Badanie i ocena neurologiczna dziecka Konspekt spotkania SKN Neurologii Dziecięcej WUM 05.11.2015 Autorzy: Katarzyna Glińska, Monika Słowińska, Sylwia Szymańska OCENA STANU NEUROLOGICZNEGO: 1. WYWIAD 2. BADANIE PEDIATRYCZNE, 3. BADANIE NEUROLOGICZNE W jakim stopniu choroba układu nerwowego bezpośrednio zagraża zdrowiu lub życiu dziecka i w sposób naglący wymaga hospitalizacji? Czy zaburzenia neurologiczne są ze sobą powiązane (współistnieją lub są następstwem choroby ogólnoustrojowej)? Czy choroba ma charakter ostry, przewlekły, stacjonarny czy postępujący? WYWIAD 1. Powód aktualnego zgłoszenia i dotychczasowy przebieg choroby Początek nagły/narastanie objawów w czasie Dotychczasowe przebieg choroby i leczenie Wyniki już wykonanych badań diagnostycznych 2. Stan zdrowia dziecka przed zachorowaniem Problemy neurologiczne (m.in. bóle głowy, drgawki, niedowłady, zaburzenia widzenia) oraz ogólnopediatryczne, choroby towarzyszące 3. Przebieg ciąży, porodu, okresu okołoporodowego Poprzednie ciąże i porody, rodzeństwo zdrowe i chore, niepowodzenia ciążowe płody martwe oraz zgony w okresie okołoporodowym Data porodu i przebieg porodu ze zwróceniem szczególnej uwagi na możliwość zagrażającej zamartwicy lub infekcji wewnątrzmacicznej (wygląd wód płodowych) Wyodrębnienie czynników ryzyka uszkodzenia OUN dziecka ze strony matki, związanego z przebiegiem ciąży, porodu oraz okresem noworodkowym, które mogą powodować trwałe zmiany w układzie nerwowym Stan noworodka oceniany wg skali Apgar (kolor skóry, rym serca, reakcja na drażnienie, oddech, napięcie mięśniowe) 4. Postępy w rozwoju rozwój fizyczny: długość ciała, masa urodzeniowa i ich przyrost, obwód głowy, obwód klatki piersiowej, rozwój uzębienia Okresy rozwoju fizycznego PRENATALNY ok 40 tygodni NOWORODKOWY od urodzenia do 28 dnia życia NIEMOWLĘCY od 2 do 12 miesiąca życia WCZESNEGO 2-3 rok życia DZIECIŃSTWA PRZEDSZKOLNY SZKOLNY MŁODZIEŃCZY 4-6 rok życia faza przedpokwitaniowa 7-10 rż, faza dojrzewania płciowego 11-15 rż 16-20 rż Długość ciała Noworodek- 50 cm, 1 rż (+1/2x50)-ok.75 cm, 2 rż (+1/4x50) ok. 88cm, 3 rż ok. 96cm, 4 rż ok.100 cm, w skoku pokwitaniowym ok.10-13 cm/rok Masa ciała Noworodek ok 3,5 kg, 4 mż(x2)- 7kg, 10 mż (x3) Obwód głowy U noworodka obwód głowy wynosi średnio 34-36 cm ( do końca 2 miesiąca powinien być większy od obwodu klp). Intensywny rozwój mózgu w pierwszym roku życia powoduje szybkie wzrastanie głowy. Jest to możliwe dzięki istnieniu ciemiączek i szwów czaszkowych.
Wielkogłowie powiększony powyżej 3 odchyleń standardowych obwód głowy, objaw alarmujący! Przyczyny: najczęściej wodogłowie, ale mogą też być przyczyny metaboliczne np. zaburzenia przemiany lipidów Małogłowie obwód głowy mniejszy od 3 odchyleń standardowych Małogłowie wtórne: gdy dochodzi do zaburzenia wzrastania mózgu w ciągu 1 roku życia, na skutek niedotlenienia, urazu mechanicznego, zakażenia, często u dzieci z MPDz Małomózgowie prawdziwe: pierwotny niedorozwój mózgu, dotyczy przede wszystkim półkul, dziedziczy się AR Przedwczesne zarośnięcie szwów czaszkowych (kraniostenoza): mimo prawidłowo wzrastającego mózgu dochodzi do objawów klinicznych wzmożonego ICP z obecnością zmian na dnie oka. rozwój psychoruchowy odnosi się do pierwszych 3 lat życia, czyli kiedy nie możemy jeszcze osobno ocenić rozwoju funkcji POZNAWCZYCH i RUCHOWYCH. Aby oceniać rozwój psychoruchowy dziecka konieczna jest dokładna znajomość wzorców prawidłowego rozwoju oraz typowych i nietypowych zachowań u dzieci na tym samym etapie rozwoju. Odnosi się je zawsze do wieku dziecka, a w przypadku dzieci urodzonych przedwcześnie do wieku skorygowanego. Ocena osiągania tzw. kamieni milowych. KAMIENIE MILOWE Kamienie milowe w rozwoju dziecka to określone umiejętności zdobywane w przewidywalnej kolejności w określonym czasie, odzwierciedlające interakcje rozwijającego się układu nerwowego dziecka ze środowiskiem. Umiejętności te można pogrupować w następujące obszary: duża motoryka (kontrola postawy i poruszania się) mała motoryka (sprawność manualna), komunikacja (mowa, język, komunikacja niewerbalna) obszar poznawczy społeczno-emocjonalny. OPÓŹNIENIE rozwoju psychoruchowego: gdy dziecko nie osiąga KAMIENI MILOWYCH w oczekiwanym czasie z odpowiednio szerokim zakresem tolerancji, uwzględniającym różnice pomiędzy prawidłowo rozwijającymi się dziećmi (dwa odchylenia standardowe od średniej); jeśli opóźnienie jest w 2 i > sferach =GLOBALNE zespół objawów, a nie rozpoznanie! ale jako tymczasowa diagnoza (max do 9 rż) funkcjonuje termin WCZESNE ZABURZENIA ROZWOJOWE - do momentu ustalenia rozpoznania klinicznego przyczynowego (np. stwardnienie guzowate) i/lub objawowego (np. autyzm) Niezależnie od tempa rozwój może być HARMONIJNY lub NIEHARMONIJNY NIEHARMONIJNY rozwój Nierównomierne tempo rozwoju poszczególnych umiejętności, obserwowane często u zdrowych dzieci Na przykład u dziecka u którego: Rozwój poznawczy przyspieszony w stosunku do przyjętych norm, Rozwój ruchowy przeciętny, Rozwój emocjonalny na dolnej granicy normy OPÓŹNIENIE należy różnicować z REGRESEM REGRES to utrata NABYTYCH umiejętności Może wystąpić u: prawidłowo rozwijających się dzieci, a także takich których rozwój był już opóźniony Odróżnienie regresu od opóźnienia bywa trudne: gdy regres rozpoczyna się bardzo wcześnie i postępuje powoli, gdy rozwój postępuje tak wolno, że sprawia wrażenie regresu (tzw. Pseudoregres) wiek pokwitania, rozwój psychiczny, rodzaj szkoły, postępy w nauczaniu 5. Szczepienia 6. Wypadki i urazy 7. Hospitalizacje i operacje 8. Żywienie i tolerancja pokarmów 9. Wywiad rodzinny Wiek, stan zdrowia, zawód rodziców
Choroby w rodzinie m.in.: padaczka, migrena, bóle głowy, drgawki gorączkowe, niedorozwoje, psychozy, choroby postępujące układu nerwowego, nowotwory, choroby mięśniowe, choroby genetycznie uwarunkowane, cukrzyca, gruźlica, toksoplazmoza, schorzenia endokrynne 10. Uczulenia 11. Przyjmowane leki 12. Postępy w nauce: zab. koncentracji, pogorszenie się pisma, wyłączanie się podczas lekcji w szkole 13. Podróże BADANIE PEDIATRYCZNE Zawsze powinno poprzedzać właściwe badanie neurologiczne. Zasady badania pediatrycznego: 1. Czas poświęcony dla uzyskania przyjaznego stosunku matki pomaga uzyskać zaufanie dziecka 2. Ważna obserwacja dziecka, jego zachowania. 3. Na koniec badania odkładamy te czynności, które są dla dziecka najmniej przyjemne 4. Należy pominąć badanie tych objawów, które w danym wieku mają małe znaczenie lub są zbyteczne wobec innych patognomonicznych objawów. 5. Należy unikać wielokrotnego badania objawów, jeśli już stwierdzono ich obecność, zwłaszcza, jeśli ich badanie jest przykre 6. Należy starać się badać dziecko w pozycji jak najbardziej dla niego wygodnej 7. Cisza niepokoi dziecko, przyjazna rozmowa może je bardziej zainteresować badaniem i ułatwić jego przebieg 8. Pamiętać o ciepłych rękach :) BADANIE NEUROLOGICZNE zawsze rozpoczyna się od możliwie wydłużonego ETAPU OBSERWACJI DZIECKA, zawsze w obecności rodziców i wstępnie bez rozbierania pacjenta! Etap obserwacji powinien trwać dostatecznie długo, aby można było ocenić ogólną sprawność ruchową dziecka, lokomocję, ewentualne stereotypie, ruchy mimowolne, stany napadowe czy porażenia. OBSERWACJA DZIECKA w trakcie: oczekiwania na badania, rozmowy, zabawy, obserwacja relacji dziecka z rodzicami, wykonywanych zadań testowych (reakcja dziecka, sposób wykonania, pokonywanie trudności)
Badanie noworodków i niemowląt: Obserwacja i wywiad! 1. Stan świadomości 2. Ocena rozwoju psychoruchowego dziecka Osiąganie kamieni milowych Ocena odruchów nabywanych w czasie rozwoju Badanie odruchów prymitywnych a. KAMIENIE MILOWE- to określone umiejętności zdobywane w przewidywalnej kolejności w określonym czasie, odzwierciedlające interakcje rozwijającego się układu nerwowego dziecka ze środowiskiem. Umiejętności te można pogrupować w następujące obszary: duża motoryka: 3mc- w pozycji pionowej stabilizuje głowę w osi ciała, 7mc- siedzi samodzielnie, 12mcż- pierwsze samodzielne kroki (do 18 mc powinno chodzić) mała motoryka (obejmująca samoobsługę, ruchy precyzyjne rąk): 8mcż- chwyt nożycowy, 9mcż- chwyt pęsetowy komunikacja (mowa, język, komunikacja niewerbalna) 8-10mcż- rozumie kilka prostych poleceń i wykonuje je, 12mcż- słowa jedno- lub dwusylabowe obszar poznawczy: 7mcż- pojęcie stałości przedmiotu (dziecko ma świadomość, że jeśli jakiś przedmiot nadal istnieje, nawet jeśli znika z jego pola widzenia) społeczno-emocjonalny: 2mcż- uśmiecha się na widok ludzkiej twarzy, 3mcż- odpowiada uśmiechem na uśmiech, 8mcż- lęk przed obcymi
b. ODRUCHY ODRUCH PODPARCIA do 2mcż Dziecko jest trzymane w pozycji pionowej pod pachami; w trakcie zbliżania kończyn dolnych do podłoża i wywołaniu nacisku podłoża na stopy pojawia się toniczne napięcie mięśni zginaczy i prostowników, co powoduje podparcie tułowia. ODRUCH PEŁZANIA do 3mcż jeśli ułożonemu na brzuchu noworodkowi delikatnie podrażnić stopy, zacznie on nieznacznie czołgać się do przodu MORO 28 Hbd do 3-4mcż Noworodek reaguje energicznym wyprostowaniem kończyn górnych i dolnych, wygięciem pleców w łuk i odchyleniem głowy do tyłu, po czym zaciska pięści, a odrzuconymi wcześniej na boki rękami wykonuje powolny ruch objęcia klatki piersiowej. CHWYTNY GÓRNY do 4mcż I DOLNY do 12mcż polegający na zaciśnięciu palców i przywiedzeniu kciuka w reakcji na uciśnięcie strony dłoniowej palców. Odruch chwytny dotyczy także kończyny dolnej, gdzie na skutek uciśnięcia palców po stronie podeszwowej obserwuje się podeszwowe zgięcie palców. LANDAUA od 5mcż do 3rż Dziecko jest trzymane w powietrzu poziomo, zwrócone twarzą do podłoża. Podtrzymywane w tej pozycji powinno unieść głowę do góry, po czym wygiąć tułów łukowato i wyprostować kończyny dolne w stawach biodrowych. GALANTA do 4-6mcż U dziecka ułożonego na brzuchu drażni się skórę bocznej powierzchni ciała na wysokości lędźwiowej. W przypadku prawidłowo przebiegającego rozwoju dziecka dochodzi do zgięcia tułowia w drażnioną stronę. ATOS do 6mcż U dziecka ułożonego na plecach. Następnie skręca się głowę w bok (w prawą lub lewą stronę). W przypadku prawidłowej reakcji dochodzi u dziecka do tonicznego wyprostu kończyny górnej i dolnej po stronie, w którą zwrócona jest twarz i zgięcia kończyn po stronie, w którą zwrócona jest potylica. Najważniejszy automatyzm przetrwały w mózgowym porażeniu dziecięcym. SPADOCHRONOWY od 8mcż do 2rż Dziecko trzymane jest w powietrzu poziomo, równolegle do podłoża, twarzą skierowaną do dołu. Następnie nadaje się dziecku przyspieszenie, tak aby przyspieszenie działało na przednią część tułowia (szybkie pochylenie dziecka twarzą w kierunku podłoża), co powoduje wystąpienie u dziecka reakcji obronnej pod postacią wyprostowania kończyn górnych. Ta reakcja obserwowana jest już od 6 miesiąca życia i jest określana jako gotowość do skoku (ang. readiness to jump).
(Badanie neurologiczne noworodków i niemowląt cd.) 3. Ocena pozycji ciała i globalnej ruchomości płynność, bogactwo, zmienność ruchów, użycie obu kończyn 4. Ocena napięcia mięśniowego: trakcja szyi, zawieszenie brzuszne, ruchy bierne 5. Czucie trudne do oceny 6. Odruchy głębokie: kolanowy Fizjologicznie u noworodków: wygórowane odruchy, stopotrząs, drżenie 7. Objawy oponowe, badanie ciemiączka 8. Ocena skóry > ch. skórno-nerwowe OBJAWY OPONOWE Obecne przy podrażnieniu opon mózgowo-rdzeniowych. Najczęściej w przebiegu: ZOMR, krwotoku podpajęczynówkowego, zapalenia mózgu, nowotworowego podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych Sztywność karku bierne przygięcie głowy do klp. Wyczuwalny opór przez cały okres trwania ruchu oraz niemożność dotknięcia brodą do klp. Stopień sztywności: liczba palców ułożonych między brodą a klp. Brudziński górny (karkowy) przygięcie głowy do klp powoduje zgięcie kkd w stawach biodrowych i kolanowych Kerniga zginamy kończynę dolną pod kątem 90 stopni w stawie biodrowym i kolanowym, a następnie próba wyprostowania kończyny w stawie kolanowym -> wyczuwalny opór oraz wyzwolenie bólu. Brudzińskiego dolny (łonowy) ucisk na spojenie łonowe powoduje zgięcie kkd w stawach kolanowych oraz odwiedzenie w biodrowych Flataua (karkowo-midiadryczny) przygięcie głowy do klp powoduje rozszerzenie źrenic Objaw Amossa (trójnoga) - dziecko podczas siadania wyciąga wyprostowane ręce ku tyłowi, mając jednocześnie wyprostowane nogi. Nie będzie w stanie dotknąć brodą do kolan. Opisthotonus łukowate wygięcie kręgosłupa ku tyłowi wraz z odgięciem głowy. Objawy oponowe u niemowląt: o Typowe objawy mogą być nieobecne (fizjologiczna pozycja zgięciowa niemowląt + obecne ciemiączka wentyl bezpieczeństwa dla wzrostu ciśnienia wewnątrzczaskowego). o Ważne badanie ciemiączka -> wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego -> napięte, tętniące ciemiączko
o Niekiedy jedynym objawem może być gorączka -> ryzyko drgawek gorączkowych -> wskazanie do nakłucia lędźwiowego o Ocena skóry uwaga! -> wysypka krwotoczna, nieznikająca pod uciskiem -> red flag!!! Niepokojące objawy u niemowląt: Gorączka oraz drgawki gorączkowe brak apetytu wymioty biegunka rozpaczliwy płacz, szczególnie jeśli inny niż dotychczas osłupienie napięte i pulsujące ciemiączko wybroczyny na skórze Badanie dzieci starszych schemat: 1. Stan świadomości 2. Głowa i szyja: Oglądanie, badanie palpacyjne Nerwy czaszkowe 3. Kończyny górne i dolne Obserwacja: masa mięśniowa, ruchy mimowolne itp. Siła i napięcie mieśniowe Czucie powierzchowne i głębokie Odruchy głębokie i powierzchowne Objawy móżdżkowe 4. Chód i postawa ciała 5. Objawy oponowe
Nerwy czaszkowe: I II II/III III, IV, VI V VII VIII IX, X XI XII Węch Ostrość wzroku, pole widzenia, dno oka Reakcje na światło pośrednia i bezpośrednia Ustawienie, osadzenie i ruchomość gałek ocznych, szerokość szpar powiekowych Czucie na twarzy, napięcie mięśni żwaczy, odruch żuchwowy (V 3 ), odruch rogówkowy (V 1 i VII) ruchomość mięśni twarzy (marszczenie czoła, zaciśnięcie powiek, ułożenie ust w dziubek ), wydzielanie łez, nietolerancja dźwięków, czucie smaku, wydzielanie śliny orientacyjne badanie słuchu, próba Webera i Rinnego napięcie łuków podniebiennych, odruchy podniebienne, gardłowe, czucie smaku, połykanie napięcie m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego, unoszenie ramion ruchomość języka Kończyny górne i dolne: Wygląd, obecność ruchów mimowolnych, zaniki Ruchy czynne (siła mięśniowa) czynny opór mięśnia przeciwko jakiejś sile (siłujemy się z pacjentem) Ruchy bierne (napięcie mięśniowe) opór jaki stawia kończyna przy biernych ruchach (my poruszamy kończyną pacjenta, bez żadnego jego udziału) Czucie powierzchowne (ból, dotyk, temperatura) Czucie głębokie (położenia, wibracji) Odruchy powierzchowne i głębokie:
Kkg: m.dwugłowego, m.trójgłowego, m.ramienno-promieniowy Kkd: kolanowy, skokowy, podeszwowy Odruchy skórne brzuszne Objawy: Babińskiego, Rossolimo Objawy móżdżkowe: Próba palec-nos, pięta-kolano Ruchy naprzemienne Drżenie Oczopląs Próba Romberga pacjent prosto ze złączonymi stopami i zamkniętymi oczami. Jeśli traci równowagę, to próba jest dodatnia. Zawsze konieczna asekuracja pacjenta! Chód i postawa ciała: Kiedy dziecko zaczęło chodzić? (do 18 m) Ocena płynności chodu oraz występowania ruchów towarzyszących Ocena morfologii chodu, rozłożenia napięcia (fizjologicznie dzieci początkowo chodzą na szerokiej podstawie) Ocena chodu na palcach i piętach, stania na jednej nodze, podskakiwania Wstawanie z podłogi, z pozycji siedzącej Badanie dzieci małych i w wieku przedszkolnym: Sposób badania pośredni między badaniem starszych dzieci a niemowlętami, zależy od stopnia rozwoju dziecka i jego współpracy z nami. Duże znaczenie obserwacji dziecka, badania przez zabawę. Motoryka duża: Chodzenie Bieganie Skakanie Kopanie Wspinanie się Symetria, płynność, koordynacja. Motoryka mała: Rysowanie Przenoszenie Budowanie z klocków, Układanie
Mowa, rozwój poznawczy, społeczny: Celowość Koncentracja Kontakt z innymi dziećmi Ciekawość Użycie wyobraźni Wyrażanie emocji Aktywność Ciekawe materiały w Internecie: - Kalendarz rozwoju niemowlaka: https://www.youtube.com/playlist?list=plqem9pybvhv4b43x1hhyj6hr0f0a_nr4_ - filmy pokazujące sposób badania odruchów - materiały dla mam, rodziców :) Piśmiennictwo: 1. Gerber JR., Wilkis T., Erdie-Lalena Ch., Rozwojowe kamienie milowe, rozwój ruchowy. Pediatria po dyplomie vol.15 nr 3 2015 2. Richmond S., Oppe TE. Neurologiczne badanie dzieci, PZWL 1974 3. Gill D., O Brien N. Badanie kliniczne u dzieci, Elsevier Urban&Partner 2009 4. Jóźwiak S. Michałowicz J., Neurologia dziecięca w praktyce, BiFolium, 2001 5. Michałowicz J., Jóźwiak S. Neurologia dziecięca. Elsevier Urban&Partner, 2000 6. Szczepanik E. i wsp. Opóźnienie rozwoju psychoruchowego, Standardy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w schorzeniach układu nerwowego u dzieci i młodzieży, BiFolium, 2013, s. 11-14 7. Jakimowicz W., Neurologia kliniczna. PZWL 1987 8. Dobrzańska A., Ryżko J. Pediatria. Podręcznik do Lekarskiego Egzaminu Końcowego i Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego, Elsevier Urban&Partner 2014 9. Wróblewska- Kałużniewska M., Werner B., Zarys propedeutyki pediatrii. WUM, wyd. IV