UCHWAŁA NR XXXVIII/258/14 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE z dnia 31 stycznia 2014 r. w sprawie określenia wzorów deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości Na podstawie art. 6n ust. 1 ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 1399, poz. 1593), art. 12 ustawy z dnia 1 lipca 2011 r. o zmianie ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 152, poz. 897) oraz art. 18 ust. 2 pkt. 15 i art. 40 ust. 1 ustawy z 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( t. j. Dz. U. z 2013 r. poz. 594, poz. 645, poz. 1318) uchwala się, co następuje: 1. 1. Określa się wzory deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, składanej przez właścicieli nieruchomości, stanowiące załączniki do niniejszej uchwały: 1) Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy - załącznik nr 1, 2) Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla nieruchomości na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne - załącznik nr 2, 3) Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi dla części nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy oraz dla części nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odady komunalne - załącznik nr 3. 2. Deklaracje, o których mowa w ust. 1 właściciele nieruchomości obowiązani są złożyć w Urzędzie Miejskim w Rajgrodzie, ul. Warszawska 32 w formie papierowej lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej za pośrednictwem Platformy Usług Administracji Publicznej epuap, w terminie do 14 marca 2014 r. 2. 1. Właściciele nieruchomości, na których w dniu wejścia w życie niniejszej uchwały nie zamieszkują mieszkańcy, i nie powstają odpady komunalne obowiązani są złożyć pierwszą deklarację w teminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania odpadów komunalnych. 3. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub okreslonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia zaistnienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 3. 1. Format elektroniczny deklaracji określa się w formacie danych XML. 2. Deklaracja przesyłana w formie elektronicznej musi być opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowalnego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 262) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej zgodnie z art. 20a i 20b ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2013 r. poz. 235). 3. Dokument XML, o którym mowa w ust. 1 będzie zgodny ze schematami opublikowanymi w repozytorium wzorów platformy elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej na podstawie art. 19b ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne. 4. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Rajgrodu. Id: FB40B569-57DA-4E21-9D00-6057867C2319. Podpisany Strona 1
5. 1. Traci moc uchwała Nr XXIX/199/13 Rady Miejskiej w Rajgrodzie z dnia 12 kwietnia 2013 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości (Dz. Urz. Woj. Podl. z 2013 poz. 1965). 2. Deklaracje złożone na podstawie uchwały Nr XXIX/199/13 Rady Miejskiej w Rajgrodzie z dnia 12 kwietnia 2013 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości (Dz. Urz. Woj. Podl. z 2013 poz. 1965) zachowują swą ważność do czasu złożenia deklaracji, zgodnie z wzorem określonym niniejszą uchwałą. 6. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podlaskiego. Przewodniczący Rady Miejskiej mgr Jan Duda Id: FB40B569-57DA-4E21-9D00-6057867C2319. Podpisany Strona 2
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXVIII/258/14 Rady Miejskiej w Rajgrodzie z dnia 31 stycznia 2014 r. POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM l. PESEL/REGON 2. Dzień-Miesiąc-Rok.. -.. -.. Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania deklaracji: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 1399, poz. 1593). Uchwała Nr XXXVIII/258/14 Rady Miejskiej w Rajgrodzie z dnia 31 stycznia 2014 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości. Właściciele nieruchomości w rozumieniu ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, zlokalizowanej na terenie Gminy Rajgród, na której zamieszkują mieszkańcy. 1. Do 14 marca 2014 r. 2. 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca 3. 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Urząd Miejski w Rajgrodzie, ul. Warszawska 32, 19-206 Rajgród Organ właściwy do Burmistrz Rajgrodu przyjęcia deklaracji: A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy złożenie deklaracji korekta deklaracji (data zaistnienia zmian.. -.. -. ) B. DANE ZOBOWIĄZANEGO DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 4. Forma władania (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości Współwłaściciel Użytkownik wieczysty Zarządca nieruchomości wspólnej Najemca, dzierżawca Inny.. C. DANE IDENTYFIKACYJNE C. l. Osoba fizyczna 5. Nazwisko 6. Pierwsze imię, drugie imię 7. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 8. Nr telefonu (nie obowiązkowo) C. 2. Pozostałe podmioty 12. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/nazwa pełna 13. Nazwa skrócona 15. Nr telefonu (nie obowiązkowo) 14. Nr NIP C. 3. DANE NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 18. Miejscowość 19. Kod pocztowy 20. Poczta 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu 24. Nr ewidencyjny w rejestrze gruntów Id: FB40B569-57DA-4E21-9D00-6057867C2319. Podpisany Strona 1
C. 4. ADRES DO KORESPONDENCJI - jeśli jest inny. niż adres nieruchomości z C. 3. 25. Kraj 26. Województwo 27. Powiat 28. Gmina 29. Kod pocztowy 30. Poczta 31. Miejscowość 32. Ulica 33. Nr domu 34. Nr lokalu D. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI D. 1. Gromadzenie odpadów (zaznaczyć właściwy kwadrat) 35. Oświadczam, że odpady komunalne z nieruchomości będą zbierane w sposób: selektywny zmieszany D. 2. Wyliczenie opłaty Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C 3 zamieszkuje (należy podać liczbę mieszkańców) Liczba gospodarstw Stawka opłaty Rodzaj gospodarstwa domowego na nieruchomości 36. Gospodarstwo domowe 1 osobowe 37. 38. 39. osób. Kwota opłaty 40. Gospodarstwo domowe 2 osobowe 41. 42. 43. 44. Gospodarstwo domowe 3 osobowe 45. 46. 47. 48. Gospodarstwo domowe 4 osobowe 49. 50. 51. 52. Gospodarstwo domowe 5 osobowe 53. 54. 55. 56. Gospodarstwo domowe 6 i więcej osobowe 57. 58. 59. Łączna kwota opłaty miesięcznej (suma kwot opłat z pozycji 39, 43,47,51,55,59) 60. E. INFORMUJĘ, IŻ: 61. Oświadczam, że odpady komunalne ulegające biodegradacji: Gromadzę we własnym kompostowniku Nie będę gromadzić we własnym kompostowniku F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Jestem świadomy/a odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 62. Data 63. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) POUCZENIE Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz. 1015 z późn. zm.). W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. Poprzez selektywne zbieranie odpadów komunalnych należy rozumieć gromadzenie w oddzielnych pojemnikach poszczególnych rodzajów odpadów - zgodnie z obowiązującym Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Rajgród. Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych zostanie naliczona w drodze decyzji opłata jak dla odpadów zmieszanych (wyższa). W razie stwierdzenia, że właściciel nieruchomości nie uiścił opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub uiścił ją w wysokości niższej od należnej, Burmistrz Rajgrodu określa w drodze decyzji, wysokość zaległości z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Stawka opłaty została określona w uchwale Rady Miejskiej w Rajgrodzie w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki tej opłaty. W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać stawkę obniżoną. Id: FB40B569-57DA-4E21-9D00-6057867C2319. Podpisany Strona 2
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXXVIII/258/14 Rady Miejskiej w Rajgrodzie z dnia 31 stycznia 2014 r. POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania deklaracji: DEKLARACJA 1. Dzień-Miesiąc-Rok.. -.. -.. O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 1399, poz. 1593). Właściciele nieruchomości w rozumieniu ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, zlokalizowanej na terenie Gminy Rajgród, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne. Jeżeli składający deklarację posiada kilka nieruchomości na terenie Gminy Rajgród, należy na każdą nieruchomość złożyć oddzielną deklarację. 1. Do 14 marca 2014 r. 2. 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca 3. 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Urząd Miejski w Rajgrodzie, ul. Warszawska 32, 19-206 Rajgród Organ właściwy do Burmistrz Rajgrodu przyjęcia deklaracji: A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) złożenie deklaracji korekta deklaracji (data zaistnienia zmian.. -.. -. ) B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (proszę zaznaczyć ustawiając znak,,x w odpowiednim polu) 3. Forma władania (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości Użytkownik wieczysty Współwłaściciel Zarządca nieruchomości wspólnej Najemca, dzierżawca Inny C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ I DANE NIERUCHOMOŚCI (proszę zaznaczyć ustawiając znak,,x w odpowiednim polu) 4. Składający deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat) Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej C. l. DANE IDENTYFIKACYJNE osoby składającej deklarację 5. Nazwisko 6. Pierwsze imię, drugie imię 7. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 8. Nr PESEL 9. Nr telefonu (nie obowiązkowo) C. 2. Pełna nazwa firmy, osoby prawnej i adres (pieczęć) 12. Nazwa pełna 13. Nazwa skrócona 14. Nr NIP 15. Nr REGON 16. Nr telefonu (nie obowiązkowo) Id: FB40B569-57DA-4E21-9D00-6057867C2319. Podpisany Strona 1
C. 3. DANE NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta 20. Ulica 21. Nr domu 22. Nr lokalu 23. Nr ewidencyjny w rejestrze gruntów C. 4. ADRES DO KORESPONDENCJI - jeśli jest inny. niż adres nieruchomości z C. 3. 24. Kraj 25. Województwo 26. Powiat 27. Gmina 28. Kod pocztowy 29. Poczta 30. Miejscowość 31. Ulica 32. Nr domu 33. Nr lokalu D. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI D. 1. Gromadzenie odpadów (proszę zaznaczyć ustawiając znak,,x w odpowiednim polu) 34. Oświadczam, że odpady komunalne z nieruchomości będą zbierane w sposób: selektywny zmieszany D. 2. Wyliczenie opłaty Rodzaj pojemnika Liczba pojemników Stawka opłaty 35. Pojemnik do 0,11 m 3 36. 37. 38. Kwota opłaty 39. Pojemnik 1,1 m 3 40. 41. 42. 43. Pojemnik 7 m 3 44. 45. 46. Łączna kwota opłaty miesięcznej (suma kwot opłat z pozycji 38, 42, 46) 47. E. W przypadku użytkowania obiektu okresowo, deklaruję opłatę miesięczną z pkt. D.2. w poszczególnych miesiącach roku. 48. Styczeń 49. Luty 50. Marzec...zł...zł...zł 51. Kwiecień 52. Maj 53. Czerwiec 54. Lipiec 55. Sierpień 56. Wrzesień 57. Październik 58. Listopad 59. Grudzień..zł..zł..zł F. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Jestem świadomy/a odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 60. Data 61. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) POUCZENIE Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz. 1015 z późn. zm.). W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. Poprzez selektywne zbieranie odpadów komunalnych należy rozumieć gromadzenie w oddzielnych pojemnikach poszczególnych rodzajów odpadów - zgodnie z obowiązującym Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Rajgród. Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych zostanie naliczona w drodze decyzji opłata jak dla odpadów zmieszanych (wyższa). W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. W razie stwierdzenia, że właściciel nieruchomości nie uiścił opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub uiścił ją w wysokości niższej od należnej, Burmistrz Rajgrodu określa w drodze decyzji, wysokość zaległości z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Poprzez selektywne zbieranie odpadów komunalnych należy rozumieć gromadzenie w oddzielnych pojemnikach poszczególnych rodzajów odpadów, zgodnie z obowiązującym Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Rajgród. Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych zostanie naliczona w drodze decyzji opłata jak dla odpadów zmieszanych (wyższa). Id: FB40B569-57DA-4E21-9D00-6057867C2319. Podpisany Strona 2
Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XXXVIII/258/14 Rady Miejskiej w Rajgrodzie z dnia 31 stycznia 2014 r. POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1. Dzień-Miesiąc-Rok.. -.. -.. Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania deklaracji: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 1399, poz. 1593). Właściciele nieruchomości w rozumieniu ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, zlokalizowanej na terenie Gminy Rajgród, która w części stanowi nieruchomość, na której zamieszkują mieszkańcy, a w części nieruchomość, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne. 1. Do 14 marca 2014 r. 2. 14 dni od dnia zamieszkania na nieruchomości pierwszego mieszkańca 3. 14 dni od dnia, nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi Urząd Miejski w Rajgrodzie, ul. Warszawska 32, 19-206 Rajgród Organ właściwy do Burmistrz Rajgrodu przyjęcia deklaracji: A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI części nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy oraz dla części nieruchomości na których nie zamieszkują mieszkańcy, a na terenie których powstają odpady komunalne złożenie deklaracji korekta deklaracji (data zaistnienia zmian.. -.. -. ) B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (proszę zaznaczyć ustawiając znak,,x w odpowiednim polu) 3. Forma władania (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel nieruchomości Użytkownik wieczysty Współwłaściciel Zarządca nieruchomości wspólnej Najemca, dzierżawca Inny C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ I DANE NIERUCHOMOŚCI (proszę zaznaczyć ustawiając znak,,x w odpowiednim polu) Osoba fizyczna Osoba prawna Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej C. l. DANE IDENTYFIKACYJNE osoby składającej deklarację 5. Nazwisko 6. Pierwsze imię, drugie imię 7. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 8. Nr PESEL 9. Nr telefonu (nie obowiązkowo) C. 2. Pełna nazwa firmy, osoby prawnej i adres (pieczęć) 12. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/nazwa pełna 13. Nazwa skrócona 14. Nr NIP 15. Nr REGON 16. Nr telefonu (nie obowiązkowo) Id: FB40B569-57DA-4E21-9D00-6057867C2319. Podpisany Strona 1
C. 3. DANE NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Poczta 20. Ulica 21. Nr domu 22. Nr lokalu 23. Nr ewidencyjny w rejestrze gruntów C. 4. ADRES DO KORESPONDENCJI - jeśli jest inny. niż adres nieruchomości z C. 3. 24. Kraj 25. Województwo 26. Powiat 27. Gmina 28. Kod pocztowy 29. Poczta 30. Miejscowość 31. Ulica 32. Nr domu 33. Nr lokalu D. OPŁATA DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY D. 1. Gromadzenie odpadów (zaznaczyć właściwy kwadrat) 34. Oświadczam, że odpady komunalne z nieruchomości będą zbierane w sposób: selektywny zmieszany D. 2. Wyliczenie opłaty Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C 3 zamieszkuje osób. (należy podać liczbę mieszkańców) Liczba gospodarstw Stawka opłaty Rodzaj gospodarstwa domowego na nieruchomości 35. Gospodarstwo domowe 1 osobowe 36. 37. 38. Kwota opłaty 39. Gospodarstwo domowe 2 osobowe 40. 41. 42. 43. Gospodarstwo domowe 3 osobowe 44. 45. 46. 47. Gospodarstwo domowe 4 osobowe 48. 49. 50. 51. Gospodarstwo domowe 5 osobowe 52. 53. 54. 55. Gospodarstwo domowe 6 i więcej osobowe 56. 57. 58. Łączna kwota opłaty miesięcznej (suma kwot opłat z pozycji 38, 42,46,50,54,58) 59. E. INFORMUJĘ, IŻ: 60. Oświadczam, że odpady komunalne ulegające biodegradacji: Gromadzę we własnym kompostowniku Nie będę gromadzić we własnym kompostowniku F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (dotyczy też agroturystyki i domków letniskowych) F.1. Gromadzenie odpadów (proszę zaznaczyć ustawiając znak,,x w odpowiednim polu) 61. Oświadczam, że odpady komunalne z nieruchomości będą zbierane w sposób: selektywny zmieszany Id: FB40B569-57DA-4E21-9D00-6057867C2319. Podpisany Strona 2
F.2. Wyliczenie opłaty Rodzaj pojemnika Liczba pojemników Stawka opłaty 62. Pojemnik do 0,11 m 3 63. 64. 65. Kwota opłaty 66. Pojemnik 1,1 m 3 67. 68. 69. 70. Pojemnik 7 m 3 71. 72. 73. Łączna kwota opłaty miesięcznej (suma kwot opłat z pozycji 65, 69, 73) 74. G. ŁĄCZNA MIESIĘCZNA OPŁATA ZA ODBIÓR ODPADÓW KOMUNALNYCH: Suma deklarowanej kwoty z części D.2 i deklarowanej kwoty w części G.2. Razem: zł W przypadku użytkowania obiektu okresowo, deklaruję opłatę miesięczną z pkt. D.2. i G.2 w poszczególnych miesiącach roku. 75. Styczeń...zł 78. Kwiecień 81. Lipiec 84. Październik..zł 76. Luty...zł 79. Maj 82. Sierpień 85. Listopad..zł 77. Marzec...zł 80. Czerwiec 83. Wrzesień 86. Grudzień..zł H. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Jestem świadomy/a odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością. 87. Data 88. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) POUCZENIE Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz. 1015 z późn. zm.). W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi należy złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. Poprzez selektywne zbieranie odpadów komunalnych należy rozumieć gromadzenie w oddzielnych pojemnikach poszczególnych rodzajów odpadów - zgodnie z obowiązującym Regulaminem utrzymania czystości i porządku na terenie Gminy Rajgród. Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych zostanie naliczona w drodze decyzji opłata jak dla odpadów zmieszanych (wyższa). W razie stwierdzenia, że właściciel nieruchomości nie uiścił opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub uiścił ją w wysokości niższej od należnej, Burmistrz Rajgrodu określa w drodze decyzji, wysokość zaległości z tytułu opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. W razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji Burmistrz Rajgrodu określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki, w tym średnią ilość odpadów komunalnych powstających na nieruchomościach o podobnym charakterze. Stawka opłaty została określona w uchwale Rady Miejskiej w Rajgrodzie w sprawie wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki tej opłaty. W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać stawkę obniżoną. Id: FB40B569-57DA-4E21-9D00-6057867C2319. Podpisany Strona 3