data wpływu wniosku PCPR.531-.../ pieczęć wnioskodawcy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych (wniosek należy złożyć do dn. 30 listopada roku poprzedzającego realizację zadania) CZĘŚĆ A (wypełnia Wnioskodawca) I. DANE PODMIOTU UPRAWNIONEGO UBIEGAJĄCEGO SIĘ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZADANIA: 1. Pełna nazwa podmiotu:..................... 2. Forma prawna:... 3. Data powstania:... 4. Dokładny adres: kod: miejscowość:... ul.... gmina... powiat......... województwo... Tel.:... faks:... e-mail:... http://... 5. Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze oraz numer i data wpisu lub rejestracji:... 6. Numer NIP:... numer REGON:... 1
7. Nazwa banku i numer rachunku:...... 8. Imiona i nazwiska oraz funkcje osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych i posiadających zdolność do podejmowania zobowiązań finansowych w imieniu podmiotu (zawierania umów) zgodnie z wypisem z KRS: 1. Imię i nazwisko:... Funkcja:... 2. Imię i nazwisko:... Funkcja:... 3. Imię i nazwisko:... Funkcja:... 9. Osoba upoważniona do składania ewentualnych wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty 1. Imię i nazwisko:... Funkcja:...Nr telefonu:... 2. Imię i nazwisko:... Funkcja:...Nr telefonu:... 10. Cele statutowe, przedmiot działalności statutowej (Syntetyczna charakterystyka działalności Wnioskodawcy) Cele statutowe:.................. Teren działania:...... Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością ogółem :... Liczba osób niepełnosprawnych objętych działalnością przeciętnie w miesiącu:... Znaczenie tej działalności dla osób niepełnosprawnych:.................. 2
II. INFORMACJE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU 1. Przedmiot wniosku:...... 2. Szczegółowy opis planowanych działań przy realizacji zadania: 3. Termin realizacji zadania od... do... 4.Miejsce realizacji zadania z opisem warunków technicznych i lokalowych przystosowanych do potrzeb osób niepełnosprawnych:......... 4. Zakładane rezultaty realizacji zadania: 5. Partnerzy w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem organów administracji publicznej):... 3
6. Uzasadnienie realizacji zadania wraz z podaniem do jakiej grupy osób będzie ono adresowane: 7. Dodatkowe informacje, które zdaniem podmiotu uprawnionego mogą mieć wpływ na ocenę oferty:............ III. KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW REALIZACJI ZADANIA 1. Całkowity koszt (w zł):.... słownie:... w tym: - wnioskowana wielkość dofinansowania (w zł)...... słownie:... - wielkość środków własnych (w zł)..... słownie:... - wielkość środków pozyskanych z innych źródeł (w zł.)..... słownie:... 4
2. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON (z ostatnich 3 lat) Tak: Nie: Nr i data zawarcia umowy* Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło: PFRON, samorząd powiatowy * jeżeli taka umowa nie została zawarta należy złożyć oświadczenie IV. INNE WYBRANE INFORMACJE DOTYCZĄCE ZADANIA. 1. TYP DZIAŁAŃ - należy oznaczyć znakiem X: [ ] sport [ ] kultura [ ] rekreacja [ ] turystyka 2. ADRESACI ZADANIA Liczba uczestników:... w tym kobiet:... w tym osób niepełnosprawnych: do lat 18:... powyżej lat 18:... w tym osób niepełnosprawnych zamieszkujących wieś:... Razem osób niepełnosprawnych:... co stanowi... % ogólnej liczby uczestników 3. Ogólna liczba osób pracujących przy realizacji zadania:. 5
V. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA TYP KOSZTÓW ZADANIA Lp. Rodzaj kosztów/wydatków i sposób ich kalkulacji Koszt (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Wkład własny (w zł) wkład Finansowy (F) - niefinansowy (NF) OGÓŁEM VI. KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA ŹRÓDŁO FINANSOWANIA ZADANIA. Lp. Źródło Kwota (w zł) % I II Wnioskowana kwota PFRON Wkład własny FINANSOWY 1. Posiadane środki własne (na jakich zasadach przyznane) 2. Ewentualne wpłaty i opłaty uczestników zadania z jakiego tytułu 3. Inne źródła finansowania (określić, na jakiej podstawie przyznano, bądź zapewniono środki): 1. publiczne 2. niepubliczne (wymienić) II. Wkład własny NIEFINANSOWY OGÓŁEM: 6
VII. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu: VIII. Pozafinansowy wkład własny podmiotu w realizację zadania (np. praca wolontariuszy wraz z podaniem sposobu wyliczenia wartości pracy): IX. Dodatkowe uwagi lub informacje: X. ZAŁĄCZNIKI (wypełnia PCPR) Lp. Nazwa załącznika Załączono do wniosku Data uzupełnienia 1. Oświadczenie czy wnioskodawca jest przedsiębiorcą -zał. nr 1 do wzoru wniosku Tak/ Nie 2. Oświadczenie czy wnioskodawca jest pracodawcą prowadzącym ZPCH -zał. nr 2 do wzoru wniosku 3. Oświadczenie czy wnioskodawca jest płatnikiem podatku VAT -zał. nr 3 do wzoru wniosku 4. Oświadczenie o posiadaniu wpisu odpowiednio do ewidencji działalności gospodarczej lub KRS - zał. nr 4 do wzoru wniosku albo wydruk z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej lub KRS (ważny do 3 miesięcy od daty uzyskania) 5. Zaświadczenie z PFRON o terminowym regulowaniu wymagalnych zobowiązań wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych -jeżeli nie dotyczy należy złożyć Oświadczenie zał. nr 5 do wzoru wniosku 6. Oświadczenie o posiadaniu środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł na sfinansowanie zadania w wysokości nieobjętej dofinasowaniem zał. nr 6 do wzoru wniosku 7. Oświadczenie o zapewnieniu odpowiednich do potrzeb osób niepełnosprawnych warunków technicznych i lokalowych do realizacji zadania zał. nr 7 do wzoru wniosku 8. Informacja o prowadzeniu działalności statutowej na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres, co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku- należy dołączyć odpowiednio: a) oświadczenie o prowadzeniu działalności na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku zał. nr 8 do wzoru wniosku b) aktualny Statut / Regulamin stanowiący podstawę działalności Wnioskodawcy c) sprawozdanie merytoryczne za rok poprzedzający złożenie wniosku kserokopie poświadczoea za zgodność z oryginałem przez osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy 9. Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych zał. nr 9 do wzoru wniosku Tak/ Nie Tak/ Nie Tak/ Nie Tak/ Nie Tak/ Nie Tak/ Nie a) Tak/ Nie b) Tak/Nie c) Tak/ Nie Tak/ Nie 7
CZĘŚĆ B Wniosku- OŚWIADCZENIA- (wypełnia Wnioskodawca) Załącznik nr 1 do wniosku Pieczęć wnioskodawcy OŚWIADCZENIE w związku z dofinansowaniem ze środków Funduszu zadania sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych Oświadczam(-my), że......, (pełna nazwa Wnioskodawcy) dla którego siedzibą jest.., (adres Wnioskodawcy wynikający z KRS) jest/ nie jest * przedsiębiorcą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2016r. poz. 1829 t.j.) * - niepotrzebne skreślić..., dnia..... Miejscowość (podpis i pieczęć osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu uprawnionego ) Jeżeli wnioskodawca jest przedsiębiorcą należy dołącza do wniosku: 1.Zaświadczenie o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe albo oświadczenie o nieskorzystaniu z pomocy de minimis w tym okresie. 2.Informacje o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym jest związana pomoc de minimis. 3.Oświadczenie, że nie jest przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej (według kryteriów określonych w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących udzielania pomocy). 8
Załącznik nr 2 do wniosku Pieczęć wnioskodawcy OŚWIADCZENIE w związku z dofinansowaniem ze środków Funduszu zadania sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych Oświadczam(-my), że......, (pełna nazwa Wnioskodawcy) dla którego siedzibą jest.., (adres Wnioskodawcy wynikający z KRS) jest/ nie jest * pracodawcą prowadzącym ZPCH. * - niepotrzebne skreślić..., dnia..... Miejscowość (podpis i pieczęć osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu uprawnionego ) Jeżeli wnioskodawca jest ZPCH dołącza do wniosku: 1. potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej, 2. informacje o wysokości oraz sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed datą złożenia wniosku, 3. informację o pomocy publicznej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku, zgodnie z przepisami o warunkach dopuszczalności i nadzorowania pomocy publicznej dla przedsiębiorców. 9
Załącznik nr 3 do wniosku Pieczęć wnioskodawcy OŚWIADCZENIE w związku z dofinansowaniem ze środków Funduszu zadania sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych Oświadczam(-my), że......, (pełna nazwa Wnioskodawcy) dla którego siedzibą jest.., (adres Wnioskodawcy wynikający z KRS) jest/ nie jest * płatnikiem VAT w rozumieniu ustawy 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług ( Dz. U. 2017 poz. 1221 t.j.) * - niepotrzebne skreślić..., dnia..... Miejscowość (podpis i pieczęć osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu uprawnionego ) Pouczenie W przypadku wnioskodawców będących płatnikami VAT przy rozliczeniu nie uwzględnia podatku od towarów i usług się. 10
Załącznik nr 4 do wniosku Pieczęć wnioskodawcy OŚWIADCZENIE o posiadaniu wpisu do ewidencji działalności gospodarczej lub KRS Oświadczam(-my), że......, (pełna nazwa Wnioskodawcy) wpisane jest do: 1. Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS:... 2. Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej 3. Nr NIP... * * - niepotrzebne skreślić..., dnia..... Miejscowość (podpis i pieczęć osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu uprawnionego ) 11
Załącznik nr 5 do wniosku Pieczęć wnioskodawcy OŚWIADCZENIE w związku z dofinansowaniem ze środków Funduszu zadania sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych Nazwa zadania:.. 1. Oświadczam(-y), że Wnioskodawca w ciągu ostatnich 3 lat przed dniem złożenia wniosku nie był/ był* stroną umowy o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, rozwiązanej z przyczyn leżących po jego stronie, 2. Oświadczam(-y), że Wnioskodawca nie posiada/ posiada* zaległości wobec Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych..., dnia..... Miejscowość (podpis i pieczęć osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu uprawnionego ) 12
Załącznik nr 6 do wniosku Pieczęć wnioskodawcy OŚWIADCZENIE w związku z dofinansowaniem ze środków Funduszu zadania sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych Oświadczam(-my), że posiadam (-my)/nie posiadam (-my) środki własne lub pozyskane z innych źródeł na sfinansowanie zadania pn.... w wysokości wskazanej w niniejszym wniosku, a nieobjętej dofinansowaniem ze środków Funduszu * - niepotrzebne skreślić..., dnia..... Miejscowość (podpis i pieczęć osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu uprawnionego ) 13
Załącznik nr 7 do wniosku Pieczęć wnioskodawcy OŚWIADCZENIE w związku z dofinansowaniem ze środków Funduszu zadania sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych Nazwa zadania:.. 1. Oświadczam(-y), że zatrudniam(-y) fachową kadrę do obsługi zadania/ zobowiązuję(-my) się do zatrudnienia fachowej kadry do obsługi zadania.* 2. Oświadczam(-y ), że posiadam(-y) / będę(-my) posiadać odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania *..., dnia..... Miejscowość (podpis i pieczęć osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu uprawnionego ) 14
Załącznik nr 8 do wniosku Pieczęć wnioskodawcy OŚWIADCZENIE w związku z dofinansowaniem ze środków Funduszu zadania sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych Nazwa zadania:.. Oświadczam(-y), że Wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed dniem złożenia wniosku. * - niepotrzebne skreślić..., dnia..... Miejscowość (podpis i pieczęć osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu uprawnionego ) 15
Załącznik nr 9 do wniosku Pieczęć wnioskodawcy OŚWIADCZENIE w związku z dofinansowaniem ze środków Funduszu zadania sport, kultura, rekreacja i turystyka osób niepełnosprawnych Nazwa zadania:. Oświadczam (-my), że 1) Przyjmuję(-my) do wiadomości, że:. a) moje dane osobowe przekazane przeze mnie jako osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu i składania ewentualnych wyjaśnień do realizatora zadania tj.: Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie z siedzibą w Rawiczu przy ul. Dworcowa 1, będą przetwarzane w celu realizacji zadania; b) dane te mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów administratora danych; c) posiadam prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania; d) podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości rozpatrzenia wniosku 3) Wyrażam(-my) zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez realizatora programu tj.: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Rawiczu z siedzibą w Rawiczu przy ul. Dworcowa 1 w celach związanych z realizacją zadania, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922), 4) Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. 5) Znana jest mi treść art. 233 1 i 2* Ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie prawdy...., dnia..... Miejscowość (podpis i pieczęć osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu uprawnionego ) * art. 233 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. * art. 233 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. * art. 233 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. 16
CZĘŚĆ C. POUCZENIE 1. Stosownie do zapisu 9 pkt 3 rozporządzenia Ministra pracy i polityki społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków państwowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych (Dz. U. 2015, poz. 926 t.j.) dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków PFRON. 2. Dofinansowaniem mogą być objęte tylko osoby niepełnosprawne mające pobyt stały na terenie Powiatu Rawickiego. 3. Wniosek należy wypełnić czytelnie, uzupełniając wszystkie rubryki, ewentualnie wpisując nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu Wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr... czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. (pieczęć podmiotu uprawnionego).. (data, podpis i pieczęć osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu uprawnionego ) CZĘŚĆ D (wypełnia pracownik PCPR) Potwierdzam kompletność złożonego wniosku w dniu.... pieczęć nagłówkowa PCPR Rawicz.... Data, podpis i pieczęć pracownika PCPR Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik PCPR Rawicz): 17
CZĘŚĆ E (wypełnia kierownik PCPR Rawicz) I. Decyzja Kierownika PCPR Rawicz z dnia.. : * 1. przyjmuje się do realizacji wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych 2. wniosek został rozpatrzony negatywnie. * Właściwe zaznaczyć i wypełnić..... podpis i pieczęć kierownika PCPR II. Decyzja Kierownika PCPR Rawicz z dnia.. : * 1. przyznaję dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych w kwocie do..... zł (słownie:. ) nie więcej jednak niż. % wartości całości zadania wynikającego z kosztorysu powykonawczego dostarczonego przez Wnioskodawcę. 2. wniosek został rozpatrzony negatywnie. * Właściwe zaznaczyć i wypełnić..... podpis i pieczęć kierownika PCPR 18