2. ZGŁOSZENIE WYPADKU W DRODZE DO PRACY LUB Z PRACY



Podobne dokumenty
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 24 grudnia 2002 r. (Dz. U. z dnia 30 grudnia 2002 r.)

Warszawa, dnia 13 sierpnia 2013 r. Poz obwieszczenie Ministra pracy i polityki społecznej. z dnia 30 kwietnia 2013 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ

6. USTALENIE OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKU

Warszawa, dnia 20 grudnia 2013 r. Poz. 1618

Warszawa, dnia 9 sierpnia 2012 r. Poz. 909 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ 1) z dnia 1 sierpnia 2012 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI 1) z dnia 2016 r.

Za śmiertelny wypadek przy pracy uważa się wypadek, w wyniku którego nastąpiła śmierć w kresie nie przekraczającym 6 miesięcy od dnia wypadku.

Wypadki przy pracy: definicje, procedury postępowania, dokumentacja, orzecznictwo sądów (W12) Opracował mgr inż. Ireneusz Bulski. Warszawa, 2010 r.

ZARZĄDZENIE Nr 40 /08 WÓJTA GMINY MŚCIWOJÓW z dnia 14 lipca 2008 r.

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

ZAWIADOMIENIE O WYPADKU (przed wypełnieniem formularza prosimy o zapoznanie się z Informacją, zamieszczoną w jego końcowej części)

5. 1. W kwestiach nieuregulowanych w niniejszym Zarządzeniu zastosowanie mają przepisy Kodeksu Pracy oraz Rozporządzenie RM z 1 lipca 2009 r.

INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA W SPRAWIE USTALANIA OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN WYPADKÓW PRZY PRACY, WYPADKÓW W DRODZE DO PRACY I Z PRACY DO DOMU.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ. im. Stanisława Staszica w Dankowicach. w roku szkolnym 2015/2016

Procedura postępowania na wypadek zaistnienia wypadku przy pracy

... Powiatowy Urząd Pracy ul. Partyzantów Kazimierza Wielka PESEL

Warszawa, dnia 31 grudnia 2015 r. Poz Rozporządzenie. z dnia 24 grudnia 2015 r.

Zasiłek chorobowy. Najczęstsze błędy w dokumentacji. Biblioteka specjalisty ds. płac. Darmowy fragment

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza

Aktualności Prawo pracy 2012

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem (wypełnia płatnik składek)

WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE INDYWIDUALNE

Z a r z ą d z e n i e Nr 26 /2007

Podaj, jeśli nie podałeś NIP. Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP i REGON. Podaj, jeśli nie masz nadanego NIP, REGON i PESEL

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem (wypełnia płatnik składek)

Decyzja Nr 213 Komendanta Głównego Straży Granicznej

UMOWA zlecenie NR./P/..././.. dotycząca studenckich praktyk zawodowych

Z A R Z Ą D Z E N I E NR 67 / 2010

Miejsce urodzenia: ADRES STAŁEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA (POBYTU) 2. Województwo: Powiat: Gmina: 3. Ulica: Nr domu: Nr mieszkania 4.

Warszawa, dnia 31 grudnia 2013 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 19 grudnia 2013 r.

I N S T R U K C J A POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU POWSTANIA WYPADKU PRZY PRACY

Procedura postępowania na okoliczność zdarzenia wypadkowego - urazowego ucznia podczas zajęć i pobytu w szkole

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

Jeśli nie podałeś NIP, podaj REGON. Jeśli nie masz nadanego NIP i REGON, podaj PESEL. Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

E-zwolnienia lekarskie

Warszawa, dnia 28 grudnia 2017 r. Poz. 2441

Zarządzenie Nr 30/2017 Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Czeladzi. z dnia 18 grudnia 2017r.

POWIATOWY URZĄD PRACY W LESKU ul. Moniuszki 6, Lesko tel. (013) , , fax. (013)

Warszawa, dnia 28 grudnia 2015 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW 1) z dnia 18 grudnia 2015 r.

Warszawa, dnia 21 grudnia 2012 r. Poz ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 grudnia 2012 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Warszawa, dnia 30 czerwca 2014 r. Poz. 863 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH 1) z dnia 24 czerwca 2014 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 14 lipca 2010 r.

Informacja o zmianie od 1 stycznia 2011 r. wysokości zasiłku chorobowego za okres pobytu w szpitalu

WNIOSEK. UWAGA: należy wypełnić wszystkie pola używając liter drukowanych. Przed uzupełnieniem wniosku należy zapoznać się z instrukcją.

Wniosek o skierowanie na szkolenie wskazane przez osobę uprawnioną

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób

UMOWA Nr../RP/2016 o organizowanie robót publicznych

EGZAMIN POTWIERDZAJĄCY KWALIFIKACJE W ZAWODZIE Rok 2017 CZĘŚĆ PRAKTYCZNA

ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH ZUS Z-3

ZAŚWIADCZENIE PU TNIKA SKŁADEK

UMOWA O SPRAWOWANIE FUNKCJI PROMOTORA POMOCNICZEGO W PRZEWODZIE DOKTORSKIM (NA WARUNKACH ZLECENIA)

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY *

ZUS - Informacja dla osoby ubezpieczonej

Cel i założenia programowe wycieczki/ imprezy. Trasa wycieczki/ imprezy..

ROCZNE OBLICZENIE PODATKU PRZEZ ORGAN RENTOWY 1) / INFORMACJA 2) *) O DOCHODACH UZYSKANYCH OD ORGANU RENTOWEGO. Znak:

WNIOSEK. o uzyskanie zgody zawarcia umowy zlecenie, której przedmiotem jest wykonanie doraźnej pracy przez: Ob... Zamieszkały/ą w... ul...

1. Wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby nieletniej w jej imieniu rodzic, bądź opiekun prawny

WS 5 WNIOSEK. o przyznanie stypendium sportowego Gminy Miasto Szczecin

POROZUMIENIE. Pion Infrastruktury Obszar Operacyjny ds. Nieruchomości... (pełnomocnik - nazwa jednostki organizacyjnej) Lublinie w...

WNIOSEK O RENTĘ SOCJALNĄ

UMOWA ZLECENIA - PROJEKT UMOWY Nr /2017 r.

ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem (wypełnia płatnik składek)

12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4)

2. Kwestor stwierdza, że prace, o których mowa wyżej, mieszczą się w planowanym

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH OSOBY BEZROBOTNEJ / POSZUKUJĄCEJ PRACY*

EGZAMIN POTWIERDZAJĄCY KWALIFIKACJE W ZAWODZIE Rok 2017 CZĘŚĆ PRAKTYCZNA

1. Nazwisko. Imię. 2. PESEL*. 3. Adres zamieszkania... Adres korespondencyjny Telefon kontaktowy ( ważne) Adres . 5.

WNIOSEK o przyznanie stypendium sportowego Gminy Miasto Szczecin

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY WIĄZOWNA. z dnia 17 lutego 2017 r.

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

W N I O S E K. I. DANE WNIOSKODAWCY 1. imię i nazwisko adres zamieszkania... adres do korespondencji 3. PESEL... nr telefonu..

6. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania. REKTOR prof. dr hab. Adam Zając

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE UCZNIA DO GIMNAZJUM im. Ludmiły i Adolfa Kalicińskich w Dankowicach w roku szkolnym 2014/2015

Warszawa, dnia 30 lipca 2013 r. Poz. 855 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 lipca 2013 r.

Życiorys zawodowy wzór ŻYCIORYS ZAWODOWY. Cel zawodowy... Wykształcenie... Doświadczenie zawodowe... Umiejętności i osiągnięcia... Zainteresowania...

Umowa Nr... o zorganizowanie subsydium ½ etatu

PROTOKÓŁ KONTROLI ZAKRES KONTROLI

Warszawa, dnia 27 marca 2013 r. Poz. 401 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 15 marca 2013 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)

2. Kwestor stwierdza, że prace, o których mowa wyżej, mieszczą się w planowanym

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

Warszawa, dnia 25 listopada 2013 r. Poz OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 29 lipca 2013 r.

Warszawa, dnia 13 marca 2018 r. Poz. 519

I. DANE DOTYCZĄCE ŚWIADCZENIOBIORCY 1. Imię 2. Nazwisko 3. Nazwisko rodowe

WNIOSEK o rozłożenie na raty, umorzenie, odroczenie terminu płatności długu z tytułu opłat za lokal *)...

PROCEDURA POSTĘPOWANIA W SYTUACJI ZAISTNIENIA WYPADKU UCZNIA/DZIECKA

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 15 marca 2013 r.

Zarządzenie nr 2/2016 Rektora Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Ciechanowie z dnia 15 stycznia 2016r.

WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO przed wypełnieniem prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza

Regulamin wypłaty środków na zasiedlenie w ramach projektu. Dziś aktywne - jutro pracujące! nr POWR /15

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY NAJMU LOKALU MIESZKALNEGO

Wyjaśnienia wątpliwości dotyczących zmian przepisów w zakresie zasiłku macierzyńskiego obowiązujących od 17 czerwca 2013 r.

Transkrypt:

Nie jest traktowany jako droga z pracy odcinek między miejscem pracy a miejscem załatwiania prywatnej sprawy w sytuacji, gdy nastąpi powrót do pracy, po załatwieniu sprawy. Jest to droga odbywana w czasie przerwy w świadczeniu pracy. 2. ZGŁOSZENIE WYPADKU W DRODZE DO PRACY LUB Z PRACY 1. Wypadek w drodze do pracy lub z pracy należy zgłosić niezwłocznie lub po ustaniu przeszkód uniemożliwiających niezwłoczne zawiadomienie pracownika wykonującego zadania służby BHP w Instytucie. Obowiązek ten spoczywa na poszkodowanym pracowniku lub członku rodziny poszkodowanego w wypadku pracownika. Zgłoszenia należy dokonać na piśmie (Załącznik nr 1). 2. Pracownik wykonujący zadania służby BHP w Instytucie przekazuje na piśmie informację do działu płac potwierdzającą, przyczynę zwolnienia, w celu wypłaty zasiłku chorobowego w wysokości 100%. 3. Nieznanie zdarzenia za wypadek w drodze z pracy do domu lub z domu do pracy wypadku skutkuje dla poszkodowanego pracownika płatnością zasiłku chorobowego w wysokości 80% podstawy wymiaru zasiłku. 3. POSTĘPOWANIE POWYPADKOWE Kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy (Załącznik nr 2) sporządza pracownik wykonujący zadania służby BHP w Instytucie lub inna osoba wyznaczona przez pracodawcę, po ustaleniu okoliczności i przyczyn zdarzenia, nie później niż w ciągu 14 dni od dnia uzyskania zawiadomienia o wypadku, w dwóch egzemplarzach, z których jeden po zapoznaniu i podpisaniu przez poszkodowanego lub członka jego rodziny niezwłocznie mu przekazuje, a drugi przechowuje w dokumentacji powypadkowej. 4. REJESTR WYPADKÓW W DRODZE DO PRACY LUB Z PRACY Po skompletowaniu akt postępowania powypadkowego pracownik wykonujący zadania służby BHP w Instytucie lub inna osoba wyznaczona przez pracodawcę wpisuje wypadek do Rejestru wypadków w drodze do pracy lub z pracy, nadając kolejny numer porządkowy.

ZAŁĄCZNIK nr 1 ZAWIADOMIENIE O WYPADKU DO/Z PRACY 1. Imię i nazwisko osoby poszkodowanej: 2. Miejsce wypadku. 3. Data i godzina wypadku:..około godz... 4. Skutki wypadku... 5. Świadkowie wypadku (imię nazwisko)....... 6. Opis wypadku:........... (miejscowość i data)... (podpis osoby zgłaszającej wypadek)

ZAŁĄCZNIK nr 2 (nazwa i adres podmiotu sporządzającego kartę wypadku lub pieczątka, jeżeli ją posiada) Karta wypadku w drodze do pracy lub z pracy I.DANE IDENTYFIKACYJNE PŁATNIKA SKŁADEK* 1.Imię i nazwisko lub nazwa i adres płatnika składek na ubezpieczenia społeczne INSTYTUT MEDYCYNY PRACY im. prof. dra med. Jerzego Nofera ul. św. Teresy od Dzieciątka Jezus 8 91-348 Łódź 2.NIP 7240003125 3. REGON 000288538 4.PESEL... 5.Dokument tożsamości (dowód osobisty albo paszport) (rodzaj dokumentu)(seria)(numer) II.DANE IDENTYFIKACYJNE POSZKODOWANEGO 1.Imię i nazwisko poszkodowanego 2.PESEL 3.Dokument tożsamości (dowód osobisty lub paszport) (rodzaj dokumentu)(seria)(numer) 4.Data i miejsce urodzenia poszkodowanego 5.Adres zamieszkania poszkodowanego 6.Tytuł ubezpieczenia rentowego/chorobowego** III.INFORMACJE O WYPADKU 1.Data wypadku... 2.W dniu wypadku poszkodowany: 1)miał rozpocząć pracę o godz.... 2)zakończył pracę o godz.... 3.Wypadek zdarzył się**: 1)w drodze z domu do pracy/w drodze z pracy do domu; 2)w drodze do/z miejsca: a)innego zatrudnienia lub innej działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia rentowego, b)zwykłego wykonywania funkcji lub zadań zawodowych albo społecznych, c)zwykłego spożywania posiłków, d)odbywania nauki lub studiów. 4.Szczegółowy opis okoliczności, miejsca i przyczyn wypadku: 5.W sprawie wypadku były/nie były** podjęte czynności przez odpowiednie organy 6.Wypadek spowodował niezdolność do pracy od... do...*** Wypadek spowodował zgon... 7.Świadkowie wypadku: 1).. 2).. 3)..

(imię i nazwisko)(adres zamieszkania) 8.Wypadek jest wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy TAK/NIE** 9.Uzasadnienie nieuznania wypadku za wypadek w drodze do pracy lub z pracy**: IV.POZOSTAŁE INFORMACJE 1.Kartę wypadku sporządzono w dniu (imię i nazwisko sporządzającego kartę wypadku, podpis i pieczątka, jeżeli ją posiada) 2.Miejscowość sporządzenia karty wypadku 3.Przeszkody i trudności uniemożliwiające sporządzenie karty wypadku w wymaganym terminie 14 dni: 4.Kartę wypadku odebrano w dniu... (podpis uprawnionego) *Nie wypełniają podmioty niebędące płatnikami składek na ubezpieczenie rentowe/chorobowe. **Niepotrzebne skreślić. ***Podać okres niezdolności do pracy objęty zaświadczeniem lekarskim, które zostało przedłożone przed sporządzeniem karty wypadku. Podmiot sporządzający kartę wypadku, niebędący płatnikiem składek, wpisuje okres niezdolności do pracy na podstawie oświadczenia poszkodowanego lub członka jego rodziny.

..., dnia... WYJAŚNIENIE POSZKODOWANEGO Pan(i)... syn/córka... (imię i nazwisko) data urodzenia.. miejsce urodzenia.... adres: ul.... nr domu/mieszkania..... kod pocztowy... miejscowość..... PESEL... zatrudniony(a) w Instytut Medycyny Pracy, (zakład pracy, wydział, oddział) od dn.... w charakterze... na podstawie umowy o pracę... (rodzaj umowy o pracę) przyjętego przez zespół powypadkowy*/stanowisko służbowe przyjmującego oświadczenie*: Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Specjalista ds. BHP na okoliczność wypadku, który wydarzył się w dniu.. o godz.. w. (miejsce wypadku) Oświadczam, co następuje: Oświadczenie przyjął/przyjeli*:......... (podpis składającego oświadczenie) * Niepotrzebne skreślić

..., dnia... OŚWIADCZENIE ŚWIADKA Pan(i)... syn/córka.. (imię i nazwisko) data urodzenia... miejsce urodzenia. adres: ul.... nr domu/mieszkania kod pocztowy... miejscowość.. pracownik w Instytut Medycyny Pracy,.. (zakład pracy, wydział, oddział) przyjęte przez zespół powypadkowy* stanowisko służbowe przyjmującego oświadczenie*: Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxxx - specjalista ds. BHP na okoliczność wypadku, który wydarzył się w dniu... o godz.... w.. (miejsce wypadku) oświadcza, co następuje:.. Oświadczeni przyjęli/przyjął:......... (podpis składającego oświadczenie) * Niepotrzebne skreślić