Formularz ofertowy. Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów)

Załącznik nr 2 do SIWZ Formularz ofertowy W odpowiedzi na ogłoszenie w procedurze przetargowej prowadzonej w trybie przetargu nieograniczonego na Przebudowę i adaptację kamienicy oraz Pałacu Franciszka Fischera położonego w Łodzi przy ul. Piotrkowskiej 54/Narutowicza 1 - etap II przedkładamy niniejszą ofertę 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez 1 : Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) Wykonawcy(ów) 3. DANE KONTAKTOWE WYKONAWCY 2 : [wszelka korespondencja prowadzona będzie wyłącznie na n/w adres / faks / e-mail] Osoba do kontaktów Adres korespondencyjny Nr telefonu Nr faksu Adres e-mail 4. OŚWIADCZENIA Ja(my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że: 4.1. zapoznałem(liśmy) się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (w tym ze wzorem umowy) i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz przyjmuję(emy) warunki w niej zawarte; 4.2. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią SIWZ, wyjaśnieniami do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz wprowadzonymi do niej zmianami; 4.3. w przypadku uznania mojej(naszej) oferty za najkorzystniejszą zobowiązuję(emy) się zawrzeć umowę w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego; 4.4. składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia] 3 ; 4.5. nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenia niniejszego zamówienia; 1 Wykonawca modeluje tabelę powyżej w zależności od swego składu. 2 Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia wskazują dane pełnomocnika (lidera), z którym prowadzona będzie wszelka korespondencja. 3 niepotrzebne skreślić 1

4.6. uważam(y) się za związanego(ych) niniejszą ofertą przez okres 30 dni od momentu upływu terminu złożenia ofert; 4.7. wykonam(y) przedmiot zamówienia w terminie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia i we wzorze umowy 4.8. akceptuję(emy) warunki płatności określone przez Zamawiającego we wzorze umowy, 4.9. zobowiązujemy się do udzielenia gwarancji jakości na poniżej podany okres (pkt 6) i na zasadach określonych we wzorze umowy, 4.10. wadium (w przypadku wniesienia w pieniądzu) proszę zwrócić na rachunek bankowy numer: 5. CENA OFERTY [Cena brutto winna zawierać wszelkie koszty, jakie Wykonawca poniesie w związku z realizacją zamówienia. Wyliczenie ceny brutto musi być dokonane zgodnie z wytycznymi zawartymi w pkt. 12 SIWZ] 5.1. gwarantuję(emy) wykonanie niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz zmiany jej treści, 5.2. oferuję(emy) wykonanie przedmiotu zamówienia za cenę brutto (z VAT): PLN zgodnie z załączonym do oferty uproszczonym kosztorysem ofertowym (załącznik nr 2a do SIWZ) 6. GWARANCJA Zobowiązuję(emy) się do udzielenia miesięcy gwarancji jakości na zasadach określonych we wzorze umowy. 6.1 Na podstawie wskazanej powyżej ilości miesięcy Zamawiający dokona oceny oferty w kryterium Gwarancja (zgodnie z pkt. 13.4.2 SIWZ) 6.2 Wykonawca wskazuje okres gwarancji wynoszący, co najmniej 5 lat (60 miesięcy). W przypadku braku wskazania, w pkt 6 okresu oferowanej gwarancji Zamawiający przyjmie, że Wykonawca zaoferował minimalny okres wymaganej gwarancji tj. 5 lat (60 miesięcy). 6.3 Zamawiający do oceny oferty przyjmie okres gwarancji wynoszący maksymalnie 10 lat (120 miesięcy). 7. Wykaz załączników i dokumentów przedstawianych w ofercie przez Wykonawcę(ów):............ str. nr. str. nr. str. nr. str. nr. Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 2

Załącznik nr 3 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na: Przebudowę i adaptację kamienicy oraz Pałacu Franciszka Fischera położonego w Łodzi przy ul. Piotrkowskiej 54/Narutowicza 1 - etap II, oświadczam(oświadczamy)*, w związku z art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.), że spełniam(spełniamy)* warunki udziału w postępowaniu. Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) *Niepotrzebne skreślić 3

Załącznik nr 4 do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy) Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na: Przebudowę i adaptację kamienicy oraz Pałacu Franciszka Fischera położonego w Łodzi przy ul. Piotrkowskiej 54/Narutowicza 1 - etap II, oświadczam(oświadczamy)*, że nie występują wobec mnie(nas)* podstawy do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, o których mowa w art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zm.). Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) *Niepotrzebne skreślić 4

Załącznik nr 5 do SIWZ Wykaz robót budowlanych 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na: Przebudowę i adaptację kamienicy oraz Pałacu Franciszka Fischera położonego w Łodzi przy ul. Piotrkowskiej 54/Narutowicza 1 - etap II oświadczam (oświadczamy), że w celu oceny spełniania warunku określonego w pkt. 5.1.2 SIWZ wykazuję następujące roboty: Nazwa, rodzaj i zakres (robót) Wartość robót Data wykonania Roboty budowlane Lp * wykonanych samodzielnie lub nie mniejsza niż Miejsce robót określone w pkt 5.1.2 wykonania przez podmioty 3.000.000,00 zł brutto Zakończenie SIWZ robót udostępniające każda (dd,mm,rrrr) doświadczenie 1 2 3 4 5 6 Robota budowlana polegające na remoncie lub przebudowie budynku/ów w konstrukcji tradycyjnej o powierzchni użytkowej co najmniej 2700 m2 w zakresie robót konstrukcyjnobudowlanych występujących w zamówieniu tj.: wymiany stropów, 1 wzmocnienia elementów konstrukcyjnych budynku, remontu elewacji polegającego na renowacji sztukaterii elewacji tynków zewnętrznych, boniowania itp. wymiany i renowacji stolarki okiennej 5

Robota budowlana polegające na remoncie lub przebudowie budynku/ów w konstrukcji tradycyjnej o powierzchni użytkowej co najmniej 2700 m2 w zakresie robót konstrukcyjnobudowlanych występujących w zamówieniu tj.: wymiany stropów, 2 wzmocnienia elementów konstrukcyjnych budynku, remontu elewacji polegającego na renowacji sztukaterii elewacji tynków zewnętrznych, boniowania itp. wymiany i renowacji stolarki okiennej. w budynku wpisanym do rejestru zabytków pod numerem Oświadczam/y** że: poz.wykazu stanowi doświadczenie Wykonawcy składającego ofertę, poz.wykazu jest doświadczeniem oddanym do dyspozycji przez inny/inne** podmiot/y**, na potwierdzenie czego załączam/my** pisemne zobowiązanie tego/tych** podmiotu/ów** do oddania do dyspozycji swoich zasobów. *Tabelę rozszerzyć w zależności od potrzeb * *Niepotrzebne skreślić Uwaga: 1. Wykonawca winien załączyć dowody dotyczące najważniejszych robót, określające, czy roboty zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. 2. W przypadku, gdy wykonane roboty budowlane będą stanowiły część robót o szerszym zakresie, Wykonawca zobowiązany jest wyodrębnić rodzajowo i kwotowo roboty, które są wymagane w celu spełnienia warunku stawianego przez zamawiającego. 3. Zamawiający stawiając warunek udziału w postępowaniu, dotyczący posiadania wiedzy i doświadczenia, korzysta z możliwości wynikającej z 1 ust. 4 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 19 lutego 2013 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać Zamawiający od Wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane poprzez: 1) określenie zakresu robót budowlanych, których dotyczy obowiązek wskazania przez Wykonawcę w wykazie robót budowlanych, jako roboty określone w pkt. 5.1.2 SIWZ, 2) wskazanie robót budowlanych (jako najważniejszych), dla których Zamawiający wymaga załączenia do oferty dowodów, potwierdzających, że roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, tj. dla robót budowlanych, wymaganych do spełnienia warunku, o którym mowa w pkt. 5.1.2 SIWZ; a) dowodami, o których mowa powyżej, są poświadczenia wystawione przez podmiot na rzecz którego były wykonane roboty budowlane. Jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyskać 6

poświadczeń, przedstawia inne dokumenty świadczące o wykonaniu robót należycie oraz zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i ich prawidłowym ukończeniu, b) w sytuacji gdy Zamawiający jest podmiotem, na rzecz którego roboty budowlane wskazane w wykazie zostały wcześniej wykonane, wykonawca nie ma obowiązku przedkładania ww. dowodów (poświadczenia). Zaleca się by Wykonawca, jeśli posiada ww. dowody, załączył je do oferty. 4. W sytuacji gdy przedmiotem oddania do dyspozycji Wykonawcy będzie wiedza i doświadczenie innego podmiotu lub podmiotów dokument (zobowiązanie) musi w swojej treści oprócz informacji kto jest podmiotem udostępniającym i przyjmującym zasoby zawierać co najmniej: - zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu; -sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia. - charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem; - zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia. W przypadku udostępnienia wiedzy i doświadczenia przez podmiot trzeci musi on uczestniczyć w wykonaniu robót budowlanych w charakterze podwykonawcy. Zamawiający na inną formę udostępnienia potencjału podmiotu trzeciego w zakresie wiedzy i doświadczenia nie wyraża zgody. Zobowiązanie innego podmiotu musi być złożone w formie oryginału. Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 7

Załącznik nr 6 do SIWZ Wykaz osób, które będą brały udział w realizacji zamówienia 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Oświadczam/my że: niżej wymienione osoby będą uczestniczyć w realizacji zamówienia p.n.: Przebudowę i adaptację kamienicy oraz Pałacu Franciszka Fischera położonego w Łodzi przy ul. Piotrkowskiej 54/Narutowicza 1 - etap II niżej wymienione osoby posiadają wymagane uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi i doświadczenie określone w pkt. 5.1.4 SIWZ Wymagania Imię i nazwisko Podstawa dysponowania osobą 1 2 3 Kierownik budowy posiadający uprawnienia budowlane w specjalności konstrukcyjno - budowlanej do kierowania robotami budowlanymi bez ograniczeń oraz posiadający minimum 3 letnie doświadczenie jako kierownik budowy w zakresie konstrukcyjnobudowlanym, w tym co najmniej jednej roboty w budynku wpisanym do rejestru zabytków, który odbył co najmniej 2 letnią praktykę zawodową na budowie przy zabytkach nieruchomych wpisanych do rejestru zabytków, o której mowa w 24 ust. 2 Rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 27 lipca 2011 r. w sprawie prowadzenia prac konserwatorskich, prac restauratorskich, robót budowlanych, badań konserwatorskich, badań architektonicznych i innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków oraz badań archeologicznych (Dz. U. z 2011 r. Nr 165, poz. 987) lub zgodnie z 31 ww. rozporządzenia uzyskał na podstawie wcześniejszych przepisów zaświadczenie o posiadaniu kwalifikacji do kierowania robotami budowlanymi przy zabytkach nieruchomych dysponuję* podstawa dysponowania osobą - umowa o pracę* - umowa zlecenie* - inne (podać jakie)*..:... będę dysponował* - zobowiązanie innego podmiotu 8

Osoba prowadząca prace konserwatorskie spełniająca wymogi określone w 22 Rozporządzenia Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z 27.07.2011 r. w sprawie prowadzenia prac konserwatorskich, prac restauratorskich, robót budowlanych, badań architektonicznych i innych działań przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków oraz badań archeologicznych (Dz. U. Nr 165 z 2011 r. poz. 987) dysponuję* podstawa dysponowania osobą - umowa o pracę* - umowa zlecenie* - inne (podać jakie)*..:... będę dysponował* - zobowiązanie innego podmiotu Kierownik robót posiadający uprawnienia do wykonywania samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w zakresie kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie instalacji elektrycznych, który posiada uprawnienia budowlane bez ograniczeń do kierowania robotami budowlanymi oraz co najmniej 3-letnie doświadczenie zawodowe w kierowaniu/nadzorowaniu wykonania robót elektrycznych. dysponuję* podstawa dysponowania osobą - umowa o pracę* - umowa zlecenie* - inne (podać jakie)*..:... będę dysponował* - zobowiązanie innego podmiotu Kierownik robót posiadający uprawnienia do wykonywania samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w zakresie kierowania robotami budowlanymi w specjalności instalacyjnej w zakresie instalacji sanitarnych, który posiada uprawnienia budowlane bez ograniczeń do kierowania robotami budowlanymi oraz co najmniej 3- letnie doświadczenie zawodowe w kierowaniu/nadzorowaniu wykonania instalacji sanitarnych.. dysponuję* podstawa dysponowania osobą - umowa o pracę* - umowa zlecenie* - inne (podać jakie)*..:... będę dysponował* - zobowiązanie innego podmiotu * niepotrzebne skreślić ** należy wskazać czy są to uprawnienia bez ograniczeń czy z ograniczeniami Uwaga: 1. Przez stwierdzenie dysponuję należy rozumieć stosunek prawny wiążący Wykonawcę z osobą (umowa z zakresu prawa pracy np. umowa o pracę, mianowanie, wybór, umowa cywilnoprawna np. umowa zlecenia, zobowiązanie do współpracy np. osoby prowadzącej własną działalność gospodarczą). 2. Przez stwierdzenie będę dysponował należy rozumieć sytuację, kiedy podmiot trzeci zamierza udostępnić swój potencjał kadrowy. 3. W przypadku gdy Wykonawca oświadczy iż będzie dysponował osobą, jest zobowiązany udowodnić ten fakt Zamawiającemu, w szczególności przedstawiając w tym celu pisemne zobowiązanie innego podmiotu do oddania mu do dyspozycji osoby na okres korzystania z niej przy wykonywaniu zamówienia zawierające informacje kto jest podmiotem udostępniającym i przyjmującym zasoby oraz co najmniej: - zakres dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu, - sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia, - charakter stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem, - zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia. 4. Zobowiązanie innego podmiotu musi być złożone w formie oryginału. Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) 9

Załącznik nr 7a do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy należący do grupy kapitałowej*) Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej * 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na Przebudowę i adaptację kamienicy oraz Pałacu Franciszka Fischera położonego w Łodzi przy ul. Piotrkowskiej 54/Narutowicza 1 - etap IIw trybie art. 26 ust 2d ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zmianami) składam listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zamówień publicznych l.p. 1 2 3 4 5 Wykonawcy należący do grupy kapitałowej Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) * grupa kapitałowa w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), tj. wszyscy przedsiębiorcy, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. 10

Załącznik nr 7b do SIWZ (składają wszyscy Wykonawcy nie należący do grupy kapitałowej*) Informacja w zakresie przynależności do grupy kapitałowej * 1. ZAMAWIAJĄCY: Miasto Łódź - Urząd Miasta Łodzi ul. Piotrkowska 104, 90-926 Łódź 2. WYKONAWCA: Niniejsza oferta zostaje złożona przez: Lp. Nazwa(y) Wykonawcy(ów) Adres(y) WYKONAWCY(ów) Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego realizowanego w trybie przetargu nieograniczonego na Przebudowę i adaptację kamienicy oraz Pałacu Franciszka Fischera położonego w Łodzi przy ul. Piotrkowskiej 54/Narutowicza 1 - etap II w trybie art. 26 ust 2d ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 907 ze zmianami) informuję o tym, że nie należę (nie należymy) do grupy kapitałowej*. Miejscowość / Data.. Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów) * grupa kapitałowa w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), tj. wszyscy przedsiębiorcy, którzy są kontrolowani w sposób bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę. 11

Załącznik nr 8 do SIWZ Wzór umowy WZÓR UMOWY. 12