UCHWAŁA NR XXXV/747/13 RADY MIASTA GDAŃSKA. z dnia 28 lutego 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXV/747/13 RADY MIASTA GDAŃSKA z dnia 28 lutego 2013 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości położonych na terenie Gminy Miasta Gdańska oraz warunków i trybu składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej. Na podstawie art.18 ust. 2 pkt. 15 w związku z art. 40 ust. 1 i art.41 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jedn. Dz. U. z 2001 r. Nr 142 poz. 1591; zm. z 2002 r. Nr 23 poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 214, poz. 1806; z 2003 r. Nr 80, poz. 717, Nr 162, poz. 1568; z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1203; z 2005r. Nr 172, poz. 1441, Nr 175, poz. 1457; z 2006 r. Nr 17, poz. 128, Nr 181 poz. 1337; z 2007r. Nr 48, poz. 327, Nr 138, poz. 974, Nr 173, poz. 1218; z 2008 r. Nr 180, poz. 1111, Nr 223, poz. 1458; z 2009 r. Nr 52, poz. 420, Nr 157, poz.1241; z 2010r. Nr 28, poz. 142 i 146, Nr 40, poz. 230, Nr 106, poz. 675; z 2011r. Nr 21, poz. 113, Nr 117, poz. 679, nr 134, poz. 777, Nr 149, poz. 887, Nr 217, poz. 1281; z 2012 r. poz. 567) oraz art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jedn. Dz. U. z 2012r. poz. 391; z 2013r. poz.21,poz.228) i art.12 ustawy z dnia 1 lipca 2011r. o zmianie ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 152, poz.897) uchwala się, co następuje: 1. 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości położonych w granicach administracyjnych Gminy Miasta Gdańska, na których zamieszkują mieszkańcy, stanowiący Załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości położonych w granicach administracyjnych Gminy Miasta Gdańska, na których nie zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne, stanowiący Załącznik nr 2 do niniejszej uchwały. 3. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości położonych w granicach administracyjnych Gminy Miasta Gdańska, które w części stanowią nieruchomość na której zamieszkują mieszkańcy i w części nieruchomość na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, stanowiący Załącznik nr 3 do niniejszej uchwały. 2. 1. Deklaracje, o których mowa w 1 niniejszej uchwały, właściciele nieruchomości obowiązani są złożyć w Zarządzie Dróg i Zieleni w Gdańsku, ul. Partyzantów 36, 80-254 Gdańsk, w terminie: 1) do dnia 31 maja 2013r. - dla pierwszej deklaracji, 2) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych, 3) 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych zawartych w złożonej deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, będących podstawą ustalenie wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 2. Deklaracje składane za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej należy składać za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej. Id: 79324ED8-7210-4BB9-8337-813A2F444594. Podpisany Strona 1

3. W przypadku deklaracji składanych dla nieruchomości zabudowanej budynkami wielolokalowymi, należy dołączyć wykaz lokali mieszkalnych na danej nieruchomości, w tym zamieszkałych, z podaniem powierzchni każdego lokalu mieszkalnego. 4. 1. Dopuszcza się składanie deklaracji we wszystkich formatach wymienionych w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011 roku w sprawie sporządzania pism w formie dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronicznych (Dz. U. z 2011r., Nr 206, poz.1216). 2. Układ informacji i powiązań złożonych deklaracji określają załączniki nr 1, nr 2 oraz nr 3 do niniejszej uchwały. 3. Deklaracja złożona w formie elektronicznej musi być podpisana bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy kwalifikowanego certyfikatu lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap. 5. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Gdańska. 6. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Pomorskiego, z tym iż 2 ust. 2 i 4 z mocą obowiązującą od dnia 1 maja 2013 r. Przewodniczący Rady Miasta Gdańska Bogdan Oleszek Id: 79324ED8-7210-4BB9-8337-813A2F444594. Podpisany Strona 2

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1 NIP / PESEL (niepotrzebne skreślić) Indywidualny Załącznik Nr 1 do uchwały NrXXXV/747/13 Rady Miasta Gdańska z dnia 28.02.2013r. Numer Rozrachunkowy Nieruchomości (graficzny i numeryczny) DO-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W PRZYPADKU NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (j.t. z 2012 r. poz.391 z 2013 r. poz.21,poz.228), dalej zwana Ustawą oraz ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. - Ordynacja podatkowa (j.t..z 2012 r. poz. 749), dalej zwana Ordynacją podatkową. Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy, położonej na terenie Gminy Miasta Gdańska. Przez właścicieli rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, najemcy nieruchomości, dzierżawcy nieruchomości a także inne podmioty władające nieruchomością (art.2 ust.1 pkt4 i ust.3 Ustawy). Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali, obowiązki właściciela nieruchomości obciążają osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994r. o własności lokali (Dz.U.z 2000r. Nr 80,poz.903 oraz z 2004r. Nr 141, poz.1492), lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany. 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca (art. 6m ust. 1 Ustawy) lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty (art. 6m ust. 2 Ustawy). Termin złożenia pierwszej deklaracji - do dnia 31 maja 2013r. A. ADRESAT I MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 1. ZARZĄD DRÓG I ZIELENI W GDAŃSKU UL.PARTYZANTÓW 36, 80-254 GDAŃSK B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Rodzaj deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. Pierwsza deklaracja (obowiązek złożenia upływa w dniu 31.05.2013r.), 2. Deklaracja, składana w przypadku 14 dni od daty zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca po dniu 31.05.2013r., 3. Nowa deklaracja, składana w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty, 2 4. Deklaracja korygująca, składana w przypadku zmiany danych niebędących podstawą ustalenia wysokości opłaty. 3 data zamieszkania/data zmiany danych Właściciel nieruchomości ma obowiązek złożenia wraz z deklaracją korygującą pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty (art. 81 2 Ordynacji podatkowej) Uzasadnienie konieczności złożenia deklaracji korygującej: C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1.właściciel nieruchomości 2.współwłaściciel nieruchomości 3.wieczysty użytkownik nieruchomości 4.najemca nieruchomości 5.dzierżawca nieruchomości 6.jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu 7.inny podmiot władający nieruchomością (podać jaki)... D. DANE WŁAŚCICIELA * dotyczy właściciela niebędącego osobą fizyczną **dotyczy właściciela będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj właściciela (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Osoba fizyczna 2. Osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 5. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 6. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię** 7. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) ** D.2. ADRES SIEDZIBY */ADRES ZAMIESZKANIA ** 8. Imię ojca ** 9. Imię matki ** 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Telefon 20. Adres e-mail DO-1 1/3 Id: 79324ED8-7210-4BB9-8337-813A2F444594. Podpisany Strona 3

E. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu/lokali 24. Kod pocztowy 25. Nr KW 26. Obręb ewidencyjny 27. Nr działki lub działek 28. Lokalizacja punktu gromadzenia odpadów - pojemników na odpady (adres,inne dane identyfikujące lokalizację pojemnika) F. OŚWIADCZENIE 29. Oświadczenie (zaznaczyć jeden właściwy kwadrat) Oświadczam, że odpady komunalne z nieruchomości wykazanej w części E będą w sposób: 1.nieselektywny 2.selektywny G. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI OPŁATA OD POWIERZCHNI LOKALU MIESZKALNEGO Powierzchnia lokalu/lokali mieszkalnego/mieszkalnych 4 - ogółem (suma z poz. 31 i 32) 30. Suma powierzchni wszystkich lokali mieszkalnych w części nie przekraczającej 110m 2 (poz.31) Suma powierzchni wszystkich lokali mieszkalnych w części przekraczającej 110m 2 (poz.32) 31. 32. Wyliczenie opłaty wg rzeczywistego sposobu zbierania odpadów - sposób zgodny z oświadczeniem (poz. 29) nieselektywny selektywny Wysokość stawki opłaty dla zadeklarowanego sposobu zbierania odpadów 5 (w przypadku wyboru sposobu nieselektywnego zbierania odpadów stawkę opłaty należy wpisać w poz.33 dla powierzchni w części nie przekraczającej 110 m 2, w poz.35 dla powierzchni w części powyżej 110 m 2, w przypadku wyboru sposobu selektywnego zbierania odpadów stawkę opłaty należy wpisać w poz.34 dla powierzchni w części nie przekraczajacej 110m 2 i w poz.36 dla powierzchni w części powyżej 110 m 2 ) Miesięczna wysokość opłaty dla zadeklarowanego sposobu zbierania odpadów (dla sposobu zbierania nieselektywnego: dla powierzchni w części nie przekraczającej 110 m 2 - iloczyn wartości z poz.31 oraz kwoty z poz.33, należy wpisać w poz.37, a dla powierzchni w części powyżej 110 m 2 - iloczyn wartości z poz.32 oraz kwoty z poz.35, należy wpisać w poz.39 albo dla sposobu zbierania selektywnego: dla powierzchni w części nie przekraczającej 110 m 2 - iloczyn wartości z poz. 31 oraz kwoty z poz.34, należy wpisać w poz.38, a dla powierzchni w części powyżej 110 m 2 - iloczyn wartości z poz.32 oraz kwoty z poz.36, należy wpisać w poz.40.) w części nie przekraczającej 110m 2 w części przekraczającej 110 m 2 w części nie przekraczającej 110m 2 w części przekraczającej 110 m 2 Miesięczna wysokość opłaty (po zaokrągleniu do pełnych złotych zgodnie z art.63 1 Ordynacji podatkowej sumę z poz.37 i 39 lub sumę z poz.38 i 40 należy wpisać w poz.41) H. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. zł Dokumenty wykazujące upoważnienie do złożenia deklaracji 6 (liczba załączników) 42. Wykaz lokali mieszkalnych na danej nieruchomości z podaniem powierzchni każdego lokalu mieszkalnego (zaznaczyć właściwe) 43. TAK NIE Inne (poz.44 - rodzaj, poz.45 - liczba załączników) 44. 45. I. OŚWIADCZENIE OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ Oświadczam, że są mi znane przepisy art. 54, 56 i 57 Kodeksu karnego skarbowego. 46. Imię 47. Nazwisko 48. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) J. ADNOTACJE 50. 49. Czytelny podpis (pieczęć) właściciela/osoby upoważnionej do złożenia deklaracji 51. Data (dzień miesiąc - rok) 52. Podpis przyjmującego deklarację Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2005 r. Nr 229 poz. 1954 ze zm). 2/3 DO-1 Id: 79324ED8-7210-4BB9-8337-813A2F444594. Podpisany Strona 4

Objaśnienia: 1 Numer PESEL wpisują właściciele będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właściciele nieruchomości. 2 W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiana powierzchni lokalu mieszkalnego, przystąpienie bądź odstąpienie od zbierania odpadów w sposób selektywny), właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany (art. 6m ust. 2 Ustawy). 3 W przypadku zmiany danych niebędących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiana nazwy firmy, nazwiska, adresu zamieszkania) właściciel nieruchomości może złożyć deklarację korygującą (art. 81 2 Ordynacji podatkowej). 4 Pod pojęciem powierzchnia lokalu mieszkalnego - należy rozumieć (zgodnie z art.2 ust.1 pkt.7 ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego) powierzchnię użytkową wszystkich pomieszczeń służących mieszkalnym i gospodarczym potrzebom lokatora, bez względu na ich przeznaczenie i sposób używania; za powierzchnię użytkową lokalu nie uważa się powierzchni balkonów, tarasów i loggii, antresoli, szaf i schowków w ścianach, pralni, suszarni, wózkowni, strychów, piwnic i komórek przeznaczonych do przechowywania opału, a także garaży. Obmiaru powierzchni użytkowej lokalu, dokonuje się w świetle wyprawionych ścian. Powierzchnię pomieszczeń lub ich części o wysokości w świetle równej lub większej od 2,20 m należy zaliczać do obliczeń w 100 %, o wysokości równej lub większej od 1,40 m, lecz mniejszej od 2,20 m w 50%, o wysokości mniejszej od 1,40 m pomija się całkowicie. Pozostałe zasady obliczania powierzchni należy przyjmować zgodnie z Polską Normą odpowiednią do określania i obliczania wskaźników powierzchniowych i kubaturowych w budownictwie. 5 W przypadku selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać niższą stawkę opłaty. Selektywny sposób zbierania odpadów na nieruchomości oznacza zbieranie odpadów w dwóch pojemnikach, z których jeden przeznaczony jest na odpady mokre (takie jak resztki jedzenia, fusy po kawie i herbacie, skorupki po jajkach, papier zabrudzony i mokry odpady zielone, drewno itp.) a drugi na odpady suche ( takie jak metale żelazne i nie żelazne, papier, szkło, tworzywa sztuczne, opakowania wielomateriałowe, tekstylia, fajans, ceramika itp.) Stawki opłaty określa odrębna uchwała Rady Miasta Gdańska w sprawie określenia metody i ustalenia wysokości stawki za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 6 Na przykład: Pełnomocnictwo (opłacone zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej - Dz.U. nr 225 poz. 1635), umowa najmu, umowa dzierżawy, uchwała wspólnoty o wyborze zarządu, umowa spółki osobowej, itp. DO-1 3/3 Id: 79324ED8-7210-4BB9-8337-813A2F444594. Podpisany Strona 5

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Załącznik Nr 2 do uchwały NrXXXV/747/13 Rady Miasta Gdańska z dnia 28.02.2013r. 1 NIP / PESEL (niepotrzebne skreślić) Indywidualny Numer Rozrachunkowy Nieruchomości (graficzny i numeryczny) DO-2 Podstawa prawna: Składający: Termin składania: DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W PRZYPADKU NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (j.t. z 2012r. poz. 391 z 2013r. poz. 21,poz. 228), dalej zwana Ustawą oraz ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. - Ordynacja podatkowa (j.t.z 2012 r. poz.749 ), dalej zwana Ordynacją podatkową. Właściciel nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne, położonej na terenie Gminy Miasta Gdańska. Przez właścicieli rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, najemcę nieruchomości, dzierżawcę nieruchomości a także inne podmioty władające nieruchomością (art. 2 ust.1 pkt 4 i ust. 3 Ustawy). Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali,obowiązki właściciela nieruchomości obciążają osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994r. o własności lokali (Dz.U. z 2000r. Nr 80,poz.903 oraz z 2004r. Nr 141,poz.1492), lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany. 14 dni od powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych (art. 6m ust. 1 Ustawy) lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty (art. 6m ust. 2 Ustawy). Termin złożenia pierwszej deklaracji - do dnia 31 maja 2013r. A. ADRESAT I MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 1. ZARZĄD DRÓG I ZIELENI W GDAŃSKU UL.PARTYZANTÓW 36, 80-254 GDAŃSK B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Rodzaj deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1. Pierwsza deklaracja (obowiązek złożenia upływa w dniu 31.05.2013r.), 2. Deklaracja, składana w przypadku 14 dni od daty powstania odpadów komunalnych po dniu 31.05.2013r., 3. Nowa deklaracja, składana w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty, 2 4. Deklaracja korygująca, składana w przypadku zmiany danych nie będących podstawą ustalenia wysokości opłaty, 3 data powstania odpadów komunalnych / data zmiany danych Właściciel nieruchomości ma obowiązek złożenia wraz z deklaracją korygującą pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty (art 81 2 Ordynacji podatkowej) Uzasadnienie konieczności złożenia deklaracji korygującej: C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1.właściciel nieruchomości 2.współwłaściciel nieruchomości 3.wieczysty użytkownik nieruchomości 4.najemca nieruchomości 5.dzierżawca nieruchomości 6.jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu 7.inny podmiot władający nieruchomością (podać jaki)... D. DANE WŁAŚCICIELA * dotyczy właściciela niebędącego osobą fizyczną **dotyczy właściciela będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj właściciela (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Osoba fizyczna 2. Osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej 5. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 6. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię** 7. Data urodzenia (dzień miesiąc - rok)** 8. Imię ojca** 9. Imię matki ** DO-2 1/3 Id: 79324ED8-7210-4BB9-8337-813A2F444594. Podpisany Strona 6

D.2. ADRES SIEDZIBY */ADRES ZAMIESZKANIA ** 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Telefon 20. Adres e-mail E. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu/lokali 24. Kod pocztowy 25. Nr KW 26. Obręb ewidencyjny 27. Nr działki 28. Lokalizacja punktu gromadzenia odpadów-pojemników na odpady (adres, inne dane identyfikujące lokalizację pojemnika) F. OŚWIADCZENIE 29. Oświadczenie (zaznaczyć jeden właściwy kwadrat) Oświadczam, że odpady komunalne z nieruchomości wykazanej w części E będą w sposób: 1.nieselektywny 2.selektywny G. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - OPŁATA ZA POJEMNIKI Pojemność pojemników na odpady komunalne Liczba pojemników jako ilość odbiorów odpadów z pojemników w roku (Ilość odbiorów odpadów z pojemników w roku należy rozumieć jako liczbę opróżnień w roku, przyjmując, że 1 rok to 52 tygodnie np. w przypadku odbioru odpadów z nieruchomości raz w tygodniu z jednego pojemnika należy podać ilość 52) należy przeliczyć dane z części D załącznika ZDO (w sztukach) nieselektywnie selektywnie Stawka za jednorazowy odbiór odpadów komunalnych z pojemnika 4 (w złotych) nieselektywnie selektywnie mokre suche mokre suche Roczna opłata za odbiór odpadów komunalnych z pojemników - za 12 m-cy (iloczyn liczby pojemników - opróżnień pojemników na rok i wybranej stawki) - (w złotych) nieselektywnie (iloczyn kol. 2 i 5) selektywnie mokre (iloczyn kol. 3 i 6) kol. 1 kol. 2 kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 7 kol. 8 kol. 9 kol. 10 60 l 80 l 110 l 120 l 140 l 180 l 240 l 360 l 660 l 770 l 1 100 l 7 000 l 8 000 l 10 000 l 14 000 l 20 000 l 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. Roczna wysokość opłaty (suma wierszy z kolumny 8 lub 9 i 10) 174. 175. 176. suche (iloczyn kol. 4 i 7) Miesięczna wysokość opłaty dla zadeklarowanego sposobu zbierania odpadów (dla sposobu zbierania nieselektywnego: łączna roczna wysokość opłaty z poz. 174 podzielona przez 12 m-cy albo dla sposobu zbierania selektywnego: łączna roczna wysokość z poz. 175 i z poz. 176 podzielona przez 12 m-cy) G.1. ŁĄCZNA MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ OPŁATY (wartość z poz.177 lub suma poz.178 i 179, po zaokrągleniu do pełnych złotych) - zgodnie z art.63 1 Ordynacji podatkowej 177. 178. 179. 180. 2/3 DO-2 Id: 79324ED8-7210-4BB9-8337-813A2F444594. Podpisany Strona 7

H. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW ZDO (liczba załączników) 181. Dokumenty wykazujące upoważnienie do złożenia deklaracji 5 (liczba załączników) 182. Inne (poz.183 - rodzaj,poz.184 - liczba załączników) 183. 184. I. OŚWIADCZENIE OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ Oświadczam, że są mi znane przepisy art. 54, 56 i 57 Kodeksu karnego skarbowego. 185. Imię 186. Nazwisko 187. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) J. ADNOTACJE 188. Czytelny podpis (pieczęć) właściciela/osoby upoważnionej do złożenia deklaracji 189. 190. Data (dzień miesiąc - rok) 191. Podpis przyjmującego deklarację Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji Dz.U.2012.1015 j.t.) Objaśnienia: 1 Numer PESEL wpisują właściciele będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właściciele nieruchomości. 2 W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiany powierzchni lokalu mieszkalnego, zmiana ilości powstałych odpadów komunalnych, zmiana ilości pojemników, przystąpienie bądź odstąpienie od zbierania odpadów w sposób selektywny), właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany (art. 6m ust. 2 Ustawy). 3 W przypadku zmiany danych nie będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiana nazwy firmy, nazwiska, adresu zamieszkania) właściciel nieruchomości może złożyć deklarację korygującą (art. 81 2 Ordynacji podatkowej). 4 W przypadku selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać niższą stawkę opłaty. Selektywny sposób zbierania odpadów na nieruchomości oznacza zbieranie odpadów w dwóch pojemnikach, z których jeden przeznaczony jest na odpady mokre (takie jak: resztki jedzenia, fusy po kawie i herbacie, skorupki po jajkach, papier zabrudzony i mokry, odpady zielone, drewno itp.) a drugi na odpady suche (takie jak: metale żelazne i nie żelazne, papier, szkło, tworzywa sztuczne, opakowania wielomateriałowe, tekstylia, fajans, ceramika itp.) Stawki opłaty określa Załącznik nr 2 odrębnej uchwały Rady Miasta Gdańska w sprawie ustalenia stawki opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi za pojemniki z odpadami komunalnymi powstałymi na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne. 5 Na przykład: Pełnomocnictwo (opłacone zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej - Dz.U. nr 225 poz.1635), umowa najmu, umowa dzierżawy, uchwała wspólnoty o wyborze zarządu, umowa spółki osobowej, itp. DO-2 3/3 Id: 79324ED8-7210-4BB9-8337-813A2F444594. Podpisany Strona 8

Załącznik do Deklaracji DO-2, DO-3 NIP / PESEL (niepotrzebne skreślić) 1 Indywidualny Numer Rozrachunkowy Nieruchomości (graficzny i numeryczny ) ZDO ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI A. DANE WŁAŚCICIELA * dotyczy właściciela niebędącego osobą fizyczną **dotyczy właściciela będącego osobą fizyczną A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 1.Rodzaj właściciela (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Osoba fizyczna 2. Osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej 2.Nazwa pełna * / Nazwisko ** 3.Nazwa skrócona * / Pierwsze imię ** 4. Data urodzenia (dzień miesiąc - rok) ** A.2. ADRES SIEDZIBY */ADRES ZAMIESZKANIA ** 5.Imię ojca ** 6.Imię matki ** 7.Kraj 8.Województwo 9.Powiat 10.Gmina 11.Ulica 12.Nr domu 13.Nr lokalu 14.Miejscowość 15.Kod pocztowy B. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 16.Nr Księgi Wieczystej 17.Obręb 18.Nr działki 19.Ulica 20.Nr domu 21.Nr lokalu/lokali C. DANE DOTYCZĄCE ILOŚCI WYTWARZANYCH ODPADÓW Z NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 22. Rodzaj prowadzonej działalności (zaznaczyć właściwy kwadrat i podać wartości średnio na tydzień) Wielkość miernika dla kol. 3 Ilość wytwarzanych odpadów (w litrach na tydzień) 2 nieselektywne mokre selektywne kol. 1 kol. 2 kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 7 1. 2. Żłobki i przedszkola Ilość zatrudnionych pracowników Ilość dzieci w żłobku / przedszkolu Szkoły i uczelnie Ilość zatrudnionych pracowników Ilość uczniów /studentów 3. Lokale gastronomiczne Ilość miejsc konsumpcyjnych (także w tzw. ogródkach ) 4. Uliczne punkty szybkiej konsumpcji i gastronomia stosująca naczynia jednorazowego użytku Ilość dni działalności w tygodniu 5. Lokale handlowe Powierzchnia handlowa lokalu w m2 6. Punkty handlowe poza lokalem Ilość zatrudnionych pracowników 7. Zakłady usługowe produkcyjne i biura 8. Szpitale, hotele, internaty 9. Ogrody działkowe Ilość zatrudnionych pracowników Ilość łóżek Ilość działek 10. Targowiska Powierzchnia w m2 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. suche ZDO 1/2 Id: 79324ED8-7210-4BB9-8337-813A2F444594. Podpisany Strona 9

Łączna ilość odpadów na tydzień w litrach ( w poz.65 należy wpisać sumę z kol. 5, w poz.66 należy wpisać sumę z kol. 6, w poz.67 należy wpisać sumę z kol. 7) Ilości odpadów na tydzień należy przyjąć nie mniej niż wynoszą normy zawarte w Załaczniku nr 2 do aktualnego Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Gdańska wyliczone dane z poz.65, 66, 67 należy przenieść do części D (odpowiednio do kol. 2 lub 3 i 4 właściwej dla wybranego sposobu zbierania odpadów i wybranej pojemności pojemnika) 65. 66. 67. D. DANE DO WYLICZENIA OPŁATY ZA POJEMNIKI Pojemność pojemników na odpady komunalne nieselektywne Ilość odbiorów odpadów z pojemników w tygodniu (w sztukach) mokre selektywne suche kol. 1 kol. 2 kol. 3 kol. 4 68. 69. 70. 60 l 80 l 71. 72. 73. 110 l 74. 75. 76. 120 l 140 l 180 l 240 l 360 l 660 l 770 l 1 100 l 7 000 l 8 000 l 10 000 l 14 000 l 20 000 l Suma iloczynów ilości odbiorów odpadów z pojemników w tygodniu i pojemności zadeklarowanych pojemników na odpady komunalne (wartość nie może być mniejsza niż wykazane w poz.65 lub 66 i 67 (+/-) 10%, w litrach) 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. (niepotrzebne skreślić) E. PODPIS WŁAŚCICIELA* /PEŁNOMOCNIKA** 119. Imię 120. Nazwisko 121. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) F. ADNOTACJE 122. Czytelny podpis (pieczęć) właściciela/pełnomocnika 123. 124. Data (dzień miesiąc - rok) 125. Podpis przyjmującego formularz Objaśnienia: 1 Numer PESEL wpisują właściciele będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właściciele nieruchomości. 2 Tygodniowe normy gromadzenia odpadów określa Załącznik nr 2 odrębnej uchwały Rady Miasta Gdańska w sprawie Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Gdańska. W kol. 5 lub w kol. 6 i kol. 7 należy wpisać iloczyn z kol. 4 oraz norm gromadzenia odpadów według zadeklarowanego sposobu zbierania odpadów komunalnych. ZDO 2/2 Id: 79324ED8-7210-4BB9-8337-813A2F444594. Podpisany Strona 10

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Załącznik Nr 3 do uchwały NrXXXV/747/13 Rady Miasta Gdańska z dnia 28.02.2013r. 1 NIP / PESEL (niepotrzebne skreślić) Indywidualny Numer Rozrachunkowy Nieruchomości (graficzny i numeryczny) DO-3 Podstawa prawna: Składający: Termin składania: DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W PRZYPADKU NIERUCHOMOŚCI, KTÓRE W CZĘŚCI STANOWIĄ NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A W CZĘŚCI NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (j.t. z 2012 r. poz.391 z 2013 r. poz.21,poz.228), dalej zwana Ustawą oraz ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. - Ordynacja podatkowa (j.t. z 2012 r. poz.749), dalej zwana Ordynacją podatkową. Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy oraz właściciel nieruchomości, na której niezamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne, położonej na terenie Gminy Miasta Gdańska. Przez właścicieli rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, najemcę nieruchomości, dzierżawcę nieruchomości a także inne podmioty władające nieruchomością (art. 2 ust.1 pkt 4 i ust.3 Ustawy). Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali,obowiązki właściciela nieruchomości obciążają osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994r. o własności lokali (Dz.U.z 2000r. Nr 80, poz.903 oraz z 2004r. Nr 141, poz.1492), lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany. 14 dni od powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych (art. 6m ust. 1 Ustawy) lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty (art. 6m ust. 2 Ustawy). Termin złożenia pierwszej deklaracji - do dnia 31 maja 2013r. A. ADRESAT I MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 1. ZARZĄD DRÓG I ZIELENI W GDAŃSKU UL.PARTYZANTÓW 36, 80-254 GDAŃSK B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Rodzaj deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) 1.Pierwsza deklaracja (obowiązek złożenia upływa w dniu 31.05.2013r.), 2.Deklaracja, składana w przypadku zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca po dniu 31.05.2013r. lub daty powstania odpadów komunalnych po dniu 31.05.2013r., 3.Nowa deklaracja, składana w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty, 2 4.Deklaracja korygująca, składana w przypadku zmiany danych niebędących podstawą ustalenia wysokości opłaty, 3 data zamieszkania lub powstania odpadów komunalnych / data zmiany danych Właściciel nieruchomości ma obowiązek złożenia wraz z deklaracją korygującą pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty (art 81 2 Ordynacji podatkowej) Uzasadnienie konieczności złożenia deklaracji korygującej: C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1.właściciel nieruchomości 2.współwłaściciel nieruchomości 3.wieczysty użytkownik nieruchomości 4.najemca nieruchomości 5.dzierżawca nieruchomości 6.jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu 7.inny podmiot władający nieruchomością (podać jaki)... D. DANE WŁAŚCICIELA * dotyczy właściciela niebędącego osobą fizyczną **dotyczy właściciela będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj właściciela (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Osoba fizyczna 2. Osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej 5. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 6. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię** 7. Data urodzenia (dzień miesiąc - rok)** 8. Imię ojca** 9. Imię matki** DO-3 1/4 Id: 79324ED8-7210-4BB9-8337-813A2F444594. Podpisany Strona 11

D.2. ADRES SIEDZIBY */ADRES ZAMIESZKANIA ** 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy 19. Telefon 20. Adres e-mail E. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu/lokali 24. Kod pocztowy 25. Nr KW 26. Obręb ewidencyjny 27. Nr działki/działek 28. Lokalizacja punktu gromadzenia odpadów-pojemników na odpady (adres, inne dane identyfikujące lokalizację pojemnika) F. OŚWIADCZENIE 29. Oświadczenie (zaznaczyć jeden właściwy kwadrat) Oświadczam, że odpady komunalne z nieruchomości wykazanej w części E będą w sposób: 1.nieselektywny 2. selektywny G. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE G.1. DLA TEJ CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY (opłata od powierzchni lokalu mieszkalnego) Powierzchnia lokalu/lokali mieszkalnego/mieszkalnych 4 - ogółem (suma z poz. 31 i 32) 30. Suma powierzchni wszystkich lokali mieszkalnych w części nie przekraczającej 110m 2 (poz.31) Suma powierzchni wszystkich lokali mieszkalnych w części powyżej 110m 2 (poz.32) 31. 32. Wyliczenie opłaty wg rzeczywistego sposobu zbierania odpadów - sposób zgodny z oświadczeniem (poz. 29) nieselektywny selektywny Wysokość stawki opłaty dla zadeklarowanego sposobu zbierania odpadów 5 (w przypadku wyboru sposobu nieselektywnego zbierania odpadów stawkę opłaty należy wpisać w poz.33 dla powierzchni w części nie przekraczającej 110 m 2, w poz.35 dla powierzchni w części powyżej 110 m 2, lub w przypadku wyboru sposobu selektywnego zbierania odpadów stawkę opłaty należy wpisać w poz.34 dla powierzchni w części nie przekraczającej 110m 2 i w poz.36 dla powierzchni w części powyżej 110 m 2 ) Miesięczna wysokość opłaty dla zadeklarowanego sposobu zbierania odpadów (dla sposobu zbierania nieselektywnego: dla powierzchni w części nie przekraczającej 110 m 2 - iloczyn wartości z poz. 31 oraz kwoty z poz.33, należy wpisać w poz.37, a dla powierzchni w części powyżej 110 m 2 - iloczyn wartości z poz.32 oraz kwoty z poz.35, należy wpisać w poz.39 albo dla sposobu zbierania selektywnego: dla powierzchni w części nie przekraczającej 110 m 2 - iloczyn wartości z poz. 31 oraz kwoty z poz. 34, należy wpisać w poz.38, a dla powierzchni w części powyżej 110 m 2 - iloczyn wartości z poz.32 oraz kwoty z poz.36, należy wpisać w poz.40.) w części nie przekraczającej 110m 2 w części przekraczającej 110 m 2 w części nie przekraczającej 110m 2 w części przekraczającej 110 m 2 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. Miesięczna wysokość opłaty dla tej części nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy (po zaokrągleniu do pełnych złotych zgodnie z art.63 1 Ordynacji podatkowej suma z poz.37 i 39 lub sumę z poz.38 i 40 należy wpisać w poz.41) 41. zł G.2.DLA TEJ CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (opłata od pojemników) 2/4 DO-3 Id: 79324ED8-7210-4BB9-8337-813A2F444594. Podpisany Strona 12

Pojemność pojemników na odpady komunalne Liczba pojemników jako ilość odbiorów odpadów z pojemników w roku (Ilość odbiorów odpadów z pojemników w roku należy rozumieć jako liczbę opróżnień w roku, przyjmując, że 1 rok to 52 tygodnie np. w przypadku odbioru odpadów z nieruchomości raz w tygodniu z jednego pojemnika należy podać ilość 52) należy przeliczyć dane z części D załącznika ZDO (w sztukach) Stawka za jednorazowy odbiór odpadów komunalnych z pojemnika 5 (w złotych) nieselektywnie selektywnie selektywnie nieselektywnie mokre mokre suche suche Roczna opłata za odbiór odpadów komunalnych z pojemników - za 12 m-cy (iloczyn liczby pojemników - opróżnień pojemników na rok i wybranej stawki) - (w złotych) nieselektywnie (iloczyn kol. 2 i 5) selektywnie Mokre suche (iloczyn (iloczyn kol. 3 i 6) kol. 4 i 7) kol. 1 kol. 2 kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 7 kol. 8 kol. 9 kol. 10 60 l 80 l 110 l 120 l 140 l 180 l 240 l 360 l 660 l 770 l 1 100 l 7 000 l 8 000 l 10 000 l 14 000 l 20 000 l 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182. 183. 184. 185. Roczna wysokość opłaty (suma wierszy z kolumny 8 lub 9 i 10) Miesięczna wysokość opłaty dla zadeklarowanego sposobu zbierania odpadów dla tej części nieruchomości, na której nie zamieszkują a powstają odpady komunalne (dla sposobu zbierania nieselektywnego: łączna roczna wysokość opłaty z poz. 186 podzielona przez 12 m-cy albo dla sposobu zbierania selektywnego: łączna roczna wysokość z poz. 187 i z poz. 188 podzielona przez 12 m-cy) G.3. ŁĄCZNA MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ OPŁATY DLA CAŁEJ NIERUCHOMOŚCI (suma poz.41 i poz.189 lub poz.41 i 190 i 191, po zaokrągleniu do pełnych złotych) zgodnie z art. 63 1 Ordynacji podatkowej H. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW ZDO (liczba załączników) 186. 187. 188. 189. 190. 191. 192. 193. Dokumenty wykazujące upoważnienie do złożenia deklaracji 6 (liczba załączników) Wykaz lokali mieszkalnych na danej nieruchomości z podaniem powierzchni każdego lokalu mieszkalnego (zaznaczyć właściwe) 194. 195. TAK NIE Inne (poz.196 - rodzaj, poz.197 liczba załączników) 196. 197. I. OŚWIADCZENIE OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ Oświadczam, że są mi znane przepisy art. 54, 56 i 57 Kodeksu karno skarbowego. 198. Imię 199. Nazwisko 200. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) J. ADNOTACJE 202. 201. Czytelny podpis (pieczęć) właściciela/osoby upoważnionej do złożenia deklaracji 203. Data (dzień miesiąc - rok) 204. Podpis przyjmującego deklarację Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( Dz.U.2012.1015 j.t. ) DO-3 3/4 Id: 79324ED8-7210-4BB9-8337-813A2F444594. Podpisany Strona 13

Objaśnienia: 1 Numer PESEL wpisują właściciele będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właściciele nieruchomości. 2 W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiany powierzchni lokalu mieszkalnego,zmiana ilości powstałych odpadów komunalnych, zmiana ilości pojemników, przystąpienie bądź odstąpienie od zbierania odpadów w sposób selektywny), właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany (art. 6m ust. 2 Ustawy). 3 W przypadku zmiany danych nie będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiana nazwy firmy, nazwiska, adresu zamieszkania) właściciel nieruchomości może złożyć deklarację korygującą (art. 81 2 Ordynacji podatkowej). 4 Pod pojęciem powierzchnia lokalu mieszkalnego - należy rozumieć (zgodnie z art.2 ust.1 pkt.7 ustawy z dnia 21 czerwca 2001r. o ochronie praw lokatorów, mieszkaniowym zasobie gminy i o zmianie Kodeksu cywilnego) powierzchnię użytkową wszystkich pomieszczeń służących mieszkalnym i gospodarczym potrzebom lokatora, bez względu na ich przeznaczenie i sposób używania; za powierzchnię użytkową lokalu nie uważa się powierzchni balkonów, tarasów i loggii, antresoli, szaf i schowków w ścianach, pralni,suszarni, wózkowni, strychów, piwnic i komórek przeznaczonych do przechowywania opału, a także garaży. Obmiaru powierzchni użytkowej lokalu, dokonuje się w świetle wyprawionych ścian. Powierzchnię pomieszczeń lub ich części o wysokości w świetle równej lub większej od 2,20 m należy zaliczać do obliczeń w 100 %, o wysokości równej lub większej od 1,40 m, lecz mniejszej od 2,20 m w 50%, o wysokośći mniejszej od 1,40 m pomija się całkowicie. Pozostałe zasady obliczania powierzchni należy przyjmować zgodnie z Polską Normą odpowiednią do określania i obliczania wskaźników powierzchniowych i kubaturowych w budownictwie. 5 W przypadku selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać niższą stawkę opłaty. Selektywny sposób zbierania odpadów na nieruchomości oznacza zbieranie odpadów w dwóch pojemnikach, z których jeden przeznaczony jest na odpady mokre (takie jak resztki jedzenia, fusy po kawie i herbacie, skorupki po jajkach, papier zabrudzony i mokry odpady zielone, drewno itp.) a drugi na odpady suche (takie jak metale żelazne i nie żelazne, papier, szkło, tworzywa sztuczne, opakowania wielomateriałowe, tekstylia, fajans, ceramika itp.) Stawki opłaty określa odrębna uchwała Rady Miasta Gdańska w sprawie określenia metody i ustalenia wysokości stawki za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 6 Na przykład: Pełnomocnictwo (opłacone zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej - Dz.U. nr 225 poz. 1635), umowa najmu, umowa dzierżawy, uchwała wspólnoty o wyborze zarządu, umowa spółki osobowej, itp. 4/4 DO-3 Id: 79324ED8-7210-4BB9-8337-813A2F444594. Podpisany Strona 14

Załącznik do Deklaracji DO-2, DO-3 NIP / PESEL (niepotrzebne skreślić) 1 Indywidualny Numer Rozrachunkowy Nieruchomości (graficzny i numeryczny ) ZDO ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI A. DANE WŁAŚCICIELA * dotyczy właściciela niebędącego osobą fizyczną **dotyczy właściciela będącego osobą fizyczną A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 1.Rodzaj właściciela (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Osoba fizyczna 2. Osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej 2.Nazwa pełna * / Nazwisko ** 3.Nazwa skrócona * / Pierwsze imię ** 4. Data urodzenia (dzień miesiąc - rok) ** A.2. ADRES SIEDZIBY */ADRES ZAMIESZKANIA ** 5.Imię ojca ** 6.Imię matki ** 7.Kraj 8.Województwo 9.Powiat 10.Gmina 11.Ulica 12.Nr domu 13.Nr lokalu 14.Miejscowość 15.Kod pocztowy B. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 16.Nr Księgi Wieczystej 17.Obręb 18.Nr działki 19.Ulica 20.Nr domu 21.Nr lokalu/lokali C. DANE DOTYCZĄCE ILOŚCI WYTWARZANYCH ODPADÓW Z NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 22. Rodzaj prowadzonej działalności (zaznaczyć właściwy kwadrat i podać wartości średnio na tydzień) Wielkość miernika dla kol. 3 Ilość wytwarzanych odpadów (w litrach na tydzień) 2 nieselektywne mokre selektywne kol. 1 kol. 2 kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 7 1. 2. Żłobki i przedszkola Ilość zatrudnionych pracowników Ilość dzieci w żłobku / przedszkolu Szkoły i uczelnie Ilość zatrudnionych pracowników Ilość uczniów /studentów 3. Lokale gastronomiczne Ilość miejsc konsumpcyjnych (także w tzw. ogródkach ) 4. Uliczne punkty szybkiej konsumpcji i gastronomia stosująca naczynia jednorazowego użytku Ilość dni działalności w tygodniu 5. Lokale handlowe Powierzchnia handlowa lokalu w m2 6. Punkty handlowe poza lokalem Ilość zatrudnionych pracowników 7. Zakłady usługowe produkcyjne i biura 8. Szpitale, hotele, internaty 9. Ogrody działkowe Ilość zatrudnionych pracowników Ilość łóżek Ilość działek 10. Targowiska Powierzchnia w m2 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. suche ZDO 1/2 Id: 79324ED8-7210-4BB9-8337-813A2F444594. Podpisany Strona 15

Łączna ilość odpadów na tydzień w litrach ( w poz.65 należy wpisać sumę z kol. 5, w poz.66 należy wpisać sumę z kol. 6, w poz.67 należy wpisać sumę z kol. 7) Ilości odpadów na tydzień należy przyjąć nie mniej niż wynoszą normy zawarte w Załaczniku nr 2 do aktualnego Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Gdańska wyliczone dane z poz.65, 66, 67 należy przenieść do części D (odpowiednio do kol. 2 lub 3 i 4 właściwej dla wybranego sposobu zbierania odpadów i wybranej pojemności pojemnika) 65. 66. 67. D. DANE DO WYLICZENIA OPŁATY ZA POJEMNIKI Pojemność pojemników na odpady komunalne nieselektywne Ilość odbiorów odpadów z pojemników w tygodniu (w sztukach) mokre selektywne suche kol. 1 kol. 2 kol. 3 kol. 4 68. 69. 70. 60 l 80 l 71. 72. 73. 110 l 74. 75. 76. 120 l 140 l 180 l 240 l 360 l 660 l 770 l 1 100 l 7 000 l 8 000 l 10 000 l 14 000 l 20 000 l Suma iloczynów ilości odbiorów odpadów z pojemników w tygodniu i pojemności zadeklarowanych pojemników na odpady komunalne (wartość nie może być mniejsza niż wykazane w poz.65 lub 66 i 67 (+/-) 10%, w litrach) 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. (niepotrzebne skreślić) E. PODPIS WŁAŚCICIELA* /PEŁNOMOCNIKA** 119. Imię 120. Nazwisko 121. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) F. ADNOTACJE 122. Czytelny podpis (pieczęć) właściciela/pełnomocnika 123. 124. Data (dzień miesiąc - rok) 125. Podpis przyjmującego formularz Objaśnienia: 1 Numer PESEL wpisują właściciele będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nieprowadzący działalności gospodarczej lub niebędący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właściciele nieruchomości. 2 Tygodniowe normy gromadzenia odpadów określa Załącznik nr 2 odrębnej uchwały Rady Miasta Gdańska w sprawie Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Gdańska. W kol. 5 lub w kol. 6 i kol. 7 należy wpisać iloczyn z kol. 4 oraz norm gromadzenia odpadów według zadeklarowanego sposobu zbierania odpadów komunalnych. ZDO 2/2 Id: 79324ED8-7210-4BB9-8337-813A2F444594. Podpisany Strona 16