pełna nazwa Wykonawcy...... adres siedziby Wykonawcy... Nr NIP... Nr REGON... Nr konta bankowego... nr telefonu... nr telefaxu... FORMULARZ OFERTY dnia.. r. ZAŁĄCZNIK NR 1 DO SIWZ Lubelski Węgiel Bogdanka S.A. Bogdanka 21-013 Puchaczów OFERTA Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na dostawę fabrycznie nowych rur z tworzyw sztucznych, kołnierzowych preizolowanych oraz nieizolowanych DN150 PN40 wraz z kształtkami i akcesoriami do montażu, przeznaczonych do pracy w podziemnych wyrobiskach górniczych zagrożonych wybuchem metanu i pyłu węglowego - oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia i projekcie umowy na następujących warunkach: Zestawienie rur i armatury DN150 PN40 do zabudowy rurociągów w chodnikach przyścianowych L.p. Nazwa / Długość / Wymiar JM Ilość przewidywana do zakupu a) [ na potrzeby oceny ofert] [JM] 1 Rura preizolowana l=6000 szt. 2 415 2 Rura preizolowana l=2000 szt. 14 3 Rura preizolowana l=1000 szt. 14 4 Rura preizolowana l=500 szt. 18 5 Kolano 90 preizolowane szt. 17 6 Kolano 60 preizolowane szt. 11 7 Kolano 45 preizolowane szt. 11 8 Kolano 30 preizolowane szt. 11 9 Trójnik preizolowany szt. 4 10 Uszczelki szt. 2 615 11 Obejmy kpl... b) Elementy rurociągu preizolowanego DN150 PN40 Cena jedn. netto [zł/jm] Stawka % VAT Wartość netto [PLN] Wartość brutto [PLN] Odporność rury nieizolowanej/przewodowej na uderzenia zewnętrzne /kryterium K2a/ Odporność płaszcza ochronnego na uderzenia zewnętrzne /kryterium K2b/ Strona 1 z 7
Elementy rurociągu nieizolowanego DN150 PN40 Odporność rury Odporność płaszcza Ilość przewidywana do L.p. Nazwa / Długość / Wymiar JM zakupu a) Cena jedn. netto Stawka % Wartość netto Wartość nieizolowanej/przewodowej na ochronnego na uderzenia [na potrzeby [zł/jm] VAT [PLN] brutto [PLN] uderzenia zewnętrzne zewnętrzne oceny ofert] [JM] /kryterium K2a/ /kryterium K2b/ 12 Rura l=6000 szt. 2 415 Nie dotyczy 13 Rura l=2000 szt. 14 14 Rura l=1000 szt. 14 15 Rura l=500 szt. 18 16 Kolano 90 szt. 17 17 Kolano 60 szt. 11 18 Kolano 45 szt. 11 19 Kolano 30 szt. 11 20 Trójnik szt. 4 21 Uszczelki szt. 2 615 22 Obejmy kpl... b) RAZEM Uwaga: a) podane ilości mają charakter szacunkowy mogą się różnić w zależności od rzeczywistych warunków zabudowy w projektowanych rejonach b) ilości obejm wpisuje Wykonawca zgodnie z Dokumentacją Techniczno-Ruchową oferowanych rur W przypadku, gdy poszczególne oferowane przez danego Wykonawcę wyroby /formularz ofertowy poz. 1-9 oraz poz. 12-20/ posiadać będą różne parametry odporności na uderzenia zewnętrzne rury nieizolowanej/przewodowej /kryterium K2a/ i/lub różne parametry odporności płaszcza ochronnego na uderzenia zewnętrzne /kryterium K2b/ - do oceny ofert zostaną przyjęte najniższe parametry /wyrażone w jednostkach J/ w każdym z ww. kryteriów (K2a i K2b). 1. Powyższe ceny uwzględniają wszystkie koszty związane z realizacją przedmiotu zamówienia. 2. Oferujemy realizację dostaw wg zamówień okresowych w okresie: od dnia zawarcia umowy sukcesywnie do 31.12.2019r., na koszt Dostawcy do magazynu Zamawiającego. 3. Zobowiązujemy się realizować przedmiot każdorazowego zamówienia okresowego w terminie do 30 dni od daty otrzymania danego zamówienia okresowego przesłanego przez Zamawiającego za pośrednictwem systemu EDI 4. Akceptujemy, iż zapłata ceny nastąpi przelewem na rachunek bankowy, po realizacji każdorazowej dostawy (odbiorze towarów przez Zamawiającego bez zastrzeżeń), w terminie 30 dni od daty doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury VAT z naniesionym symbolem PKWiU 5. Na dostarczone wyroby udzielamy gwarancji jakości na okres 60 miesięcy licząc od daty dostawy 6. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) i uznajemy się za związanych określonymi w niej wymaganiami i zasadami postępowania. 7. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 8. Zobowiązujemy się, iż w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiającego informacji, o której mowa w Rozdziale XV pkt 4 SIWZ, złożymy oświadczenie o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 o ochronie konkurencji i konsumentów - z pozostałymi Wykonawcami którzy złożyli oferty w postępowaniu (oddzielnie dla każdego podmiotu występującego wspólnie). 9. Przedmiot zamówienia zamierzamy wykonać sami / zamierzamy powierzyć podwykonawcom w n/w części: Lp. Firma podwykonawcy Zakres prac powierzony podwykonawcy Przybliżony szacunkowy % udział wartości prac realizowanych przez podwykonawcę w całości zamówienia Strona 2 z 7
10. Wadium w kwocie.. zł zostało wniesione w dniu... w formie.. (potwierdzenie wniesienia w załączeniu). 11. Oświadczamy, że zawarty w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia projekt umowy (wraz z OWU Dostawy) został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach określonych powyżej oraz w SIWZ w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 12. Oświadczamy, że posiadamy wszelkie informacje potrzebne dla zrealizowania przedmiotu zamówienia. 13. Oświadczamy, że oferta nie zawiera informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. /Oświadczamy, że oferta zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach:... w związku z czym wnosimy o nieudostępnianie powyższych dokumentów. W celu wykazania, że zastrzeżone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych w załączeniu (na str... oferty) przedkładamy uzasadnienie zastrzeżenia nieudostępniania ww. informacji.* 14. Osobą uprawnioną do składania i podpisywania w toku aukcji elektronicznej postąpień w imieniu Wykonawcy jest (są)... Informację o aukcji elektronicznej należy przesłać na adres poczty elektronicznej e-mail:... 15. Dane kontaktowe Dostawcy wiążące przy składaniu oświadczeń związanych z wykonywaniem Umowy, w tym zamówień okresowych: fax:..., e-mail:... 16. Przedstawicielem do reprezentowania Dostawcy we wszystkich sytuacjach związanych z realizacją umowy jest:...., tel.. Fax, e-mail... Załącznikami do niniejszej oferty są: 1.... 2... podpis osoby /osób/ upoważnionej Strona 3 z 7
/nazwa i adres Wykonawcy/ ZAŁĄCZNIK NR 2 DO SIWZ...dnia... JEDNOLITY EUROPEJSKI DOKUMENT ZAMÓWIENIA /nazwa i adres Wykonawcy, imię i nazwisko osoby podpisującej oświadczenie/ podpis osoby /osób/ upoważnionej Strona 4 z 7
... ZAŁĄCZNIK NR 3 DO SIWZ /nazwa i adres Wykonawcy/...dnia... WYKAZ WYKONANYCH ZAMÓWIEŃ Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie) zamówień na dostawy analogicznych lub porównywalnych do oferowanych w przedmiotowym przetargu fabrycznie nowych rur z tworzyw sztucznych, kołnierzowych preizolowanych oraz nieizolowanych DN150 PN40 wraz z kształtkami i akcesoriami do montażu, przeznaczonych do pracy w podziemnych wyrobiskach górniczych zagrożonych wybuchem metanu i pyłu węglowego Rodzaj i zakres zamówienia Wartość zamówienia Ilość szt./kpl. czas realizacji (należy podać daty) początek koniec nazwa i adres Zamawiającego Na potwierdzenie, że w/w zamówienia zostały wykonane należycie załączamy...szt. dokumentów. podpis osoby /osób/ upoważnionej Strona 5 z 7
ZAŁĄCZNIK NR 4 DO SIWZ Nazwa Wykonawcy: Adres Wykonawcy Lubelski Węgiel Bogdanka S.A. Bogdanka, 210-13 Puchaczów Oświadczenie o przynależności / braku przynależności* do grupy kapitałowej W wykonaniu obowiązku określonego w art. 24 ust. 11 ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn. zm.) [dalej: Ustawa], w związku z zamieszczoną przez Zamawiającego na jego stronie internetowej w dniu informacją o podmiotach, które złożyły oferty w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę fabrycznie nowych rur z tworzyw sztucznych, kołnierzowych preizolowanych oraz nieizolowanych DN150 PN40 wraz z kształtkami i akcesoriami do montażu, przeznaczonych do pracy w podziemnych wyrobiskach górniczych zagrożonych wybuchem metanu i pyłu węglowego niniejszym oświadczam/y, że podmiot który reprezentuję/emy: 1. nie należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23) Ustawy z żadnym z wykonawców, którzy złożyli oferty w ww. postępowaniu * 2. należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23) Ustawy ze wskazanymi poniżej wykonawcami, którzy złożyli oferty w ww. postępowaniu: * 1) 2) 3). 4) 5). W załączeniu przedkładamy dowody, że istniejące powiązania z ww. wykonawcami nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia... * niewłaściwe skreślić... /nazwa i adres Wykonawcy/ Strona 6 z 7
ZAŁĄCZNIK NR 5 DO SIWZ (pieczęć Wykonawcy) OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU ORZECZENIA WOBEC NIEGO TYTUŁEM ŚRODKA ZAPOBIEGAWCZEGO ZAKAZU UBIEGANIA SIĘ O ZAMÓWIENIA PUBLICZNE SKŁADANE NA PODSTAWIE ART. 24 UST 1 PKT 22 USTAWY PZP Działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)...... oświadczam, że wobec Wykonawcy, którego reprezentuję nie wydano orzeczenia tytułem środka zapobiegawczego zakazu ubiegania się o zamówienie publiczne. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU WYDANIA WOBEC NIEGO PRAWOMOCNEGO WYROKU SĄDU LUB OSTATECZNEJ DECYZJI ADMINISTRACYJNEJ O ZALEGANIU Z UISZCZANIEM PODATKÓW, OPŁAT LUB SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE LUB ZDROWOTNE Działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)...... oświadczam, że: 1) wobec Wykonawcy, którego reprezentuję nie wydano prawomocnego wyroku Sądu lub ostatecznej decyzji administracyjnej o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne; ALBO* 2) wobec Wykonawcy, którego reprezentuję, wydano prawomocny wyroku Sądu lub ostateczną decyzję administracyjną o zaleganiu z uiszczaniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne.** * Wykonawca zobowiązany jest złożyć oświadczenie zgodnie z pkt 1 ALBO złożyć oświadczenie, zgodnie z pkt 2 (w zależności od zachodzących okoliczności). Nie należy podpisywać dokumentu jednocześnie w pkt 1 i pkt 2 **UWAGA: Wykonawca wraz ze złożeniem powyższego oświadczenia (pkt 2) może przedstawić dokumenty potwierdzające dokonanie płatności tych należności wraz z ewentualnymi odsetkami lub grzywnami lub zawarcie wiążącego porozumienia w sprawie spłat tych należności. OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O NIEZALEGANIU Z OPŁACANIEM PODATKÓW I OPŁAT LOKALNYCH, O KTÓRYCH MOWA W USTAWIE Z DNIA 12 STYCZNIA 1991 R. O PODATKACH I OPŁATACH LOKALNYCH (DZ. U. Z 2016 R. POZ. 716). Działając w imieniu i na rzecz (nazwa /firma/ i adres Wykonawcy)...... oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję nie zalega z opłacaniem podatków i opłat lokalnych, o których mowa w ustawie z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 716). Strona 7 z 7