Nr statystyczny uprawnień, nr prawa wykonywania zawodu

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do szczegółowych FORMULARZ OFERTY I. DANE OFERENTA Oferent (pełna nazwa) Nr wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą i oznaczenie organu dokonującego wpisu (dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą) wiadczenia zdrowotne w zakresie: nocna i świąteczna opieka zdrowotna świadczenia lekarza Adres do korespondencji Nr telefonu e mail NIP (dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą PESEL REGON (dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą II. KWALIFIKACJE OFERENTA L.p. Imię i nazwisko Rodzaj posiadanych kwalifikacji zawodowych Specjalizacja Nr statystyczny uprawnień, nr prawa wykonywania zawodu

2 III. OFEROWANE DNI I GODZINY udzielania świadczeń zdrowotnych przez oferenta Deklarowana dostępność udzielania świadczeń w miesiącu: - ilość dyżurów od poniedziałku do piątku w godzinach od do ilość dyżurów w soboty niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy w godzinach od 8.00 do IV. OFERTA CENOWA Za wykonanie wyżej wymienionych świadczeń oferuje kwotę brutto zł (słownie:.) za jedną godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych.. data i podpis oferenta 2

3 Załącznik nr 2 do szczegółowych FORMULARZ OFERTY I. DANE OFERENTA Oferent (pełna nazwa) Nr wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą i oznaczenie organu dokonującego wpisu (dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą ) wiadczenia zdrowotne w zakresie: nocna i świąteczna opieka zdrowotna świadczenia pielęgniarki wyjazdowej Adres do korespondencji Nr telefonu e mail NIP (dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą PESEL REGON (dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą II. KWALIFIKACJE OFERENTA L.p. Imię i nazwisko Rodzaj posiadanych kwalifikacji zawodowych Specjalizacja Nr statystyczny uprawnień, nr prawa wykonywania zawodu

4 III. OFERTA CENOWA proponowana kwota ryczałtu za miesiąc udzielanie świadczeń pielęgniarki wyjazdowej od poniedziałku do piątku w godzinach od do 8.00 dnia następnego oraz w soboty niedziele i inne dni ustawowo wolne od pracy w godzinach od 8.00 do 8.00 dnia następnego Kwota zł / brutto/ za miesiąc. data i podpis oferenta 2

5 Załącznik nr 3 do szczegółowych FORMULARZ OFERTY I. DANE OFERENTA Oferent (pełna nazwa) Nr wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą i oznaczenie organu dokonującego wpisu (dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą ) wiadczenia zdrowotne w zakresie: Porady lekarza poz w: Przychodni Zdrowia w Kętach Ośrodku Zdrowia w Bielanach Ośrodku Zdrowia w Witkowicach Ośrodku Zdrowia w Malcu Adres do korespondencji miejsce wykonywania świadczeń: (wpisać właściwe) Nr telefonu e mail NIP (dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą PESEL REGON (dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą II. KWALIFIKACJE OFERENTA L.p. Imię i nazwisko Rodzaj posiadanych kwalifikacji zawodowych Specjalizacja Nr statystyczny uprawnień, nr prawa wykonywania zawodu Rodzaj wykonywanych świadczeń zdrowotnych udzielanie świadczeń: -dla dorosłych -dla dzieci * lekarz: - uprawniony do zabierania deklaracji - nieuprawniony do zbierania deklaracji * * niewłaściwe skreślić 1

6 III. OFEROWANE DNI I GODZINY udzielania świadczeń zdrowotnych przez oferenta L.p. wiadczeń będę udzielać osobiście w następujące dni 1. Godziny przyjęć od... do IV. OFERTA CENOWA Za wykonanie wyżej wymienionych świadczeń oferuje kwotę brutto zł (słownie:.) za jedną godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych. data i podpis oferenta 2

7 Załącznik nr 4 do szczegółowych FORMULARZ OFERTY I. DANE OFERENTA Oferent (pełna nazwa) Nr wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą i oznaczenie organu dokonującego wpisu (dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą) wiadczenia zdrowotne w zakresie: świadczeń lekarza psychiatry świadczeń psychologa świadczeń terapeuty leczenia uzależnień Adres do korespondencji (wpisać właściwe) Nr telefonu e mail NIP (dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą PESEL REGON (dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą II. KWALIFIKACJE OFERENTA L.p. Imię i nazwisko Rodzaj posiadanych kwalifikacji zawodowych Specjalizacja Nr statystyczny uprawnień, nr prawa wykonywania zawodu

8 III. OFEROWANE DNI I GODZINY udzielania świadczeń zdrowotnych przez oferenta L.p. wiadczeń będę udzielać osobiście w następujące dni 1. Godziny przyjęć od... do IV. OFERTA CENOWA Za wykonanie wyżej wymienionych świadczeń oferuje kwotę brutto zł (słownie:.) za jedną godzinę udzielania świadczeń zdrowotnych. data i podpis oferenta 2

9 Załącznik nr 5 do szczegółowych FORMULARZ OFERTY I. DANE OFERENTA Oferent (pełna nazwa) Nr wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą i oznaczenie organu dokonującego wpisu (dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą) wiadczenia zdrowotne w zakresie: dermatologii Adres do korespondencji Nr telefonu e mail NIP (dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą PESEL REGON (dot. podmiotów wykonujących działalność leczniczą II. KWALIFIKACJE OFERENTA L.p. Imię i nazwisko Rodzaj posiadanych kwalifikacji zawodowych Specjalizacja Nr statystyczny uprawnień, nr prawa wykonywania zawodu

10 III. OFEROWANE DNI I GODZINY udzielania świadczeń zdrowotnych przez oferenta L.p. wiadczeń będę udzielać osobiście w następujące dni 1. Godziny przyjęć od... do IV. OFERTA CENOWA Udzielając świadczeń zdrowotnych w czasie określonym w pkt III gwarantuję wykonanie..punktów miesięcznie w tym: 1). punktów w ramach świadczeń pierwszorazowych, 2). punktów w ramach świadczeń onkologicznych. Za wykonanie wyżej wymienionych świadczeń oferuje: kwotę brutto... zł (słownie:.) za punkt rozliczeniowy.... data i podpis oferenta 2

11 Załącznik nr 6 do szczegółowych Kryterium oceny złożonych ofert w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej świadczenia lekarza Oferty odrzucone lub niespełniające wymogów warunków konkursu nie będą oceniane. Przy wyborze najkorzystniejszych ofert Zamawiający będzie się kierował kryteriami ujętymi w 5 warunków konkursu. 1. Cena 80 % Kryterium ceny podlegać będzie ocenie wg wzoru cena oferty najtańszej x 80 % cena oferty badanej 2. Dostępność 10 %: 5 % dyż. robocze (min. 2 dyżury, max. 8 dyżurów miesięcznie) 5 % dyż. świąteczne (min. 1 dyżur, max. 3 dyżury miesięcznie) Kryterium dostępności podlegać będzie ocenie wg wzoru ilość dyżurów z oferty badanej x 5 % najwyższa ilość oferowanych dyżurów 3. Kwalifikacje 10 % Kryterium kwalifikacji będzie podlegać ocenie przez członków komisji na podstawie załączonych dokumentów wg wymogów: a. oferent bez specjalizacji - 2 pkt b. oferent w trakcie specjalizacji - 4 pkt c. oferent z I stopniem specjalizacji - 6 pkt d. oferent z II stopniem specjalizacji lub posiadający tytuł specjalisty - 8 pkt dodatkowo e. specjalista z medycyny rodzinnej (lub w trakcie specjalizacji) - 2 pkt Wybór ofert dokonywany będzie wg kolejności wynikającej z oceny, do zaspokojenia potrzeb Zamawiającego na zabezpieczenie dyżurów w wymiarze: 22 dni robocze i 9 dni świątecznych. W przypadku nie zaspokojenia potrzeb Zamawiającego w wymiarze określonym w zdaniu poprzedzającym, Zamawiający ogłasza konkurs uzupełniający na udzielenie świadczeń zdrowotnych w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej świadczenia lekarza.

12 Załącznik nr 7 do szczegółowych Kryterium złożonych ofert w zakresie nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej świadczenia pielęgniarki wyjazdowej Oferty odrzucone lub niespełniające wymogów warunków konkursu nie będą oceniane. Przy wyborze najkorzystniejszych ofert Zamawiający będzie się kierował kryteriami ujętymi w 5 warunków konkursu. 1. Cena 90 % Kryterium ceny podlegać będzie ocenie wg wzoru cena oferty najtańszej x 90 % cena oferty badanej 2. Kwalifikacje 10 % Kryterium kwalifikacji będzie podlegać ocenie przez członków komisji na podstawie załączonych dokumentów wg wymogów: a. oferent posiadający kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego lub środowiskowego - 2 pkt b. oferent posiadający specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa rodzinnego lub środowiskowego - 4 pkt c. oferent posiadający tytuł licencjata - 2 pkt d. oferent posiadający tytuł magistra - 4 pkt e. oferent posiadający staż pracy na stanowisku min. 5 lat - 2 pkt. Wybór ofert (z najwyższą ilością pkt) dokonywany będzie wg kolejności wynikającej z oceny, do zaspokojenia potrzeb Zamawiającego.

13 Załącznik nr 8 do szczegółowych Kryterium oceny złożonych ofert w zakresie porady lekarza podstawowej opieki zdrowotnej Oferty odrzucone lub niespełniające wymogów warunków konkursu nie będą oceniane. Przy wyborze najkorzystniejszych ofert Zamawiający będzie się kierował kryteriami ujętymi w 5 warunków konkursu. 1. Cena 70 % Kryterium ceny podlegać będzie ocenie wg wzoru cena oferty najtańszej x 70 % cena oferty badanej 2. Dostępność 20 % Kryterium dostępności podlegać będzie ocenie wg wzoru ilość dni w tygodniu z oferty badanej x 20 % najwyższa ilość dni oferowanych w tygodniu 3. Kwalifikacje 10 % Kryterium kwalifikacji będzie podlegać ocenie przez członków komisji na podstawie załączonych dokumentów wg wymogów: a. oferent bez specjalizacji - 2 pkt b. oferent w trakcie specjalizacji - 4 pkt c. oferent z I stopniem specjalizacji - 6 pkt d. oferent z II stopniem specjalizacji lub posiadający tytuł specjalisty - 8 pkt dodatkowo e. specjalista z medycyny rodzinnej (lub w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej ) - 2 pkt Wybór ofert dokonywany będzie wg kolejności wynikającej z oceny, do zaspokojenia potrzeb Zamawiającego.

14 Załącznik nr 9 do szczegółowych Kryterium złożonych ofert w zakresie świadczeń lekarza psychiatry, psychologa i terapeuty leczenia uzależnień Oferty odrzucone lub niespełniające wymogów warunków konkursu nie będą oceniane. Przy wyborze najkorzystniejszych ofert Zamawiający będzie się kierował kryteriami ujętymi w 5 warunków konkursu. 1. Cena 70 % Kryterium ceny podlegać będzie ocenie wg wzoru cena oferty najtańszej x 70 % cena oferty badanej 2. Dostępność 20 % Kryterium dostępności podlegać będzie ocenie wg wzoru ilość dni w tygodniu z oferty badanej x 20 % najwyższa ilość dni oferowanych w tygodniu 3. Kwalifikacje 10 % Kryterium kwalifikacji będzie podlegać ocenie przez członków komisji na podstawie załączonych dokumentów wg wymogów: 1) dla lekarza psychiatry a. oferent w trakcie specjalizacji z psychiatrii - 6 pkt b. oferent z I stopniem specjalizacji z psychiatrii - 8 pkt c. oferent z II stopniem specjalizacji z psychiatrii lub posiadający tytuł specjalisty - 10 pkt 2) dla psychologa i terapeuty uzależnień a. oferent w trakcie certyfikacji z psychoterapii uzależnień - 8 pkt b. oferent z tytułem specjalisty psychoterapii uzależnień - 10 pkt Wybór ofert (z najwyższą ilością pkt) dokonywany będzie wg kolejności wynikającej z oceny, do zaspokojenia potrzeb Zamawiającego.

15 Kryterium złożonych ofert w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej Załącznik nr 10 do szczegółowych Oferty odrzucone lub niespełniające wymogów warunków konkursu nie będą oceniane. Przy wyborze najkorzystniejszych ofert Zamawiający będzie się kierował kryteriami ujętymi w 5 warunków konkursu. 1. Cena 85 % Kryterium ceny podlegać będzie ocenie wg wzoru cena oferty najtańszej x 85 % cena oferty badanej 2. Kwalifikacje i ciągłości udzielania świadczeń 10 % Kryterium kwalifikacji będzie podlegać ocenie przez członków komisji na podstawie załączonych dokumentów wg wymogów: a. oferent w trakcie specjalizacji z dermatologii - 6 pkt b. oferent z I stopniem specjalizacji z dermatologii - 8 pkt c. oferent z II stopniem specjalizacji z dermatologii lub posiadający tytuł specjalisty - 10 pkt 3. Harmonogram 5 % Kryterium harmonogramu podlegać będzie ocenie wg potrzeb Zamawiającego zgodnie z dniowymi i godzinowymi wymaganiami ujętymi w materiałach informacyjnych - 5 %. Wybór ofert (z najwyższą ilością pkt ) dokonywany będzie wg kolejności wynikającej z oceny.