PFRON.57..20 Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice, bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania... (miejsce pobytu*)... Telefon.. Data urodzenia... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekki b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej niezdolności do pracy/ o częściowej niezdolności do pracy / o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/ d) o niepełnosprawności osoby do 16. roku życia o niezdolności do samodzielnej egzystencji KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie JESTEM ZATRUDNIONY/A W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ Tak Nie Imię i nazwisko opiekuna... ( wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem ) Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek, wynosił... zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych....... * Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej ** Właściwe zaznaczyć Wypełnia PCPR...... Data wpływu wniosku do PCPR Pieczęć PCPR i podpis pracownika
PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY(dla małoletniego wnioskodawcy), opiekun prawny lub pełnomocnik Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości...tel:... Adres zamieszkania.. ustanowiony opiekunem prawnym postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia... sygn. akt lub ustanowiony pełnomocnikiem na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza z dnia... repet. nr...... czytelny podpis przedstawiciela ustawowego/ UWAGA! wypełnia Opiekun OPIEKUNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ ( wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem ) Ja niżej podpisany/na.. Zamieszkały/ła... Będę pełnić funkcję opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym dla:.. Zgodnie z 4 ust. 2 pkt. 2 Rozporządzenia MPiPS z dnia 15.11.2007r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych oświadczam, że jako opiekun osoby niepełnosprawnej na turnusie rehabilitacyjnym: 1. Nie będę pełni funkcji członka kadry na tym turnusie; 2. Nie jestem osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby; 3. Ukończyłem(łam) 18 lat/ lub ukończyłem(łam) 16 lat i jestem wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej. 4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych.... czytelny podpis Opiekuna
Załącznik nr 2 do wniosku o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Wnioskodawcy o dochodach we wspólnym gospodarstwie domowym Ja niżej podpisany/a... Adres zamieszkania... Oświadczam, iż moje wspólne gospodarstwo domowe, tworzą następujące osoby: Lp. Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą Imię Nazwisko Rok urodzenia Dochód *miesięczny / netto / Rodzaj wysokość dochodu** 1. W N I O S K O D A W C A 2. UWAGA! 3. 4. 5. 6. 7. Nie należy wpisywać imion i nazwisk osób, z którymi prowadzi się wspólne gospodarstwo domowe. Należy podać tylko ich rok urodzenia, stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą i dochód miesięczny. Łączny przeciętny miesięczny dochód rodziny /netto/: Oświadczam, że ja bądź moi członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym: 1) pobierają świadczenia z ośrodka pomocy społecznej NIE TAK (jakie?).. 2) posiadają gospodarstwo rolne NIE TAK o powierzchni ha przeliczeniowych Oświadczam, że w kwartale poprzedzającym miesiąc, w którym składany jest wniosek przeciętny miesięczny dochód*** przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wyniósł: złotych. Ośw iadczam, że znana jest mi odpow iedzialność karna za składanie fałszyw ych zeznań, przew idziana w arty kule 233 K.k. zgodnie z którym za złożenie fałszyw ych zeznań grozi kara pozbaw ienia w olności do la t 3, jak rów nież znana jest mi treść art. 297 K.k.... * Jest to średni miesięczny dochód z kwartału poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składką z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego, określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób. ** Np.: praca, działalność gospodarcza, gospodarstwo rolne, renta, emerytura, itp., lub uczeń, student, brak dochodu. *** Dochód łączny należy podzielić przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym. UWAGA! Świadczenie pielęgnacyjne, zasiłek pielęgnacyjny, rodzinny i wychowawczy nie jest dochodem w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych.
Załącznik nr 3 do wniosku o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym...... Imię i nazwisko Wnioskodawcy miejscowość,...... adres Ja niżej podpisany/na świadomy/ma odpowiedzialności karnej, grożącej mi za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą na podstawie art. 233 Kodeksu Karnego, oświadczam, że: 1. Nie posiadam zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz że w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie byłem/am stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie; 2. Będę uczestniczył/ła w zajęciach przewidzianych w programie turnusu, który wybiorę; 3. Nie będę pełnił/ła funkcji członka kadry na turnusie ani nie będę opiekunem innego uczestnika tego turnusu; 4. W przypadku turnusu, którego program przewiduje także zabiegi fizjoterapeutyczne, przedstawię podczas pierwszego badania lekarskiego na turnusie zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia, w szczególności o chorobie zasadniczej, uczuleniach i przyjmowanych lekach; 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych.... Przyjmuję do wiadomości, że: 1. Niniejszy wniosek zostanie rozpatrzony po otrzymaniu środków finansowych z Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych i uchwaleniu planu finansowego na rok bieżący przez Radę Powiatu Mińskiego; 2. Do wniosku należy dołączyć: a. kopię aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoznacznego (orzeczenie o przyznanej grupie inwalidzkiej, orzeczenia o niezdolności do pracy) lub w przypadku dzieci do lat 16 kopia orzeczenia o niepełnosprawności, b. zaświadczenie o kontynuowaniu nauki szkolnej dotyczy dzieci i młodzieży niepełnosprawnej w wieku 16-24 lat uczącej się i niepracującej, c. kopię dokumentu potwierdzającego prawo występowania w imieniu osoby niepełnosprawnej (np. jako: opiekun prawny, pełnomocnik)....
Załącznik nr 1 do wniosku o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania.. (miejsce pobytu*)... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji:** dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu wzroku choroba psychiczna dysfunkcja narządu słuchu upośledzenie umysłowe padaczka schorzenia układu krążenia inne (jakie?)... Konieczność pobytu opiekuna na turnusie** Nie Tak - uzasadnienie... Uwagi:...... () (pieczątka i podpis lekarza) * Wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej ** Właściwe zaznaczyć UWAGA! Zgodnie z 4.2 Rozporządzenia MPiPS z dnia 15 listopada 2007r. W sprawie turnusów rehabilitacyjnych Osobie niepełnosprawnej o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności albo równoważnym albo osobie niepełnosprawnej do 16 lat może być przyznane dofinansowanie pobytu na turnusie rehabilitacyjnym jej opiekuna, pod warunkiem, że wniosek lekarza zawiera wyraźne wskazanie wraz z uzasadnieniem konieczności pobytu opiekuna