol Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 4
PAKIET NR 4 Wartość 1. Wchłanialny hemostatyk powierzchowny wykonany z naturalnej chemicznie oczyszczonej gąbki żelatynowej o jednorodnej porowatości.zawartość 100% zelatyny wieprzowej.nie rozpuszczalny w wodzie.czas absorpcji 3-6 tyg. rozm.8cm x 3cm szt 180 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 5
PAKIET NR 5 Wartość 1. 2. Dieta kompletna, wysokobiałkowa, 6,3g białka/100ml, z zawrtością 4 rodzajów białka, pochodzącego z kazeiny, serwatki, soi i grochu, dieta z zawartością L- argininy postrzeganej jako immunomodulator i niezbędnej w wielu kluczowych procasach jak synteza kolagenu, czy produkcja hormonów, dieta z glutaminą 1,56 g/100ml oraz z zawartością 6 rodzajów karotenoidów, hiperkaloryczna ( 1,25 kcal/ml), bezresztkowa, klinicznie wolna od laktozy, o osmolarności 290 mosmol/l, w opakowaniu miękkim typu pack o pojemności 1000ml Dieta bezresztkowa normokaloryczna (1 kcal/ml), zawierająca mieszankę białek w proporcji: 35% serwatkowych, 25% kazeiny, 20% białek soi, 20% białek grochu. Zawartość białka nie mniej niż 4g/100; zawartość wielonienasyconych tłuszczów omega-6/omega-3 w proporcji 2,87; zawartość DHA+EPA nie mniej niż 33,5 mg/100 ml. Dieta zawierająca 6 szt 1 000 szt 1 050 6
naturalnych karotenoidów. % energii z: białka-16%, węglowodanów-48,9%, tłuszczów-35,1%.opakowanie typu Pack 1000 ml 3. Dieta bogatoresztkowa z zawartością 6 rodzajów błonnika; normokaloryczna (1 kcal/ml) zawierająca mieszankę białek w proporcji: 35% serwatkowych, 25% kazeiny, 20% białek soi, 20% białek grochu. Zawartość białka nie mniej niż 4g/100; zawartość wielonienasyconych tłuszczów omega-6/omega-3 w proporcji 2,87/100 ml; zawartość DHA+EPA nie mniej niż 33,5 mg/100 ml. Dieta zawierająca 6 naturalnych karotenoidów. % energii z: białka-15,6%, węglowodanów- 47,5%, tłuszczów-34%. Opakowanie typu Pack 1000 ml 4. Dieta wspomagająca leczenie ran, bogatoresztkowa,wysokobiałkowa, oparta na białku kazeinowym i sojowym, normokaloryczna(1 kcal/ml), z zawartością argininy 0,85mg, glutaminy 1,03g/100 ml, kompletna, o osmolarności 315 mosmol/l, w opakowaniu miękkim typu pack 1000ml szt 260 szt 624 7
Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 8
PAKIET NR 6 Wartość 1. Sugammadeks 100mg/ml-2ml x 10 fiol -roztwór do wstrzykiwań op 8 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 9
PAKIET NR 7 Wartość 1. Rocuronium bromide 50mg/5ml x 10amp op 100 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 10
PAKIET NR 8 Wartość 1. Ropivacaini hydrochloridum 2mg/ml-10ml x 5amp op 80 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 11
PAKIET NR 9 Wartość 1. Acidum boricum subst. g 1 000 2. Acidum salicylum subst. g 100 3. Aminophyllinum subst. g 40 4. Ammonium bromatum subst. g 2 500 5. Ammonium sulfobitumicum -subst g 100 6. Anaesthesinum subst. g 200 7. Argentum nitricum subst. g 400 8. Bismuthum subacarbonicum-subst g 100 9. Bismuthum subgallicum-subst. g 250 10. Calcium carbonicum -subst. g 7 000 11. Calcium chloratum subst. g 50 12. Chloralum hydratum-subst. g 500 13. Coffeinum natr.benz.-subst. g 1 200 12
14. Detreomycyna subst. g 300 15. Pyoctanina(fiolet krystaliczny) g 60 16. Glucosum pulvis -subst. kg 2 17. Hydrocortisonum-subst. g 150 18. Jodum subst. g 10 19. Kalium bromatum subst. g 5 000 20. Kalium chloratum subst. g 100 21. Kalium jodatum subst. g 10 22. Lignocaina h/chl.-subst. g 20 23. Magnesium sulf.-subst. g 3 000 24. Mentholum -subst. g 150 25. Natrium bicarbonicum subst. g 3 500 26. Natrium benzoicum subst. g 200 27. Natrium tetraboricum subst. g 7 000 28. Natrium bromatum subst. g 5 000 13
29. Natrium chloratum subst. g 1 000 30. Natrium citricum subst. g 4 000 31. Nystatyna subst. g 30 32. Oleum menthae piper. 25ml fl 2 33. Papaverinum h/chl.-subst. g 30 34. Procainum h/chl.-subst. g 300 35. Pyralginum subst. g 9 000 36. Siropus Pini Compositus g 3 000 37. (Lactosa) Sacharum lactis subst. g 400 38. Talk-subst. g 6 000 39. Tinct.Menthae Piper g 100 40. Tinct.Valeriane g 5 000 41. Tinct.Adonis Vernalis g 5 000 42. Tinct.Convallariae g 5 000 43. Zincum oxydatum -subst. g 900 14
44. Rywanol subst. g 250 45. Chlorheksydyny diglukonian rozt.20%- 500ml fl 5 46. Tetrakaina subst. g 20 47. Kalium quajacolosulfonicum g 500 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 15
PAKIET NR 10 Wartość 1. Codeinum phosphoricum -subst. g 300 2. Ephedrinum h/chl.-subst. g 350 3. Luminalum acid.-subst. g 250 4. Luminalum natr.-subst. g 350 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 16
PAKIET NR 11 Wartość 1. Ceftazidine 1g fiol 2 330 2. Ceftazidine 500mg fiol 140 3. Ceftazidine 2g fiol 250 * Wskazania do stosowania: między innymi przy zakażeniach jamy brzusznej, posoczniczym zakażeniem dróg moczowych,zakażenia skóry i tkanek miękkich.droga podawania: dożylnie, domięśniowo i w postaci infuzji. Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 17
PAKIET NR 12 Wartość 1. Cefepime 1g fiol 90 2. Cefepime 2g fiol 170 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 18
PAKIET NR 13 Wartość 1. 250mg asparaginianu potasowego + 250mg asparaginianu magnezowego x 75tabl op 220 2. Acarbose 50mg x 30tabl op 30 3. Clemastinum 1mg/ml-2ml x 5amp op 40 4. Fibrynolsysin ung.25g op 80 5. Hydrocortisone 20mg x 20tabl op 5 6. Vitamin F 20% ung.30g op 60 7. Levodopa 62,5mg(50mg+12,5mg) x 100 kaps op 50 8. Methylprednisolone hemisuccinate 125mg/2ml fl 240 9. Perazine 25mg x 20tabl op 40 10. Thiethylpernazine 6,5mg x 50 draż op 5 19
11. 0,5% chlorowodorek moksyfloksacyny fl 60 -krople do oczu 5ml 12. Chlorowodorek etylefryny 0,75% krople - 15g fl 20 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 20
PAKIET NR 14 Wartość 1. Urapidil 25mg/5ml x5amp op 150 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 21
PAKIET NR 15 Wartość 1. Roztwór glikofosforanu sodu -20ml do żywienia pozajelitowego fiol 700 Wartość pakietu:... zł Zastosowano stawkę VAT:... % 22