załącznik nr 1 OFERTA KONKURSOWA na udzielanie świadczeń zdrowotnych w: Szpitalu Powiatowym im. Jana Pawła II w Wadowicach, Szpitalnym Oddziale Ratunkowym z Centralną Izbą Przyjęć oraz karetce transportowej przy SOR z CIP, Dziale Pomocy Doraźnej w Wadowicach, podstawowej nocnej i świątecznej opiece zdrowotnej w zakresie świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej, Powiatowej Przychodni Specjalistycznej w Wadowicach w poradniach specjalistycznych w okresie od 1 grudnia 2015r. do 30 listopada 2018r. I. Dane o oferencie: Imię i nazwisko... Adres zamieszkania... numer telefonu / e-mail... */ REGON... */ NIP... **/ Nazwa banku... **/ Numer rachunku bankowego... */ nie jest wymagane dołączenie zaświadczenia potwierdzającego nr REGON / NIP **/ należy wpisać nazwę banku i nr rachunku bankowego do rozliczeń w zakresie świadczeń objętych postępowaniem konkursowym. II. Kwalifikacje zawodowe oraz zezwolenie na prowadzenie prywatnej praktyki lekarskiej. Należy załączyć następujące dokumenty: uwierzytelnione kserokopie: a) dyplom ukończenia studiów, b) aktualne prawo wykonywania zawodu medycznego (z informacją o organie wydającym dokument)***/ c) dyplom specjalizacji (zgodnie z pkt. III specyfikacji istotnych warunków zamówienia)***/ d) zaświadczenie o wpisie do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą lub promesa izby lekarskiej/pielęgniarskiej zarejestrowania indywidualnej praktyki lekarskiej/pielęgniarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego na podstawie umowy z tym podmiotem, e) księga rejestrowa, f) wpis do centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, g) aktualne zaświadczenie o stanie zdrowia pozwalające na wykonywanie świadczeń będących przedmiotem zamówienia, h) zaświadczenie o stażu pracy w zawodzie (zgodnie z pkt. III specyfikacji istotnych warunków zamówienia),
i) inne dokumenty, w szczególności potwierdzające dorobek i kwalifikacje zawodowe, w tym dyplom ukończenia szkolenia w zakresie podstawowych zabiegów ratujących życie BLS oraz zaawansowanych zabiegów ratujących życie ALS. ***/kopie dokumentów wymagają uwierzytelnienia przez instytucje wydające, notariusza lub Dział Służb Pracowniczych Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej w Wadowicach). III. Proponowany zakres i ceny jednostkowe zgodnie z wyceną świadczeń określoną w pkt. IV specyfikacji istotnych warunków zamówienia 1. Proponowany zakres usług /* 1) Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza w Szpitalu Powiatowym im. Jana Pawła II w Wadowicach poza godzinami podstawowej (normalnej) ordynacji zgodnie z rozkładem czasu pracy: a) oddział wewnętrzny I z oddziałem geriatrycznym (łączona opieka), b) oddział wewnętrzny I, c) oddział wewnętrzny II. 2) Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza w szpitalnym oddziale ratunkowym z centralną izbą przyjęć. 3) Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza systemu w karetce transportowej przy szpitalnym oddziale ratunkowym z centralną izbą przyjęć. 4) Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza systemu w Dziale Pomocy Doraźnej w Wadowicach: a) specjalistyczny zespół ratownictwa medycznego stacjonujący w Wadowicach, b) specjalistyczny zespoły ratownictwa medycznego stacjonujący w Andrychowie. 5) Udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza w podstawowej opiece zdrowotnej w zakresie świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej. 6) Udzielanie świadczeń zdrowotnych w Powiatowej Przychodni Specjalistycznej w Wadowicach w poradniach specjalistycznych: a) Poradnia Gastroenterologiczna, b) Poradnia Neurologiczna, c) Poradnia dla Dzieci z Ryzyka Okołoporodowego, d) Poradnia Dermatologiczna, e) Poradnia dla Kobiet, f) Poradnia Ortopedyczna. *- zaznaczyć proponowany zakres - X 2. Proponowane ceny: a) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych poza godzinami podstawowej (normalnej) ordynacji w oddziale... Szpitala
Powiatowego im. Jana Pawła II w Wadowicach -... zł słownie:... b) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w szpitalnym oddziale ratunkowym z centralną izbą przyjęć -... zł słownie:... c) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w szpitalnym oddziale ratunkowym z centralną izbą przyjęć w dni świąteczne oraz w Wigilię i Sylwestra -... zł słownie... d) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w karetce transportowej przy szpitalnym oddziale ratunkowym z centralną izbą przyjęć -... zł słownie... e) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w Dziale Pomocy Doraźnej w Wadowicach Zespół S1 Wadowice -... zł słownie... f) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych w Dziale Pomocy Doraźnej w Wadowicach Zespół S2 Andrychów -... zł słownie... g) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarza w podstawowej opiece zdrowotnej w zakresie świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w dni od poniedziałku do piątku, za wyjątkiem świąt -... zł słownie... h) cena jednostkowa brutto za 1 godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych przez lekarza w podstawowej opiece zdrowotnej w zakresie świadczenia nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej w soboty, niedziele i święta -... zł słownie... i) cena jednostkowa brutto za 1 pkt JGP w Poradni... -... zł słownie:... j) cena jednostkowa brutto za 1 poradę płatną... zł słownie:...... k) cena jednostkowa brutto za 1 poradę na rzecz pacjentów Poradni Medycyny Pracy -... zł słownie:... l) cena jednostkowa brutto za 1 poradę udzieloną na podstawie innych umów (w tym poborowych) -... zł słownie:... m) cena jednostkowa brutto za 1 konsultację w oddziale Szpitala Powiatowego im. Jana Pawła II w Wadowicach -... zł słownie:... n) cena jednostkowa brutto za wydanie orzeczenia o stanie zdrowia na prośbę pacjenta -... zł słownie:...
o) inne (podać jakie?)...... IV. Ilości i godziny świadczenia usług 1. Proponowany harmonogram udzielania świadczeń zdrowotnych w Poradni... Powiatowej Przychodni Specjalistycznej w Wadowicach: dni tygodnia godziny przyjęć ilość godzin poniedziałek wtorek środa czwartek piątek Razem: 3. Minimalna miesięczna ilość dyżurów i czas ich trwania*: godziny udzielania świadczeń zdrowotnych 7 00-15 00 w dni robocze od poniedziałku do piątku 15 00-7 00 w dni robocze od poniedziałku do piątku 7 00-7 00 w soboty, niedziele i święta 18 00-8 00 w dni robocze od poniedziałku do piątku 8 00-8 00 soboty, niedziele i święta 7 00-23 00 w dni od poniedziałku do niedzieli oddział Szpitala Powiatowego im. Jana Pawła II w Wadowicach szpitalny oddział ratunkowy z centralną izbą przyjęć X X X X X X X Karetka transportowa przy SOR z CIP X X X DPD w Wadowicach Zespół S1 Wadowice DPD w Wadowicach Zespół S2 Andrychów Nocna i świąteczna podstawowa opieka zdrowotna X X X X X X X X X X X X * - należy wpisać ilość dyżurów....... miejscowość, data podpis i pieczęć składającego ofertę
Załącznik nr 2 (Dane oferenta) Oświadczenie Oświadczam, że zapoznałem(am) się z warunkami konkursu ofert, otrzymałem(am) wszelkie wyjaśnienia potrzebne do przygotowania oferty.... miejscowość, data podpis i pieczęć składającego ofertę
Załącznik nr 3 (Dane oferenta) Oświadczenie Oświadczam, że akceptuję projekt umowy stanowiący załącznik nr 4 do specyfikacji istotnych warunków zamówienia i nie wnoszę do jego treści zastrzeżeń.... miejscowość, data podpis i pieczęć składającego ofertę