WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PROJEKTU W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA 2007-2013 I. TYTUŁ PROJEKTU Adaptacja i konserwcja zabytkowego budynku przy ul... w... wraz z zakupem niezbędnego sprzętu. II. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PROJEKTU I KWOTA DOFINANSOWANIA Całkowita wartość (w zł) Kwota dofinansowania z RPO (w zł) 6 252 231,24 zł 3 684 866,38 zł III. WNIOSKODAWCA Gmina AAAAAAAAAAAAA ul. Rynek 1 / 1 58-963 AAAAAAAAAA IV. DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU MARSZAŁKOWSKIEGO (DATA REJESTRACJI W SYSTEMIE KANCELARYJNYM) V. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE KANCELARYJNYM UMWD VI. NUMER WNIOSKU ZAREJESTROWANEGO W SYSTEMIE INFORMATYCZNYM VII. KOD WNIOSKU(TEMAT PRIORYTETOWY/FORMA FINANSOWANIA/TYP OBSZARU/DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZA/LOKALIZACJA) 61 01 01 22 PL51
A. CZĘŚĆ OGÓLNA A.1. Nazwa programu operacyjnego Regionalny Program Operacyjny dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013 A.2. Numer i nazwa priorytetu programu operacyjnego 9. Odnowa zdegradowanych obszarów miejskich na terenie Dolnego Śląska (Miasta) A.2.1. Numer i nazwa działania programu operacyjnego 9.1 Odnowa zdegradowanych obszarów miejskich w miastach powyżej 10 tysięcy mieszkańców A.3. Kategoria(e) interwencji Funduszy Strukturalnych UE (61) Zintegrowane projekty na rzecz rewitalizacji obszarów miejskich i wiejskich A.4. Rodzaj(e) projektu(ów) Projekty dotyczące obiektów dziedzictwa historycznego. A.5. Tytuł projektu Adaptacja i konserwcja zabytkowego budynku przy ul... w... wraz z zakupem niezbędnego sprzętu. Strona 2 / 23
B. PODMIOTY ZAANGAŻOWANE W REALIZACJĘ PROJEKTU B.1. WNIOSKODAWCA B.1.1 Nazwa Gmina AAAAAAAAAAAAA B.1.2. Typ beneficjenta JST i ich związki oraz stowarzyszenia B.1.3 Dane rejestrowe i teleadresowe REGON(9 lub 14 cyfr) : 598686958 NIP(10 cyfr): 9986556233 Ulica: Rynek Numer budynku : 1 Numer lokalu: 1 Kod pocztowy: 58-963 Miejscowość: AAAAAAAAAA Telefon: 074 855 96 96 Fax: 074 888 99 66 E-mail: rynek.a@wp.pl B.1.4 Rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej (zał. II do Rozp. (WE) 1828/2006) Nr Rodzaj prowadzonej działalności 22 Inne niewyszczególnione usługi B.1.5 Forma prawna Beneficjanta (035) - wspólnota samorządowa - gmina B.2. PARTNERZY PROJEKTU Nie dotyczy Strona 3 / 23
C. OPIS PROJEKTU C 1. LOKALIZACJA PROJEKTU C.1.1. Lokalizacja inwestycji/projektu na terenie województwa dolnośląskiego Województwo (wg NUTS2): Województwo Dolnośląskie Subregion (wg NUTS3): SUBREGION 4 - WROCŁAWSKI Powiat: Powiat trzebnicki Gmina: Trzebnica - Gmina miejska Miejscowość: VVVVVWWW C.1.2 Grupa odbiorców projektu interesariuszy Odbiorcami projektu będą mieszkańcy xxxxxxxxxxxxx, osoby z pobliskich miejscowości oraz całego regionu i turyści. C.1.3. Typ obszaru wg lokalizacji inwestycji/projektu Wyszczególnienie Obszar miejski Miasta do 10 tys. mieszkańców Obszar miejski Miasta powyżej 10 tys. mieszkańców Obszar górski Obszar wiejski (inny niż górski) Nie dotyczy C.1.4. Lokalizacja i oddziaływanie projektu na obszarach sieci NATURA 2000 Obszary Specjalnej Ochrony (OSO) Specjalne Obszary Ochrony (SOO) Shadow list Nie dotyczy Nie dotyczy Nie dotyczy C.2. CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘWZIĘCIA C.2.1. Stan istniejący (opis problemów i potrzeb, tło, geneza projektu, koniczność realizacji projektu) Podstawowym problemem, jaki skłonił Wnioskodawcę do podjęcia działań jest zły stan techniczny obiektu. Obiekt w tej chwili znajduje się obecnie w stanie daleko posuniętej dewastacji. Jednocześnie władze gminy mając świadomość sporej popularności oraz znaczenie obiektu w sensie turystycznym zostały zmuszone do podjęcia działań, które spowodują zahamowanie dalszego niszczenia obiektu. Miejsce te ma stać się miejscem szczególnym, charakterystycznym, identyfikującym historię gminy. Realizacja projektu wydaje się szczególnie istotna gdyż obiekt zlokalizowany jest na wyznaczonym w ramach Lokalnego Programu Rewitalizacji obszarze wsparcia. Obszar ten charakteryzuje się..., dlatego realizacja projetu jest tak istotna. Jak wykazały przeprowadzone analizy, stan techniczny obiektu przedstawia się następująco:... Generalnie stan obiektu jest bardzo zły i wymaga natychmiastowej przebudowy. Projekt ten został wybrany do realizacji ponieważ w chwili obecnej... Dzięki realizacji projektu zostanie w znaczynym stopniu poprawiony... C 2.2. Ogólne założenia projektu (skrótowy opis projektu) Strona 4 / 23
Przedmiotem projektu jest "Adaptacja i konserwcja zabytkowego budynku przy ul... w... wraz z zakupem niezbednego sprzętu". W ramach przedmiotowego projektu w którym budynek zostanie adaptowany na... wykonane zostaną następujące prace: -... -... -... Zarówno obiekt jak i teren wokól obiektu zostanie dostosowany do potrzeb osób niepełnosprawnych poprzez wykonanie następujących prac: -... -... Po zrealizowaniu wszystkich prac związanych z obiektem, który ma pelnić funkcję... zakupiony zostanie niezbędny sprzęt, m.in............., który zaspokoi potrzeby nowej funkcji... obiektu Realizacja przedmiotowego projektu ma na celu doprowadzenie do wzrostu atrakcyjności Dolnego Śłąska, udostępnienie obiektów dziedzictwa kulturowego oraz wpełni wykorzystanie potencjału kultury i dziedzictwa przeszłości... Zarządzaniem projektu zajmować się będzie... C.2.3. Główne kategorie wydatków w ramach projektu 1. Nazwa: Opracowanie Dokumentacji Technicznej Opis: Sporządzona zostanie dokumentacja techniczna, w skład której wchodzą dokumentacja techniczna i kosztorysowa na... ; 2. Nazwa: Studium Wykonalności Opis: Opracowane zostanie studium wykonalności, które będzie zawierało w sobie kompedium wiedzy na temat projektu inwestycyjnego oraz jego otoczenia. Celem SW będzie dostarczenie wszelkich danych istotnych do podjęcia decyzji inwestycyjnych inwestorowi, jak i instytucji finansującej, która na jego podstawie przeprowadzi ocene projektu. 3. Nazwa: Roboty budowlane Opis: W ramach prac roboty budowlane zostanie wykonane: -... -... -... 4. Nazwa: Zagospodarowanie terenu Opis: W ramach zagospodarowania terenu zostanie wykonany parking na 30 aut oraz alejki dla ruchu pieszego... 5. Nazwa: Nadzór Inwestorski Opis: Podczas realizacji inwestycji jakim jest... będzie prowadzony nadzór inwestorski, który będzie nadzorował prawidłową realizację zadania zgodnie z umową, harmonogramem i projektem technicznym. 6. Nazwa: Zakup sprzętu Opis: Wramch przedmiotowej kategorii wydatku zakupiony zostanie następujący sprzęt: -... szt. 2 -... szt. 10 -... itd. 7. Nazwa: Opłata za pozwolenie na wycinkę drzew - wydatek niekwalifikowalny Opis: opis... Strona 5 / 23
C.2.4. Dodatkowe kategorie wydatków w ramach projektu wynikające z zastosowania instrumentu elastyczności do 10% kosztów kwalifikowalnych projektu (cross-financing) NIE DOTYCZY C.2.5. Gotowość projektu do realizacji (na jakim etapie przygotowania znajduje się projekt) Projekt nie posiada zgłoszenia budowy/pozwolenia na budowę Projekt posiada zgłoszenie budowy / pozwolenie na budowę Projekt nie wymaga zgłoszenia budowy / pozwolenia na budowę C.2.6. Doświadczenie wnioskodawcy we wdrażaniu projektów w ciągu ostatnich 6 lat dofinansowanych z zagranicznych środków pomocowych (projekty zakończone lub realizowane) W ciągu ostatnich 6 lat nie realizowano żadnych projektów z zagranicznych środków pomocowych W ciągu ostatnich 6 lat realizowano projekty z zagranicznych środków pomocowych Realizowano projekty zarówno o podobnym zakresie rzeczowym jak i wartości finansowej Nazwa Projektu Nr umowy Wartość całkowita Adaptacja budynku w... na 2451/734/0/010 7888522 SPO ROL... 3/04 z dnia 22.09.2005 Źródła finansowania Realizowano inne projekty Nazwa Projektu Nr umowy Wartość całkowita Przebudowa drogi nr 32698 245/734/0/01 z 4600352.69 ZPORR między ul. Kościuski a ul. dnia Braniborską 31.03.2001 Źródła finansowania C.2.7. Zagrożenia realizacji projektu (Założenia i Ryzyka mogące wystąpić w realizacji projektu) Zagrożenia (Założenia/Ryzyka) 1. Brak zewnętrznego źródła finansowania przedsięwzięcia Sposoby ich przezwyciężania Przewidywane miejsce wystąpienia Opis...Całość inwestycji będzie finansowana z Na poziomie - Kategorii budżetu Gminy S... oraz zaciągniętego kredytu wydatków 2. Zagrożenie 2 Opis... Na poziomie - Kategorii wydatków 3. Zagadnienie 1 Opis...a Na poziomie - Produktu 4. Zagadnienie 4 Opis,... Na poziomie - Rezultatu C.2.8. Komplementarność - powiązanie projektu z innymi projektami realizowanymi/ zrealizowanymi w ciągu ostatnich 3 lat Nazwa oraz całkowita wartość projektu (PLN) Uzasadnienie komplementarności Strona 6 / 23
1. Przebudowa Ośrodka kultury w... 1 350 215,35 PLN Projekt pt.: Adaptacja i konserwcaj zabytkowego budynku przy ul... w... wraz z zakupem niezbednego sprzętu. jest spójny z zrealizowanym projektkem pt.: Przebudowa Ośrodka Kultury w... oraz z innymi projektami realizowanymi, które łącznie mają przysłużyć się do wzrostu atrakcyjności oferty turystycznej i kulturowej gminy i regionu. Projekt Przebudowa Ośrodka kultury w...rozpoczął się..., a planowana data jego zakończenia to... Strona 7 / 23
D. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI STRATEGICZNYMI D.1. CELE PROJEKTU I ICH ZGODNOŚĆ Z CELAMI PRIORYTETU REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO DLA WOJ. DOLNOŚLĄSKIEGO NA LATA 2007 2013 Cel ogólny projektu "Adaptacja i konserwcja zabytkowego budynku przy ul... w... wraz z zakupem niezbędnego sprzętu" oraz cele szczegółowe wpisują się w Priorytet 9 Odnowa zdegradowanych obszarów miejskich na terenie Dolnego Śląska ( Miasta ) Działanie 9.1 Odnowa zdegradowanych obszarów miejskich w miastach powyżej 10 tysięcy mieszkańców Głównym celem priorytetu jest przeciwdziałanie marginalizacji obszarów miast województwa dolnośląskiego, na których nasilają się negatywne zjawiska społeczne i ekonomiczne oraz ulega degradacji stan fizyczny przestrzeni. Celem nadrzędnym projektu jest.., ponadto wykorzystanie obiektu dziedzictwa kultorowego do pełnienia nowej funkcji..., która pozytywnie wplynie na obszar wsparcia oraz rozwój regionu... Realizacja inwestycji przyczyni się do: -poprawy stanu technicznego obiektów znajdujących się na obszarze wsparcia -wzrostu atrakcyjności turystycznej... - poprawy stanu technicznego cennego obiektu zabytkowego - ułatwienia dostępu do obiektów turystyki i kultury - itp.... Projekt polegający na adaptacji i konserwacji zabytkowego obiektu ma w głównej mierze przyczynić się do wykreowania nowych funkcji turystycznych i kulturowych na obszarze wsparcia. D.2. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE KRAJOWYM/WSPÓLNOTOWYM 1. Nazwa: Narodowa Strategia Rozwoju Kultury na lata 2004-2013 Uzasadnienie: Celem ogólnym projektu pt. "Adaptacja i konserwcja zabytkowego budynku przy ul... w... wraz z zakupem niezbędnego sprzętu" jest......, który ma istotne znaczeniu dla rozwoju kultury i turystyki zgodnie z rodziałem pt....... i celami... D.3. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE REGIONALNYM 1. Nazwa: Strategia Rozwoju Województwa Dolnośląskiego do roku 2020 (SRWD) Uzasadnienie: Należy uzasadnić w jaki sposób projekt wpyław na dany dokument odnosząc się do odpowiedniego rozdziału w danym dokumencie... D.4. ZGODNOŚĆ Z DOKUMENTAMI O CHARAKTERZE LOKALNYM 1. Nazwa: Strategia VVVVVVVVVV Uzasadnienie: Celem ogólnym projektu pt. "Adaptacja i konserwcja zabytkowego budynku przy ul... w... wraz z zakupem niezbędnego sprzętu" jest......, który ma istotne znaczeniu dla rozwoju kultury i turystyki zgodnie z rodziałem pt....... i celami... 2. Nazwa: Lokalny Program Rewitalizacji Uzasadnienie: Uzasadnienie Strona 8 / 23
E. WPŁYW PROJEKTU NA REALIZACJĘ POLITYK HORYZONTALNYCH E.1. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ RÓWNYCH SZANS Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projekt Pozytywny wpływ projektu E.2. WPŁYW PROJEKTU NA POLITYKĘ SPOŁECZEŃSTWA INFORMACYJNEGO Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projekt Pozytywny wpływ projektu E.3. WPŁYW PROJEKTU NA OCHRONĘ ŚRODOWISKA I POLITYKĘ ZRÓWNOWAŻNEGO ROZWOJU Negatywny wpływ projektu Neutralny wpływ projekt Pozytywny wpływ projektu E.4. ZGODNOŚĆ Z POLITYKĄ KONKURENCJI I ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Projekt będzie zgodny z polityką konkurencji i zamówień publicznych, realizowany będzie wg ustawy,,pzp z dnia 29 stycznia 2004 r. ( Dz.U.2007.,Nr 223, poz. 1655 z późn.zm.). W ramach projektu planuje wykonać się 3 procedury przetargowe, które zostaną przeprowadzone przez Gminę... W trybie przetargu nieograniczonego w 3 kw. 2009 zostanie wyłoniony wykonawca całości robót adaptacyjnych i konserwartorskich projektu. Nadzór inwestroski wybrany zostanie w trybie przetargu... w 3 kw 2009 Postępowanie nr 3 na... w trybie przetargu... zostanie wykonane w 1 kw. 2010 Strona 9 / 23
2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego F. HARMONOGRAM RZECZOWO - FINANSOWY Rok Kwartał Dzień Data ogłoszenia pierwszego zamówienia publicznego: 2008 II Data rozpoczęcia realizacji projektu data zawarcia pierwszej umowy w 2008 III ramach projektu Data poniesienia pierwszego wydatku kwalifikowalnego 2008 IV Data zakończenia rzeczowego realizacji projektu 2010 I Data zakończenia finansowego realizacji projektu 2010 II 2010-05-25 Lp. Nazwa kategorii Cross Finan cing 1 Opracowanie Dokumentacji Technicznej Kwota netto Wydatki/koszty całkowite Wydatki/koszty kwalifikowalne Wydatki/koszty niekwalifikowalne V AT % Kwota VAT Kwota brutto Kwota netto V AT % Kwota VAT Kwota brutto Kwota netto V AT % Kwota VAT Kwota brutto NIE 45 000,00 0 9 900,00 54 900,00 45 000,00 22 9 900,00 54 900,00 0,00 0 0,00 0,00 2 Studium Wykonalności NIE 73 612,00 0 16 194,64 89 806,64 73 612,00 22 16 194,64 89 806,64 0,00 0 0,00 0,00 3 Roboty budowlane NIE 3 926 866,00 0 863 910,52 4 790 776,52 3 926 866,00 22 863 910,52 4 790 776,52 0,00 0 0,00 0,00 4 Zagospodarowanie terenu NIE 910 237,00 0 200 252,14 1 110 489,14 910 237,00 22 200 252,14 1 110 489,14 0,00 0 0,00 0,00 5 Nadzór Inwestorski NIE 94 177,00 0 20 718,94 114 895,94 94 177,00 22 20 718,94 114 895,94 0,00 0 0,00 0,00 6 Zakup sprzętu NIE 45 600,00 0 10 032,00 55 632,00 45 600,00 22 10 032,00 55 632,00 0,00 0 0,00 0,00 7 Opłata za pozwolenie na wycinkę drzew - wydatek niekwalifikowalny NIE 6 500,00 0 195,00 6 695,00 0,00 0 0,00 0,00 6 500,00 3 195,00 6 695,00 8 Promocja NIE 23 800,00 0 5 236,00 29 036,00 23 800,00 22 5 236,00 29 036,00 0,00 0 0,00 0,00 9 Podsumowanie NIE 5 125 792,00 0 1 126 439,24 6 252 231,24 5 119 292,00 0 1 126 244,24 6 245 536,24 6 500,00 0 195,00 6 695,00 W tym "Cross-financing" 0 zł 0,00% Strona 10 / 23
2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Rok: 2008 Lp. Nazwa kategorii IV Suma 1 Opracowanie Dokumentacji Technicznej 0,00 0,00 2 Studium Wykonalności 89 806,64 89 806,64 3 Roboty budowlane 0,00 0,00 4 Zagospodarowanie terenu 0,00 0,00 5 Nadzór Inwestorski 0,00 0,00 6 Zakup sprzętu 0,00 0,00 7 Opłata za pozwolenie na wycinkę drzew - wydatek niekwalifikowalny 0,00 0,00 8 Promocja 0,00 0,00 9 Podsumowanie 89 806,64 89 806,64 Rok: 2009 Lp. Nazwa kategorii I II III IV Suma 1 Opracowanie Dokumentacji Technicznej 54 900,00 0,00 0,00 0,00 54 900,00 2 Studium Wykonalności 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 3 Roboty budowlane 0,00 265 690,00 1 560 454,00 1 160 000,00 2 986 144,00 4 Zagospodarowanie terenu 0,00 0,00 0,00 171 000,00 171 000,00 5 Nadzór Inwestorski 0,00 5 900,00 26 813,00 19 930,00 52 643,00 6 Zakup sprzętu 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 7 Opłata za pozwolenie na wycinkę drzew - wydatek niekwalifikowalny 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 8 Promocja 10 036,00 0,00 0,00 0,00 10 036,00 9 Podsumowanie 64 936,00 271 590,00 1 587 267,00 1 350 930,00 3 274 723,00 Strona 11 / 23
2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Rok: 2010 Lp. Nazwa kategorii I II Suma 1 Opracowanie Dokumentacji Technicznej 0,00 0,00 0,00 2 Studium Wykonalności 0,00 0,00 0,00 3 Roboty budowlane 1 260 000,00 544 632,52 1 804 632,52 4 Zagospodarowanie terenu 765 423,00 174 066,14 939 489,14 5 Nadzór Inwestorski 44 552,94 17 700,00 62 252,94 6 Zakup sprzętu 55 632,00 0,00 55 632,00 7 Opłata za pozwolenie na wycinkę drzew - wydatek niekwalifikowalny 0,00 0,00 0,00 8 Promocja 0,00 19 000,00 19 000,00 9 Podsumowanie 2 125 607,94 755 398,66 2 881 006,60 Strona 12 / 23
G. OBLICZENIE POZIOMU DOFINANSOWANIA Z RPO DLA PROJEKTU G 1. DOCHÓD GENEROWANY PRZEZ PROJEKT Projekt nie generuje dochodu Projekt generuje dochód G.2. POMOC PUBLICZNA G.2.1. Czy projekt będzie objęty schematem pomocy publicznej? TAK NIE Schemat pomocy publicznej: Wnioskodawca na realizację danej inwestycji nie otrzymał pomocy publicznej, ani pomocy de minimis w okresie ostatnich 3 lat. Obecny projekt będzie objety zasadami pomocy publicznej, którą reguluje Rozporządz. MRR z dnia 11 października 2007 r. w sprawie udzielania regionalnej pomocy inwestycyjnej w ramach regionalnych programów operacyjnych (Dz.U. rok 2007, nr 193, poz. 1399 z pózn. zm.). Kategorie wydatków objęte zasadami pomocy publicznej zgodnie z punktem F to: 1.... 2.... 3.... W przypadku tych wydatków poziom dofinansowania wynosi...%(max. pułap dofinansowania dla...), natomiast pozostałą część poniesie... ze środków własnych. Ponad to następujące wydatki zostaną poniesione jedynie ze środków własnych...: 4... SCHEMTA POMOCOWY ZGODNIE Z RPO WD: WARTOŚĆ KATEGORII OD 1 DO...*...%(max.pułap dofinansowania dla...) = WIELKOŚĆ DOFINASOWANIA ZE ŚRODKÓW POCHODZĄCYCH Z UE (WKŁAD WSPÓLNOTOWY). Strona 13 / 23
2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego H. MONTAŻ FINANSOWY Wydatki/koszty kwalifikowalne 2008 2009 2010 Suma Lp. Nazwa PLN % PLN % PLN % PLN % I Dofinansowanie z RPO 52 985,92 59,00% 1 932 086,57 59,00% 1 699 793,89 59,00% 3 684 866,38 59,00% II Wkład krajowy 36 820,72 41,00% 1 342 636,43 41,00% 1 181 212,71 41,00% 2 560 669,86 41,00% 1 Wkład krajowy publiczny 36 820,72 41,00% 1 342 636,43 41,00% 1 181 212,71 41,00% 2 560 669,86 41,00% 1.1 Budżet Państwa: 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 1.2 Budżet JST: 36 820,72 41,00% 1 342 636,43 41,00% 1 181 212,71 41,00% 2 560 669,86 41,00% 1.2.1 Środki własne województwa 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 1.2.2 Środki własne powiatu 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 1.2.3 Środki własne gminy 36 820,72 41,00% 1 342 636,43 41,00% 1 181 212,71 41,00% 2 560 669,86 41,00% 1.3 Inny krajowy wkład publiczny: 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 2 Wkład krajowy niepubliczny 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 2.1 Srodki prywatne 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% III. Pożyczka z Europejskiego Banku Inwestycyjnego 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% 0,00 0,00% Suma 89 806,64 100,00% 3 274 723,00 100,00% 2 881 006,60 100,00% 6 245 536,24 100,00% Wydatki/koszty niekwalifikowalne 2008 2009 2010 Suma PLN % PLN % PLN % PLN % Suma 0,00-6 695,00-0,00-6 695,00 100,00% Całkowita wartość projektu 2008 2009 2010 Suma PLN % PLN % PLN % PLN % Suma 89 806,64-3 281 418,00-2 881 006,60-6 252 231,24 100,00% Strona 14 / 23
I. WSKAŹNIKI OSIĄGNIĘCIA CELÓW PROJEKTU I.1. WSKAŹNIKI MIERZALNE Wskaźnik produktu [234] Liczba obiektów zabytkowych nieruchomych poddanych procesowi konserwacji i/lub restauracji udostępnionych dla ruchu turystycznego [236] Liczba obiektów zabytkowych dostosowanych do potrzeb osób niepełnosprawnych ** Wskaźnik rezultatu [250] Liczba osób odwiedzających poddane konserwacji i/lub restauracji obiekty zabytkowe ** [249] Liczba utworzonych miejsc pracy w turystyce Jedn. miary Docelowa wartość wskaźnika Wartość bazowa Rok osiągnięcia wartości docelowej Źródło informacji o wskaźnikach szt. 1 0 2010 Protokół końcowego odbioru robót szt. 1 0 2010 Protokół końcowego odbioru robót Jedn. miary Docelowa wartość wskaźnika Wartość bazowa Rok osiągnięcia wartości docelowej Źródło informacji o wskaźnikach os 200 0 2010 Raporty kasowe ze sprzedaży biletów etaty 2 0 2010 Umowy o pracę/ cywilnoprawne [249a] w tym kobiet etaty 2 0 2010 Umowy o pracę/ cywilnoprawne [330] Liczba bezpośrednich utworzonych miejsc pracy etaty 1 0 2011 Umowy o pracę/ cywilnoprawne [331] w tym kobiet etaty 0 0 2011 Umowy o pracę/ cywilnoprawne I.2. SPOSÓB MONITOROWANIA I POMIARU OSIĄGANYCH WSKAŹNIKÓW Wszystkie wskaźniki będą monitorowane przez pracowników... Podstawą pomiaru wskaźników będą wizyty na miejscu i protokoły odbioru poszczególnych etapów prac. Ponadto............ I.3. EFEKTY NIEMIERZALNE Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono opis efektów niemierzalnych: 154 Strona 15 / 23
J. TRWAŁOŚĆ PROJEKTU J.1. TRWAŁOŚĆ INSTYTUCJONALNA Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości instytucjonalnej : 146 J.2. TRWAŁOŚĆ FINANSOWA Numer stron(y) w studium wykonalności, na której zamieszczono analizę trwałości finansowej: 178 K. PROMOCJA PROJEKTU Akcja promocyjna w środkach masowego przekazu Foldery, ulotki, plakaty, broszury itp. Własny UZASADNIENIE : Promocja projektu prowadzona będzie według zaleceń rozprządzenia Komisji Europejskiej oraz zgodnie z zapismi Podręcznika dla Beneficjanta Regionalnego Programu Operacyjengo dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007-2013. Na tarenie objętym inwestycją zostaną umieszczone specjalne tablice informacyjne w trakcie realizacji projektu oraz tablice pamiątkowe po jego zakończeniu. Dodatkowo zostaną podjęte działania promocyjne w mediach lokalnych oraz regionalnych zarówno w trakcie realizacji projektu oraz po jego zakończeniu... Strona 16 / 23
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY 1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy(-a) odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy 2. Oświadczam, że jestem świadomy(-a) wszystkich praw i obowiązków spoczywających na wnioskodawcy z tytułu realizacji niniejszego projektu. 3. Oświadczam, że wszystkie działania podejmowane w ramach projektu będą realizowane zgodnie z Ustawą z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz.U. z 2007 r., Nr 223, poz. 1655 ) oraz z Ustawą o finansach publicznych z dnia 30 czerwca 2005r., (Dz.U. 2005 Nr 249, poz. 2104 ze zm.). 4. Oświadczam, że Wnioskodawca nie zalega z uiszczeniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne albo że uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu. 5. Oświadczam, że po realizacji niniejszego projektu dofinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Dolnośląskiego na lata 2007 2013 zostaną zachowane cele projektu, zgodnie z art. 57 ust.1 Rozporządzenia Rady (WE) nr 1083/2006 (trwałość projektu co najmniej 5 lat po zakończeniu jego realizacji/3 lata w przypadku inwestycji w MŚP) 6. Oświadczam, że wobec Wnioskodawcy nie otwarto postępowania likwidacyjnego ani nie ogłoszono upadłości, w tym również nie oddalono wniosku o ogłoszenie upadłości z powodu braku majątku wystarczającego na zaspokojenie kosztów postępowania upadłościowego. 7. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszego projektu, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r., Nr 101 poz. 926 z późn. zm.) oraz na udostępnienie niniejszego wniosku o dofinansowanie instytucjom i podmiotom dokonującym oceny i ewaluacji. Strona 17 / 23
8. Oświadczam że projekt współfinansowany z EFRR w ramach RPO nie będzie współfinansowany w ramach innego programu operacyjnego finansowanego ze środków UE. 9. Oświadczam że żadne wydatki w ramach projektu nie otrzymały/nie otrzymują pomocy z innego wspólnotowego instrumentu finansowego. DANE PERSONALNE OSOBY/OSÓB UPOWAŻNIONYCH DO ZACIĄGANIA ZOBOWIĄZAŃ ZGODNIE Z DOKUMENTAMI STATUTOWYMI (WRAZ Z PODPISEM I PIECZĘCIĄ SKARBNIKA/GŁÓWNEGO KSIĘGOWEGO LUB UPRAWNIONEGO PRZEDSTAWICIELA PRZEDSTAWICIELA SŁUŻB FINANSOWYCH ZGODNIE Z REGULACJAMI OBOWIĄZUJĄCYMI U WNIOSKODAWCY): Imię i nazwisko Stanowisko Data Podpis i pieczęć imienna Arkadiusz S... Wójt... 2009-03-31 Miejsce na pieczęć Wnioskodawcy Maciej K... Skarbnik 2009-03-31 DANE OSOBY DO KONTAKTÓW ROBOCZYCH W SPRAWACH PROJEKTU: Imię i nazwisko Irzyk P... Miejsce UG zatrudnienia Stanowisko Inspektor Telefon 078 966 33 66 Fax 078 888 66 66 E-Mail zatrudniony@wp.pl Strona 18 / 23
DODATKOWE OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY NIENALEŻĄCEGO DO SEKTORA FINANSÓW NIE DOTYCZY PUBLICZNYCH Strona 19 / 23
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO Lp. Nazwa załącznika Tak Nie Nie dotyczy 1. Matryca logiczna projektu 2. Studium Wykonalności 3. Oświadczenie wnioskodawcy o kwalifikowalności VAT 4a. Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie oceny oddziaływania na środowisko wraz z załącznikami wynikającymi z Wytycznych w zakresie postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko dla przedsięwzięć współfinansowanych z krajowych i regionalnych programów operacyjnych 4b. Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 5. Oświadczenie wnioskodawcy o zapewnieniu środków finansowych niezbędnych dla prawidłowej realizacji projektu 6a. Formularz wyliczenia luki finansowej model prosty (nie dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej) 6b. Formularz wyliczenia luki finansowej model złożony (nie dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej) 7a. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane, w tym kopia umowy najmu, dzierżawy, itp. (załącznik nie dotyczy projektów już posiadających pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robót budowlanych oraz projektów z zakresu współpracy międzynarodowej, międzyregionalnej a także promocji 7b. Oświadczenie wnioskodawcy o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele realizacji projektu, w tym kopia umowy najmu, dzierżawy, itp. (załącznik nie dotyczy projektów już posiadających pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robót budowlanych oraz projektów z zakresu współpracy międzynarodowej, międzyregionalnej a także promocji. 8. Dokumenty dotyczące zagospodarowania przestrzennego: - decyzja o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego, - decyzja o warunkach zabudowy, - wypis/wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, (nie wymagane w przypadku posiadania pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy/wykonania robót budowlanych) 9. Kopia programu funkcjonalno-użytkowego w przypadku projektów "zaprojektuj i wybuduj" 10. Mapy/szkice lokalizujące projekt w najbliższym otoczeniu 11. Dokumenty potwierdzające status prawny i dane wnioskodawcy oraz partnera projektu np. statut, wypis z KRS, wypis z ewidencji działalności gospodarczej (nie dotyczy JST) 12. Dokumenty potwierdzające zdolność finansową wnioskodawcy i partnera projektu (np. bilans i opinia RIO w sprawie sprawozdania z wykonania budżetu w przypadku JST) 13. Dokumenty potwierdzające otrzymanie pomocy publicznej/pomocy de minimis (dotyczy projektów objętych programem pomocy publicznej/pomocą de minimis) 14. Umowa partnerstwa na realizację projektu w przypadku realizacji projektu przez kilku partnerów 15. Dokumenty potwierdzające wniesienie wkładu niepieniężnego (jeśli dotyczy) np. operat szacunkowy w przypadku wniesienia gruntu lub nieruchomości zabudowanej Strona 20 / 23
16a. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadku połączenia w ramach jednego projektu i jednej lub więcej kategorii interwencji różnego rodzajów przedsięwzięć kwalifikowalnych do wsparcia w ramach danego działania RPO WD 16b. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadku połączenia w ramach jednego projektu zadań związanych np. z termomodernizacją, wykorzystaniem energii słonecznej lub dostosowaniem obiektów do potrzeb osób niepełnosprawnych 16c. Kategorie wydatków w ramach realizowanego projektu w przypadku połączenia w ramach jednego projektu w tej samej lub różnej kategorii interwencji dwóch lub więcej rodzajów przedsięwzięć kwalifikowalnych do wsparcia w ramach danego działania RPO WD oraz dodatkowo przedsięwzięcia związanego np. z termomodernizacją, wykorzystaniem energii słonecznej lub dostosowaniem obiektów do potrzeb osób niepełnosprawnych ZAŁĄCZNIKI FAKULTATYWNE DO WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH RPO Lp. Nazwa załącznika Tak Nie Nie dotyczy 17. Pozwolenie na budowę lub zgłoszenie budowy/wykonywania robót budowlanych (nie dotyczy projektów zaprojektuj i wybuduj oraz projektów nieinfrastrukturalnych) 18. Wyciąg z dokumentacji projektowej i/lub Specyfikacja zakupywanego sprzętu/usług 19. Udział w realizacji projektu innych podmiotów (jeśli dotyczy) INNE ZAŁĄCZNIKI NIE DOTYCZY Lp. Nazwa załącznika 19.1 Decyzja administracyjna potwierdzająca wpis do wojewódzkiego rejestru zabytków Strona 21 / 23
2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego MATRYCA LOGICZNA Tytuł projektu Nazwa priorytetu Wnioskodawca Adaptacja i konserwcja zabytkowego budynku przy ul... w... wraz z zakupem niezbędnego sprzętu. 9. Odnowa zdegradowanych obszarów miejskich na terenie Dolnego Śląska (Miasta) Gmina AAAAAAAAAAAAA ul. Rynek 1 / 1 58-963 AAAAAAAAAA Adresaci / grupa docelowa Nazwa działania Partnerzy projektu Odbiorcami projektu będą mieszkańcy xxxxxxxxxxxxx, osoby z pobliskich miejscowości oraz całego regionu i turyści. Przewidywana data rozpoczęcia realizacji projektu data zawarcia pierwszej umowy w ramach projektu (kwartał rok) Przewidywana data zakończenia rzeczowego realizacji projektu (kwartał rok) 9.1 Odnowa zdegradowanych obszarów miejskich w miastach powyżej 10 tysięcy mieszkańców Ilość postępowań o udzielenie zamówienia publicznego Nie dotyczy III 2008 I 2010 3 II 2009 Cel ogólny projektu Logika interwencji Obiektywnie weryfikowalne wskaźniki Celem ogólnym projektu "Adaptacja i konserwcja zabytkowego budynku przy ul... w... wraz z zakupem niezbednego sprzętu" jest... co przyczyni się do przeciwdziałania marginalizacji obszarów miast województwa dolnośląskiego, na których nasilają się negatywne zjawiska społeczne i ekonomiczne oraz ulega degradacji stan fizyczny przestrzeni. Źródła weryfikacji Przewidywana data ogłoszenia ostatniego zamówienia publicznego (kwartał rok) Zagrożenia (Założenia/Ryzyka) Strona 22 / 23
2013 współfinansowany ze środków Unii Europejskiej, Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego Rezultaty Produkty Kategorie wydatków [250] Liczba osób odwiedzających poddane konserwacji i/lub restauracji obiekty zabytkowe ** (os) [249] Liczba utworzonych miejsc pracy w turystyce (etaty) 2010 200,00 Raporty kasowe ze sprzedaży biletów 2010 2,00 Umowy o pracę/ cywilnoprawne [249a] w tym kobiet (etaty) 2010 2,00 Umowy o pracę/ cywilnoprawne [330] Liczba bezpośrednich utworzonych 2011 1,00 Umowy o pracę/ miejsc pracy (etaty) cywilnoprawne [331] w tym kobiet (etaty) 2011 0,00 Umowy o pracę/ cywilnoprawne [234] Liczba obiektów zabytkowych nieruchomych poddanych procesowi konserwacji i/lub restauracji udostępnionych dla ruchu turystycznego (szt.) [236] Liczba obiektów zabytkowych dostosowanych do potrzeb osób niepełnosprawnych ** (szt.) Opracowanie Dokumentacji Technicznej Studium Wykonalności Roboty budowlane Zagospodarowanie terenu Nadzór Inwestorski Zakup sprzętu Opłata za pozwolenie na wycinkę drzew - wydatek niekwalifikowalny 2010 1,00 Protokół końcowego odbioru robót 2010 1,00 Protokół końcowego odbioru robót Wydatki/koszty całkowite: 6 252 231,24 zł Wydatki/koszty kwalifikowalne: 6 245 536,24 zł Kwota wnioskowanej dotacji: 3 684 866,38 zł Zagadnienie 4 Zagadnienie 1 Brak zewnętrznego źródła finansowania przedsięwzięcia Zagrożenie 2 Sytuacja wyjściowa W wyniku przeprowadzonych badań technicznych, poszczególnych elementów konstrukcjyjnych obiektu zgodnie z klasyfikacją tj.... Stan techniczny obiektu określono jako średni czyli stopień zużycia elementów wynosi 31-50%...... Strona 23 / 23