...WARSZAWA...... 2 0 1 2 / 0 7 / 0 2 (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority accepting the application) / (cachet de l organe qui reçoit la demande) rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day /jour (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of filing the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) Komentarz [r1]: If you would like to be granted immigration amnesty, fill in the application for the residence permit for a defined period. 2 June 2012 is the last day you can submit or post your application. Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 11 Prior to completing the application please familiarise yourself with the notes on page 11 Avant de remplir la demande consultez l instruction sur la page 11 Wniosek wypełnia się w języku polskim The application should be completed in Polish language La demande doit être remplie en langue polonaise WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA ZAMIESZKANIE NA CZAS OZNACZONY APPLICATION FOR THE RESIDENCE PERMIT FOR A DEFINED PERIOD OF TIME DEMANDE D AUTORISATION DE RÉSIDENCE POUR UNE PÉRIODE DÉTERMINÉE Do / to / à WOJEWODA MAZOWIECKI (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is filed to) / (dénomination de l organe où la demande est déposée) Fotografia Photo / Photo (35 x 45 mm) Komentarz [r3]: Attach 4 undamaged, colour photographs 35 by 45 mm, taken within last 6 months against plain light set, sharp and visibly showing the eyes and the face from the crown of the head to the upper part of your shoulders, so that the face takes 70-80% of the photograph; the photographs must show a person without headgear or dark glasses, directed straight in front of the camera, the eyes must be open and the face cannot be covered by the hair; your face expression should be natural and you should have closed mouth. Komentarz [r2]: The application must be filled in in Polish, with capital letters; remember to fill in all the blanks spaces. If a blank does not apply to you, write: NIE DOTYCZY (NOT APPLICABLE). Komentarz [r4]: File the application with Urząd Wojewódzki (Province Office) in the province you live in. You can find the addresses of the offices at www.abolicja.gov.pl. A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNÉES DE L ÉTRANGER wypełnia wnioskodawca / completed by the applicant / à remplir par le demandeur 1. Nazwisko / Surname / Nom: K O W A L C Z U K 2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / B R A K Noms précédents: 3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de N I E D O T Y C Z Y famille: 4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom O L E G (prénoms): 5. Imię ojca / Father s name/ Prénom du père: O L E G 6. Imię matki / Mother s name / Prénom de la M A R I A mère: 7. Nazwisko rodowe matki / Mother s maiden F I O D O R O W name / Nom de famille de la mère: 8. Data urodzenia / Date of birth / Date de 1 9 7 1 / 0 1 / 0 1 9. Płeć / Sex / Sexe: M naissance: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Komentarz [r5]: Write M for male or K for female. 1
10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de M O S K W A naissance: 11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country R O S J A of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays): 12. Narodowość / Nationality / Origine: R O S Y J S K A 13. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité: R O S Y J S K I E 14. Stan cywilny / Marital status / État civil: Ż O N A T Y 15. Wykształcenie / Education / Niveau d études: Ś R E D N I E 16. Zawód wykonywany / Practised T Ł U M A C Z profession / Profession exercée: 17. Rysopis / Description / Signalement: Wzrost / Height / Taille: 1 8 0 cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux: N I E B I E S K I E Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers: B R A K 18. Numer telefonu do kontaktu (nie wymagane) / Contact phone Number (not required) / Numéro de téléphone pour le contact (facultatif) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 B. OBJĘTE WNIOSKIEM DZIECI I INNE OSOBY WPISANE DO DOKUMENTU PODRÓŻY CUDZOZIEMCA / CHILDREN AND OTHER INDIVIDUALS ENTERED INTO THE FOREIGNER S TRAVEL DOCUMENT / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES ENGLOBÉES PAR LA DEMANDE ET INSCRITES AU DOCUMENT DE VOYAGE DE L ÉTRANGER Imię (imiona) i nazwisko / Name (names) and surname / Prénom (prénoms) et nom Płeć / Sex / Sexe 2 Rok urodzenia / Year of birth/ Année de naissance 1. ANNA KOWALCZUK K 1995.01.01 CÓRKA 2. 3. 4. 5. Liczba osób objętych wnioskiem / Number of people covered under the application / Nombre de personnes englobées par la demande: 2 C. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE BRAK WAŻNEGO PASZPORTU, AMBASADA MOJEGO KRAJU NIE CHCIAŁA PRZYJĄĆ ODE MNIE WNIOSKU PASZPORTOWEGO Seria / Numer / Number / Series / Série: Numéro: Stopień pokrewieństwa / Degree of kin / Degré de parenté Data wydania / Date / / Data upływu / / of issue / Délivré le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ważności / Expiry date/ Expire le: rok / year/ année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Organ wydający / Issuing authority / Délivré par: Liczba wpisanych osób / Number of Komentarz [r6]: Give your current occupation, even if it is illegal. This will not have negative impact on the consideration of your application. If you do not work, write NIE PRACUJĘ (I DON T WORK). Komentarz [r7]: List the persons entered in your passport that also apply for a residence permit. If they do not apply do not list them here. If your application includes you and other persons (e.g. your children), fill in parts A and D for each of them in a separate application. The children fill in part H (signature specimen) only if they are over 13 years of age. If there are no additional persons entered in your passport, write NIE DOTYCZY (NOT APPLICABLE). Komentarz [r8]: Number of persons covered by the application = number of people you mentioned in part B plus you. Komentarz [r9]: Give the data from a valid passport here. In exceptional cases (if the issuance of a new passport is impossible) another document proving your identity may be attached to the application (the document must have a photograph), e.g. an invalid passport, an invalid temporary residence card, a valid or an invalid Tymczasowe Zaświadczenie Tożsamości Cudzoziemca (Temporary Foreigner s Identification Card), a Polish driving license (invalid or valid), a school ID or a student card (invalid or valid) etc. Attach such a document to the application in 3 copies. If you do not have a valid passport or a chance to have one, write this here and give reasons why you cannot have it e.g. because the embassy of your country did not want to accept your passport application. If you have any document proving the lack of possibility to obtain a new passport (e.g. a written refusal from the embassy), attach it to the application. If your valid passport is placed on deposit in Urząd do Spraw Cudzoziemców (Office for Foreigners) due to procedure of granting the status of refugee, write this information here. Attach placing passport on deposit confirmation to the application. IMPORTANT: appeal against the decision of Office for Foreigners or Refugee Council submitted to Supreme Administrative Court is not a continuation of the refugee procedure). Komentarz [r10]: Number of mentioned persons is the number of additional persons recorded in your passport (if there are no additional persons recorded in your passport, write 0 here.
D. MIEJSCE POBYTU / PLACE OF RESIDENCE / LIEU DE SÉJOUR I. Miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended stay in the Republic of Poland / Lieu de séjour envisagé sur le territoire de la République de Pologne 1. Województwo / Voivodship / Voïvodie: M A Z O W I E C K I E Komentarz [r11]: In point I write the address of place where you are going to live after you are granted the residence card. 2. Gmina / Municipality / Commune: W A R S Z A W A 3. Miejscowość / City / Localité: W A R S Z A W A 4. Ulica / Street / Rue: W I L C Z A 5. Numer domu / House Number / Numéro 5 6. Numer mieszkania / 6 du bâtiment: 7. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 0 0 4 1 0 Apartment Number / Numéro d appartement 8. Nazwa miejsca zamieszkania / Name of M I E S Z K A N I E W Y N A J Ę T E the place of residence / Type d habitation: (np. mieszkanie prywatne, spółdzielcze, hotel, dom studencki) / (such as private, co-operative flat, hotel, student s hostel) / (ex. appartement privé, appartement de coopérative, hôtel, maison d étudiants) II. Miejsce aktualnego pobytu / Place of the current residence / Domicile actuel: 1. Miejscowość / Town / Localité: W A R S Z A W A 2. Ulica / Street / Rue: W I L C Z A Komentarz [r12]: W In point II write your current address. The Office will send correspondence to this address. Immediately inform the Office in the event of change of the address. 3. Numer domu / House Number / Numéro 5 4. Numer mieszkania / 6 du bâtiment: 5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 0 0 4 1 0 6. Kraj (nazwa państwa) / Country (name P O L S K A of the country) / Pays (appellation du pays): Apartment Number / Numéro d appartement: E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION/ JUSTIFICATION DE LA DEMANDE I. Umotywowanie wniosku / Rationale of the application / Motivation de la demande: ABOLICJA Komentarz [r13]: Write ABOLICJA here. If you apply for residence permit because on 1 January 2010 another procedure of granting the status of refugee has been under way, write this information here. The Office will be instantly informed not to require any documents proving your continuous stay in Poland. If you used different personal data in the past, write this information here. 3
II. Dane dotyczące małżonka / Data of the spouse / Données du conjoint: 1. Nazwisko / Surname / Nom: K O W A L C Z U K Komentarz [r15]: Give you wife s or husband's personal data here. If you do not have husband or wife, write NIE DOTYCZY (NOT APPLICABLE). 2. Imię (imiona) / Name(s) / Prénom (prénoms): W I K T O R I A 3. Data urodzenia / Date of birth/ Date de 1 9 7 2 / 0 1 / 0 1 4. Płeć / Sex / Sexe: K naissance: rok / year/ année miesiąc / month / mois dzień / day / jour 5. Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile: Miejscowość / Town / Localité: W A R S Z A W A Ulica / Street / Rue: W I L C Z A Numer domu / House Number / Numéro 5 Numer mieszkania / 6 du bâtiment: Kod pocztowy / Postal code / Code postal: 0 0 4 1 0 Apartment Number / Numéro d appartement: Kraj (nazwa państwa) / Country (name of the country) / Pays (appellation du pays): P O L S K A 6. Czy ubiega się o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony? / Is she or he applying for a residence permit for a defined period of time? / Est-ce qu il (elle) demande une autorisation de résidence pour une période déterminée? (zaznaczyć znakiem odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ) / (mettre un dans la case adéquate) III. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of the foreigner s family living in the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l étranger qui habitent sur le territoire de la République de Pologne: Imię i nazwisko / Name and surname / Nom et prénom Płeć / Sex / Sexe IV. Pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Stay in the territory of the Republic of Poland / Séjour sur le territoire de la République de Pologne: a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland / séjours précédents sur le territoire de la République de Pologne: (okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of the stay) / (périodes et base de séjour) 20 MARCA 2005 10 KWIETNIA 2005 WIZA OD 15 LIPCA 2006 WIZA Tak / Yes / Oui Nie / No / Non Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance 4 Stopień pokrewieństwa / Degree of kin / Degré de parenté Obywatelstwo / Citizenship / Nationalité Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile 1. ANNA KOWALCZUK K 1995.01.01 CÓRKA ROSYJSKIE WARSZAWA 2.WIKTORIA KOWALCZUK K 1972.01.01 ŻONA ROSYJSKIE WARSZAWA 3.PAWEŁ KOWALCZUK M 1974.01.01 BRAT ROSYJSKIE WARSZAWA 4. 5 Komentarz [r14]: If your husband or wife also apply for residence permit or permit for a defined period of time on different basis, write in the Tak blank space. If they do not apply, write in the Nie blank space. Komentarz [r16]: Give personal data of the members of your family living in Poland here. If you gave your wife s, husband s or children s personal data above, write it here again. Give personal data of other persons from your family living in Poland: mother, father, siblings. If the members of your family do not live in Poland write NIE DOTYCZY (NOT APPLICABLE). Komentarz [r17]: List all previous stays in Poland here the length and basis (e.g. visa, procedure of granting the status of refugee, tolerated residence, residence for a defined time period etc.). If you do not remember all of your stays in Poland because e.g. they were notified in your invalid passport which you do not have anymore, write what you remember e.g. multiple visits in Poland for a few days between 2003-2004, on the basis of visas. The last (current) stay in Poland may be described just by giving the date and the basis - as given in the example: OD 15 LIPCA 2006 WIZA.
b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay in to the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne: (zaznaczyć znakiem odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ) / (mettre un dans la case adéquate) 1. Czy przebywa Pan(i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the territory of the Republic of Poland? / Êtes-vous sur le territoire de la République de Pologne? Tak / Yes / Oui Nie / No / Non Komentarz [r18]: Write in the Tak blank space. 2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu / What is the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland? / Indiquez-vous la daté du dernier entrée sur le territoire de la République de Pologne? 2 0 0 6 / 0 7 / 1 5 rok / year/ année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Komentarz [r19]: Give the date of the last entry to Poland. 3. W jakim celu? / What is the purpose P R A C A of your stay? / Dans quel but? 4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base? (zaznaczyć znakiem odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ) / (mettre un dans la case adéquate) ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa wizy /visa /visa Rodzaj wizy / Type of visa / Type de visa: Seria / Series/ Numer / Number / Numéro: Série: Komentarz [r20]: Indicate the reason for your current stay, that is for example: PRACA (WORK) or STUDIA (STUDIES). Attention: it is not the ground for your last visa issuing. Komentarz [r21]: You don t fill in this box. It is only filled in by individuals staying in Poland legally. In the case of people applying for amnesty, it can be only those for whom subsequent proceedings for obtaining refugee status are on-going and they have valid Temporary Foreigner s Identification Card (TZTC). They should fill in boxes 3 and 4 according to the pattern on the next page: Data wydania / Date of / / Data upływu / / issue / Délivré le : rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ważności / Exipry date/ Expire le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour dni / days / jours Organ wydający / Issuing authority / Délivré par: zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony / residence permit for the defined period of time / autorisation de résidence pour une période déterminée dokument uprawniający do wjazdu i pobytu wydany przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant l`entrée ou le séjour delivré par un État membre de l`espace Schengen Wydanego przez / Issued by / Délivrée par: (nazwa organu) / (name of the authority) / (organe) Data wydania / Date of / / issue / Délivré le: rok / year/ année miesiąc / month/ mois dzień / day / jour Karta pobytu lub dokument uprawniający do wjazdu i pobytu / Residence card or document entitling to entry and stay / Carte de séjour ou document authorisant l`entrée ou le séjour: Seria / Series/ Numer / Number / Série: Numéro: Data wydania / Date of / / Data upływu / / issue / Délivré le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ważności / Exipry date / Expire le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Organ wydający / Issuing authority / Délivré par: 5
3. W jakim celu? / What is the purpose U D Z I E L E N I E O C H R O N Y of your stay? / Dans quel but? 4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base? (zaznaczyć znakiem odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ) / (mettre un dans la case adéquate) ruchu bezwizowego / visa free traffic / circulation sans visa wizy /visa /visa Rodzaj wizy / Type of visa / Type de visa: T Z T C Seria / Series/ TZ Numer / Number / Numéro: 1 1 1 1 1 Série: Data wydania / Date of 2 0 1 1 / 1 2 / 2 8 Data upływu 2 0 1 2 / 0 2 / 2 5 issue / Délivré le : rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour ważności / Exipry date/ Expire le: rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour 6 0 dni / days / jours Organ wydający / Issuing authority / Délivré par: S Z E F U D S C V. Podróże i pobyty zagraniczne w okresie ostatnich 5 lat (kraj, okres pobytu) / Foreign trips and stays during the last 5 years (country, period of stay) / Voyages et séjours à l étranger durant les 5 dernières années (pays, période de séjour): NIE PODRÓŻOWAŁEM. Komentarz [r22]: Here indicate all your stays outside Poland within the last 5 years period (also visits to the country of your origin). If you didn t leave within this period, write NIE PODRÓŻOWAŁEM (I DIDN T TRAVEL). If you don t remember the exact dates of your trips it s enough just to write, for example: W OKRESIE POSIADANIA KARTY POBYTU nr WYJECHAŁEM NA TYDZIEŃ DO AUSTRII. DOKŁADNEJ DATY PODRÓŻY NIE PAMIĘTAM (DURING THE PERIOD I OBTAINED THE RESIDENCE CARD NO I LEFT FOR A WEEK TO AUSTRIA, I DON T REMEMBER THE EACT DATE). 6
VI. Środki zapewniające utrzymanie (w tym informacja o ubezpieczeniu zdrowotnym) / Funds for living (including the information on medical insurance) / Moyens de subsistance (y compris l information sur une assurance-maladie): ŚRODKI WŁASNE BRAK UBEZPIECZENIA VII. Czy był(a) Pan(i) karany(a) sądownie na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą? / Have you been punished by the courts in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne ou à l étranger? (zaznaczyć znakiem odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ) / (mettre un dans la case adéquate) Tak / Yes / Oui Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what was the sentence and whether it was executed? / Quand? Pour quel acte? Quel était le jugement? A-t-il été exécuté? W 2008 ROKU BYŁEM ZATRZYMANY PRZEZ STRAŻ GRANICZNĄ I OSADZONY NA TYDZIEŃ W ARESZCIE. PODEJRZEWANO, ŻE MAM PODROBIONY PASZPORT. ZOSTAŁEM WYPUSZCZONY, KIEDY STWIERDZONO, ŻE PASZPORT JEST AUTENTYCZNY. NIE MAM ŻADNYCH DOKUMENTÓW W TEJ SPRAWIE I NIE WIEM, CZY MIAŁA ONA KONTYNUACJĘ W SĄDZIE. Nie / No / Non Komentarz [r23]: Here it s enough to write: ŚRODKI WŁASNE, BRAK UBEZPIECZENIA (OWN RESOURCES, NO INSURANCE). If the subsequent proceedings for obtaining refugee status were on-going for you on 1 January 2010 and you are currently applying for a refugee status, write: ŚRODKI I UBEZPIECZENIE W RAMACH PRIOCEDURY UCHODŹCZEJ (RESOURCES AND INSURANCE WITHIN THE REFUGEE PROCEDURE). Komentarz [r24]: Here indicate if you were convicted by a court in Poland or any other country. If yes, indicate what for, what the sentence was and if it was executed. If you are not certain if you were convicted, mark in the Tak blank and describe your situation. Example situations: -You are not sure if your opposition activity in the country of origin did not end with a sentence and you don t have the possibility to check it. -During your stay in Poland you were detained by the Police or the Border Guard and put under arrest, but you don t remember the exact circumstances and you don t have any documents referring to this case. -You had contact with the Police or the Border Guard, but you didn t understand what it was about, because you didn t speak Polish and you are not sure what it was about. -Other situations. If during the proceedings for obtaining refugee status you were detained in a closed refugee centre or arrested in order to be deported, indicate in the Nie box and describe your situation in that place. Attach the documents confirming your stay in the centre to your application. 7
VIII. Czy toczy się przeciwko Pani (Panu) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą? / Are any penal proceedings or minor offence proceedings under way against you in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Actuellement, faites-vous l objet d une procedure judiciaire ou d une procédure pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne ou à l étranger? (zaznaczyć znakiem odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ) / (mettre un dans la case adéquate) Tak / Yes / Oui Jakie? / What? / Lesquelles? SYTUACJA OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ KONTYNUACJĘ, NIE OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH INFORMACJI W TEJ SPRAWIE. Nie / No / Non I. Czy ciążą na Pani (Panu) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym, np. zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej lub za granicą? / Do you have any liabilities resulting from court verdicts, administrative decisions and verdicts, such as alimonies in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Y a-t-il des obligations qui pèsent sur vous et qui résultent des arrêtés des tribunaux, des dispositions et des decisions administratives, comme pension alimentaire, sur le territoire de la République de Pologne ou à l étranger? (zaznaczyć znakiem odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ) / (mettre un dans la case adéquate) Tak / Yes / Oui Jakie? / What? / Lesquelles? SYTUACJA OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ KONTYNUACJĘ, NIE OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH INFORMACJI W TEJ SPRAWIE. Nie / No / Non Komentarz [r25]: Here indicate if criminal or offence proceedings are ongoing against you in Poland or other country. If yes, write what kind of proceedings. If you are not sure, mark in in the Tak box and describe your situation referring to the information, which you provided in the previous point (E VII), for example: SYTUACJA OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ KONTYNUACJĘ, NIE OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH INFORMACJI W TEJ SPRAWIE (THE SITUATION DESCRIBED IN THE PART E, POINT VII COULD HAVE ITS CONTINUATION, HOWEVER I DIDN T RECEIVE ANY INFORMATION ABOUT THIS CASE). Komentarz [r26]: Here indicate if you are committed to any obligations by court rule or administrative decision in Poland or other country. Example situations: - You pay alimonies; - You have unpaid fines; - You have unpaid court costs; - You have bailiff commitments; - You have unpaid and ordered eviction costs, in case of executed eviction decision. If you are not sure, mark in in the Tak box and describe your situation referring to the information you provided in point E VII, for example: SYTUACJA OPISANA W CZĘŚCI E, PUNKT VII WNIOSKU MOGŁA MIEĆ SWOJĄ KONTYNUACJĘ, NIE OTRZYMAŁEM JEDNAK ŻADNYCH INFORMACJI W TEJ SPRAWIE (THE SITUATION DESCRIBED IN PART E, POINT VII COULD HAVE ITS CONTINUATION, HOWEVER I DIDN T RECEIVE ANY INFORMATION ABOUT THIS CASE). 8
Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) 1. 3 KOPIE PASZPORTU 2.4 ZDJĘCIA 3.OPŁATA SKARBOWA 4.WSZELKIE DOKUMENTY, KTÓRE MOGĄ POTWIERDZIĆ INFORMACJE PODANE WE WNIOSKU 5. 6. 7. 8. 9. 10. Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie. I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing untrue personal data or false information as well as stating the untrue, concealing the truth, forging, processing document for the purpose of using as authentic one or using such document as an authentic one in the proceedings for granting the residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit. Je déclare être conscient que le dépôt d une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnées ou informations fausses, ainsi qu une fausse déclaration lors de la procédure de la délivrance de l autorisation de résidence pour une durée déterminée, la dissimulation des faits, falsification ou rectification d un document dans le but de l utiliser comme authentique ou l utilisation d un tel document comme authentique causera le refus ou l annulation de l autorisation. Data i podpis (imię i nazwisko) wnioskodawcy / Date and signature (name and surname) of the applicant / Date 2 0 1 2 / 0 7 / 0 2 et signature (prénom et nom) du demandeur: Parts F and G to be filled in by the Office. rok / year / année miesiąc / month / mois dzień / day / jour OLEG KOWALCZUK (podpis - imię i nazwisko) / (signature - name and surname) / (signature - prénom et nom) Komentarz [r27]: Here enlist all the documents you attach to the application. Necessary attachments include: 1. Valid passport or, in particularly justified cases, other documents confirming your identity 3 copies; 2. 4 photographs (not damaged, in colour, with the dimensions 35 x 45 mm, made within the last 6 months on a uniform bright background, with good sharpness and clearly showing the eyes and face from the top of the head to the upper part of the shoulders, so as the face takes 70-80 % of the photograph; photographs must present the individual without any headgear or dark glasses, looking ahead with eyes open and not covered by hair, with a natural facial expression and closed lips); 3. Stamp duty 340 PLN transferred to the account: Urząd Dzielnicy Śródmieście Miasta Stołecznego Warszawy ul. Nowogrodzka 43, 00-691 Warszawa Bank Handlowy w Warszawie S. A. 60-1030-1508-0000-0005-5001-0038 title: wydanie zezwolenia na zamieszkanie It is worth attaching all documents which can support the information provided in the application. It will shorten the time needed for examining application. The documents which can confirm your uninterrupted stay in Poland within the time required are especially useful, for example: - invalid: Temporary Foreigner s Identification Card (TZTC), residence card, passport, - confirmation of permanent residence in Poland, - medical certificates, - certificates form schools or universities, - work certificate with PIT declaration and confirmation of sending it to the Inland Revenue Office, - notarial deeds, - Polish Registrar acts (for example birth certificate or marriage certificate), - court or Police documents, - statements of the witnesses, - others. Copy all the documents attached to the application. Remember that you will have to show the original copies when handing down the application. Komentarz [r28]: Sign the application with your full name and surname in block letters, using the Latin alphabet. 9
H. WZÓR PODPISU SIGNATURE SPECIMEN / MODÈLE DE LA SIGNATURE PLACE FOR YOUR SIGNATURE ATTENTION! YOUR SIGNATURE CANNOT GO OUTSIDE OF THE FRAME! (podpis wnioskodawcy) (signature of the applicant) / (signature du demandeur) Copy the filled application 3 times. Bring or send the complete set of documents to the Voivodship Office in voivodship where you live. 10
POUCZENIE / NOTES / INSTRUCTION 1) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpatrzenia. All required fields should be completed. In the case of a lack of necessary data the application might not be reviewed. Il faut remplir toutes les cases demandées. En cas d absence des données nécessaires, la demande pourrait ne pas être instruite. 2) Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be completed eligibly, in printed letters entered into the appropriate boxes. Le formulaire doit être remplie lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 3) Części A, B, C, D, E i H wypełnia wnioskodawca. Parts A, B, C, D, E and H should be completed by the applicant. Les parties A, B, C, D, E et H sont à remplir par le demandeur. 4) Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek, jeżeli wniosek został złożony u konsula. Część G wypełnia organ rozpatrujący sprawę. Part F shall be completed by the authority accepting the application, if the application was filed with the consul. Part G should be completed by the authority reviewing the case. La partie F est à remplir par l organe qui reçoit la demande, si la demande est déposée auprès du consul. La partie G est à remplir par l organe qui instruit le dossier. 5) W części A, w rubryce płeć wpisać M dla mężczyzny, K dla kobiety; w rubryce: stan cywilny należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec. In Part A in the sex field M should be entered for a male and K for women; in marital status fields the following terms should be used: unmaried, married, divorced, widow, widower. Dans la partie A, rubrique sexe inscrire: M pour un homme, K pour une femme; rubrique état civil, utilisez une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf. 6) W części H podpis nie może wychodzić poza ramki. In Part H the signature should be within the box. Dans la partie H, la signature ne doit pas dépasser l encadrement. 7) W przypadku gdy wniosek ma obejmować dzieci i inne osoby wpisane do dokumentu podróży wnioskodawcy należy dodatkowo wypełnić części A i D wniosku dla każdej z tych osób, podając stopień pokrewieństwa, a objęte wnioskiem osoby potrafiące pisać wypełniają także dodatkowo część H. In the case of when the application is supposed to also include children and other individuals entered into the applicant s travel document, in addition parts A and D should be completed for each of these individuals, stating the degree of kin and the individuals covered under the application, those that can write should also complete part H. Si l invitation doit englober les enfants et autres personnes inscrites au document de voyage du demandeur, les parties A et D doivent être remplies séparément pour chacune de ces personnes, avec l indication du degré de parenté ; les personnes englobées par la demande qui savent écrire remplissent aussi la partie H. 11