INSTRUKCJA ZAKŁADOWA MO/IZ/3/15

Z A T W I E R D Z A M DYREKTOR SP ZOZ PRZEWORSK Przeworsk dn. 26.02.2015r. WPROWADZONO ZARZĄDZENIEM DYREKTORA SP ZOZ PRZEWORSK Nr 14/2015 z dnia 26.02.2015r. INSTRUKCJA ZAKŁADOWA ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ, POBIERANIA OPŁAT ZA UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ORAZ PRZECHOWYWANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ PRZEZ SP ZOZ W PRZEWORSKU MO/IZ/3/15 Kopia nr: STANOWISKO IMIĘ i NAZWISKO PODPIS DATA Opracował Sprawdził Pełnomocnik 1 19 3 1 01.03.2015r. Arkusz nr: Na arkuszach: Edycja nr: Wersja nr: Obowiązuje od:

Lp. Nr zmiany Nr arkusza / Nr wersji REJESTR ZMIAN Data wprowadzenia Podpis wprowadzającego Ark. nr: Strona 2 Uwagi

1. CEL Ark. nr: Strona 3 Celem Instrukcji jest ujednolicenie zasad udostępniania dokumentacji medycznej (w rozumieniu przepisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21.12.2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, tj. Dz.U. z 2014r. poz. 177) pacjentom, przedstawicielom ustawowym i osobom upoważnionym przez pacjenta, innym organom i podmiotom uprawnionym na podstawie obowiązujących przepisów, a także zasad odpłatności i przechowywania dokumentacji medycznej. 2. ZAKRES Instrukcja jest kierowana do wszystkich komórek organizacyjnych Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Przeworsku, zwanego dalej Zakładem, które sporządzają, udostępniają i przechowują dokumentację medyczną. 2. ODPOWIEDZIALNOŚĆ I UPRAWNIENIA Dyrektor odpowiada za zatwierdzenie niniejszej Instrukcji oraz wydawanie zgody na udostępnienie dokumentacji medycznej organom i podmiotom uprawnionym, Z-ca Dyrektora ds. Lecznictwa odpowiada za zaopiniowanie niniejszej Instrukcji, wydawanie zgody na udostępnienie dokumentacji medycznej organom i podmiotom uprawnionym oraz nadzorowanie zasad stosowania Instrukcji, Ordynatorzy/ kierownicy komórek organizacyjnych odpowiadają za wdrożenie i przestrzeganie zasad stosowania niniejszej Instrukcji w obrębie komórki organizacyjnej, Lekarz prowadzący odpowiada za udzielenie informacji i udostępnienie (w swojej obecności) dokumentacji medycznej do wglądu na prośbę pacjenta, Pielęgniarka oddziałowa odpowiada za udzielanie informacji medycznej z zakresu procesu pielęgnacji, Pracownicy Działu Metodyczno-Organizacyjnego i Archiwum Dokumentacji Szpitalnej, zwanego dalej Działem Met-Org odpowiadają za udostępnienie dokumentacji z leczenia szpitalnego przechowywanej w Dziale lub z innych komórek celem przygotowania kopii dokumentów i jej wydania oraz wysłanie dokumentacji uprawnionym podmiotom zgodnie z niniejszą Instrukcją, a także poświadczenie kopii za zgodność z oryginałem, Pracownicy Punktu Informacyjnego odpowiadają za udostępnienie dokumentacji medycznej z leczenia ambulatoryjnego, poświadczenie kopii za zgodność z oryginałem, a także za pobranie opłaty za wydanie kopii dokumentacji medycznej z leczenia ambulatoryjnego, Pracownik Archiwum Zakładowego odpowiada za udostępnienie dokumentacji medycznej znajdującej się w Archiwum Zakładowym,. Pracownik Kasy - odpowiada za pobraną opłatę za wydanie kopii dokumentacji medycznej z leczenia szpitalnego. 4. OGÓLNE ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 4.1. Dokumentację medyczną udostępnia się: 4.1.1. pacjentowi, którego ta dokumentacja dotyczy, za okazaniem dowodu tożsamości np.: dowodu osobistego lub paszportu, 4.1.2. przedstawicielowi ustawowemu pacjenta, za okazaniem odpowiedniego dokumentu:

Ark. nr: Strona 4 4.1.2.1. rodzicowi, do chwili ukończenia przez dziecko 18. Roku życia, za okazaniem swojego dowodu osobistego, 4.1.2.2. opiekunowi ustanowionemu przez sąd, za okazaniem stosownego orzeczenia (opieka nad małoletnim, opieka nad niepełnosprawnym lub ubezwłasnowolnionym, kurator, itp.), 4.1.3. osobie upoważnionej przez pacjenta w dokumentacji medycznej, za okazaniem dowodu tożsamości np.: dowodu osobistego, paszportu, 4.1.4. osobie upoważnionej przez pacjenta na podstawie odrębnego pełnomocnictwa (upoważnienia) z podpisem notarialnie poświadczonym lub urzędowo poświadczonym podpisem upoważniającego, 4.1.5. po śmierci pacjenta prawo do uzyskania dokumentacji medycznej ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia w pisemnym oświadczeniu. 4.2. Udostępnienie dokumentacji medycznej na zewnątrz organom i podmiotom uprawnionym następuje na podstawie decyzji Dyrektora lub Z-cy Dyrektora ds. Lecznictwa. 4.3. W przypadku, gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania formy pisemnej oraz podania przyczyny. 4.4. Udostępnienie dokumentacji na zewnątrz Zakładu następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych. 4.5. Udostępnienie następuje po sprawdzeniu zgodności danych osobowych zawartych w wydawanej dokumentacji z dokumentem tożsamości. 4.6. Dokumentacja medyczna podmiotom i organom uprawnionym jest udostępniana bez zbędnej zwłoki, w terminie nie dłuższym niż 14 dni od daty otrzymania przez Zakład stosownego pisma/wniosku. 4.7. Wzory formularzy można pobrać w Dziale Met-Org, Punkcie Informacyjnym, Archiwum Zakładowym, innych odpowiednich komórkach organizacyjnych Zakładu. 5. FORMY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 5.1. Dokumentacja medyczna jest udostępniana: 5.1.1. do wglądu w Zakładzie, 5.1.2. poprzez sporządzenie jej: 5.1.2.1. wyciągów, czyli skróconego tekstu zawierającego najważniejsze dane z większej całości lub jego części potwierdzonych za zgodność z oryginałem, 5.1.2.2. odpisów, czyli kopii lub przepisanego tekstu oryginalnego dokumentu potwierdzonych za zgodność z oryginałem, 5.1.2.3. kopii lub rysunku wykonanego za pomocą kserokopiarki - potwierdzonego za zgodność z oryginałem. 5.1.3. poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji. 6. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ NA ZEWNĄTRZ ZAKŁADU UPRAWNIONYM PODMIOTOM I ORGANOM 6.1. Dokumentacja medyczna udostępniana jest: 6.1.1. podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych, 6.1.2. organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru,

Ark. nr: Strona 5 6.1.3. podmiotom, którym minister właściwy do spraw zdrowia zlecił przeprowadzenie kontroli tj.: 6.1.3.1. wojewodom, 6.1.3.2. konsultantom krajowym, 6.1.3.3. jednostkom organizacyjnym podległym lub nadzorowanym przez w/w ministra. 6.1.4. ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem, 6.1.5. uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek, 6.1.6. organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem, 6.1.7. podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów, 6.1.8. zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta, 6.1.9. komisjom lekarskim podległym ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych, wojskowym komisjom lekarskim oraz komisjom lekarskim Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego lub agencji Wywiadu, podległym Szefom właściwych Agencji, 6.1.10. lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia, 6.1.11. wojewódzkiej komisji do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, w zakresie prowadzonego postępowania, 6.1.12. spadkobiercom w zakresie prowadzonego postępowania przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, 6.1.13. osobom wykonującym czynności kontrolne w związku z kontrolą legalności, celowości, rzetelności prowadzenia baz danych w zakresie ochrony zdrowia oraz przekazywania danych w nich zawartych do systemu informacji. 7. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ SZKOLE WYŻSZEJ LUB INSTYTUTOWI BADAWCZEMU 7.1. Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub instytutowi badawczemu do wykorzystania dla celów naukowych, bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy. 7.2. Dokumentacja jest udostępniana na podstawie Wniosku o udostępnienie danych ze zbioru danych osobowych, stanowiącego Zał. nr 1 do Instrukcji, złożonego przez zainteresowanego, podpisanego przez przedstawiciela uczelni. 7.3. Po wyrażeniu zgody przez Dyrektora lub Z-cę Dyrektora ds. Lecznictwa na udostępnienie dokumentacji medycznej, student, słuchacz lub doktorant ustala z upoważnioną osobą termin wglądu do dokumentacji medycznej. 7.4. Dostęp do dokumentacji medycznej odbywa się w obecności osoby upoważnionej do przetwarzania danych osobowych Zakładu. 7.5. Udostępnianie dokumentacji medycznej odbywa się w pomieszczeniu bez dostępu do urządzenia kopiującego. Kopiowanie może odbywać się za zgodą Dyrektora lub Z-cy Dyrektora ds. Lecznictwa i pobraniem opłaty określonej w aktualnym Cenniku Usług SP ZOZ w Przeworsku. 7.6. Po zakończeniu prac związanych z pozyskiwaniem danych koniecznych do napisania pracy naukowej student, słuchacz lub doktorant bierze udział w porządkowaniu dokumentacji medycznej oraz podpisuje Oświadczenie o przestrzeganiu przepisów o ochronie danych osobowych, stanowiące Zał. nr 2 do Instrukcji.

Ark. nr: Strona 6 8. UDOSTĘPNIANIE INFORMACJI O STANIE ZDROWIA UBEZPIECZONYCH LUB OSÓB, NA RZECZ KTÓRYCH MA ZOSTAĆ ZAWARTA UMOWA UBEZPIECZENIA 8.1. Zakład udziela informacji zakładom ubezpieczeń o stanie zdrowia ubezpieczonego lub osoby, na rzecz której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, które obejmują w szczególności:. 8.1.1. informacje o przyczynach hospitalizacji, wykonanych w jej trakcie badań diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia i rokowaniach oraz o wynikach sekcji zwłok, jeżeli została przeprowadzona, 8.1.2. informacje o przyczynach leczenia ambulatoryjnego, wykonanych w jego trakcie badaniach diagnostycznych i ich wynikach, innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, wynikach leczenia i rokowaniach, 8.1.3. informacje o wynikach przeprowadzonych konsultacji. 8.2. Wystąpienie o przekazanie informacji o okolicznościach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przez ubezpieczonego lub osobę na rzecz której ma zostać zawarta umowa ubezpieczeniowa, danych o jej stanie zdrowia, ustaleniem prawa tej osoby do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością tego świadczenia, a także informacji o przyczynie śmierci ubezpieczonego, z wyłączeniem wyników badań genetycznych, powinno zawierać: 8.2.1. oznaczenie zakładu ubezpieczeń, adres jego siedziby, numer NIP, a także numer wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego; 8.2.2. podstawę prawną upoważniającą do otrzymania informacji oraz zakres tej informacji; 8.2.3. imię i nazwisko lekarza upoważnionego przez zakład ubezpieczeń do wystąpienia o udzielenie informacji, 8.2.4. informacje umożliwiające wyszukanie żądanych danych o osobie: 8.2.4.1. imię (imiona) i nazwisko, 8.2.4.2. datę urodzenia, 8.2.4.3. adres miejsca zamieszkania, 8.2.4.4. numer identyfikacyjny PESEL jeżeli zakład ubezpieczeń dysponuje tą informacją, 8.2.4.5. serię i numer dokumentu tożsamości - jeżeli zakład ubezpieczeń dysponuje tymi informacjami, 8.2.4.6. oświadczenie o posiadaniu pisemnej zgody osoby albo jej przedstawiciela ustawowego. 8.3. Z zakresu udzielanych informacji zakładom ubezpieczeń wyłączone są wyniki badań genetycznych. 8.4. Udzielenie informacji następuje w trybie zapewniającym zachowanie poufności i ochrony danych osobowych. 8.5. Brak któregokolwiek elementu wymienionego w pkt. 8.1. 8.2. we wniosku, powoduje jego zwrot do zakładu ubezpieczeń celem uzupełnienia. 8.6. Kserokopię udostępnionej informacji lub dokumentacji medycznej, upoważniony pracownik Działu Met-Org przesyła do zakładu ubezpieczeniowego listem poleconym. Dokumentacja jest umieszczona w kopercie z napisem: POUFNE - DOKUMENTY MEDYCZNE, a następnie włożona do koperty zewnętrznej z opisem adresata i z dopisanym oznaczeniem lekarza.

Ark. nr: Strona 7 9. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ PACJENTOWI, JEGO PRZEDSTAWICIELOWI USTAWOWEMU LUB OSOBIE UPOWAŻNIONEJ PRZEZ PACJENTA W TRAKCIE LECZENIA 9.1. Udostępnianie dokumentacji medycznej z leczenia w oddziale szpitalnym: 9.1.1. W trakcie pobytu w szpitalu pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta ma prawo wglądu do indywidualnej dokumentacji medycznej dotyczącej jego leczenia. 9.1.2. Dokumentacja zbiorcza jest udostępniana na wniosek pacjenta jego przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej przez pacjenta, jedynie w zakresie wpisów dotyczących poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. 9.1.3. Udostępnienie dokumentacji następuje za pośrednictwem lekarza prowadzącego leczenie i w ustalonym przez niego terminie. 9.2. Udostępnianie dokumentacji medycznej z leczenia w poradniach specjalistycznych lub POZ: 9.2.1. Pacjent leczony w poradni specjalistycznej lub POZ, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta, ma prawo wglądu do dokumentacji medycznej w obecności lekarza prowadzącego leczenie. 9.2.2. Na wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej przez pacjenta, Zakład udostępnia jego dokumentację medyczną. 9.2.3. W celu otrzymania kopii (wyciągu, odpisu) dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta składa pisemny Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej, stanowiący Zał. nr. 3.1. do niniejszej Instrukcji, do odpowiedniej Rejestracji, która posiada dokumentację medyczną poradni specjalistycznej. 9.2.4. Pracownik Punktu Informacyjnego odbiera z Rejestracji dokumentację medyczną pacjenta celem wykonania kopii. 9.2.5. Pracownik Punktu Informacyjnego na bieżąco sporządza, udostępnia i potwierdza za zgodność z oryginałem dokumentację medyczną pacjentów leczonych ambulatoryjnie. 9.2.6. Pacjent uiszcza w Punkcie Informacyjnym opłatę za sporządzenie kopii zgodnie z aktualnym Cennikiem Usług SP ZOZ w Przeworsku i otrzymuje paragon z kasy fiskalnej. 9.2.7. Wydanie kopii dokumentacji medycznej musi być potwierdzone na Wniosku podpisem osoby wydającej i odbierającej dokumentację oraz datą jej wydania. 9.2.8. Aby uzyskać kopię dokumentacji medycznej z leczenia w poradni specjalistycznej znajdującej się poza budynkiem głównym Zakładu lub z POZ, pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta musi wypełnić w danej komórce organizacyjnej potrzebny formularz. Pielęgniarka przekazuje przez kierowcę Zakładu oryginał stosownej dokumentacji medycznej wraz z wypełnionymi przez pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osobę upoważnioną przez pacjenta formularzami w kopercie zaadresowanej na Punkt Informacyjny. Pielęgniarka powinna poinformować pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego lub osobę upoważnioną przez pacjenta o sposobie odbioru i zapłacie za kopię dokumentacji medycznej zgodnie z pkt. 9.2.5. 9.2.7. 9.2.9. W celu uzyskania kopii archiwalnej dokumentacji medycznej z leczenia ambulatoryjnego pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta składa Wniosek w Archiwum Zakładowym. Odbiór oraz zapłata za udostępnienie dokumentacji odbywa się zgodnie z pkt. 9.2.5. 9.2.7. 9.2.10. Wniosek dołącza się do dokumentacji medycznej pacjenta oraz odnotowuje się w rejestrze prowadzonym w odpowiedniej komórce organizacyjnej.

Ark. nr: Strona 8 9.3.Udostępnianie dokumentacji medycznej z leczenia w działach diagnostyki: 9.3.1. Wyniki badań diagnostycznych w trakcie hospitalizacji pacjenta nie mogą być udostępniane pacjentowi. 9.3.2. Wyniki badań oraz filmy RTG z kamery laserowej są własnością Zakładu i stanowią integralną część historii choroby, a kopie mogą być udostępniane tylko zgodnie z niniejszą Instrukcją, jako dokumentacja medyczna oraz zgodnie z Cennikiem Usług SP ZOZ w Przeworsku. 9.3.3. Wyniki badań wykonanych poza hospitalizacją pacjenta są wydawane pacjentowi lub podmiotowi zlecającemu badanie. 9.4. Udostępnienie archiwalnego zdjęcia RTG (wykonane przed XII 2005r.) następuje na podstawie Oświadczenia wypożyczenia zdjęcia RTG, stanowiącego Zał. nr 5 do niniejszej Instrukcji. Oświadczenie podpisuje pacjent lub osoba przez niego upoważniona, która wypełnia dodatkowo Upoważnienie (Zał. nr 4). Wydanie i zwrot zdjęcia RTG musi być potwierdzone na Oświadczeniu podpisem osoby wydającej i odbierającej zdjęcie RTG oraz datą jej wydania/zwrotu. 10. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ PACJENTOWI, JEGO PRZEDSTAWICIELOWI USTAWOWEMU LUB OSOBIE UPOWAŻNIONEJ PRZEZ PACJENTA PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA W ODDZIALE SZPITALNYM I NA WYPADEK ŚMIERCI PACJENTA 10.1. Dokumentacja udostępniana jest pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta także po zakończeniu leczenia. 10. 2. Po śmierci pacjenta, prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia. Jeżeli pacjent nie wskazał takiej osoby, w wyjątkowych przypadkach zgodę na dostęp do dokumentacji medycznej zmarłego może wyrazić prokurator lub sąd. 10.3. W celu wydania kopii dokumentacji medycznej pacjent, jego przedstawiciel ustawowy lub osoba upoważniona przez pacjenta składa pisemny Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej (Zał. nr 3 do niniejszej Instrukcji). 10.4. W przypadku odbioru dokumentacji przez osobę upoważnioną, dodatkowo należy złożyć Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej (Zał. nr 4 do niniejszej Instrukcji). 10.5. Po pozytywnym zaopiniowaniu Wniosku, pracownicy Działu Met-Org sporządzają, udostępniają i potwierdzają dokumentację medyczną z leczenia szpitalnego za zgodność z oryginałem. Poświadcza się wyłącznie kopie dokumentacji medycznej wykonane w poligrafii Zakładu. 10.6. Wydanie kopii dokumentacji medycznej musi być potwierdzone na Wniosku podpisem osoby wydającej i odbierającej dokumentację oraz datą jej wydania. Wniosek będący podstawą udostępnienia dokumentacji odnotowuje się w rejestrze prowadzonym w Dziale Met-Org. 10.7. Udostępnienie dokumentacji medycznej następuje w terminie do 7 dni roboczych, licząc od daty złożenia Wniosku, w dni robocze w godzinach od 07:00 do 14:35 w Dziale Met-Org. 10.8. Pacjent uiszcza opłatę w Kasie Zakładu, a następnie z paragonem z kasy fiskalnej zgłasza się do Działu Met-Org po odbiór kserokopii dokumentacji medycznej. 10.9. Koszt sporządzenia kopii określa aktualny Cennik Usług SP ZOZ w Przeworsku.

Ark. nr: Strona 9 11. UDOSTĘPNIENIE ORYGINAŁU DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ NA ZEWNĄTRZ ZAKŁADU 11.1. Decyzję o udostępnieniu dokumentacji medycznej w formie oryginałów podejmuje Dyrektor lub Z-ca Dyrektora ds. Lecznictwa. 11.2. W razie wydania oryginałów pozostawia się kopie wydanej dokumentacji, chyba, że zwłoka w jej wydaniu mogłaby narazić pacjenta na szkodę. 11.3. W przypadku udostępnienia oryginału dokumentacji medycznej wypełniana jest Karta wydania oryginału dokumentacji medycznej, stanowiąca Zał. nr 6 do niniejszej Instrukcji. 11.4. Karty przechowuje się w teczkach. 11.5. Wydanie i zwrot dokumentacji medycznej musi być potwierdzone na Karcie podpisem osoby wydającej i odbierającej dokumentacje oraz datą jej wydania/zwrotu. 12. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ WEWNĄTRZ ZAKŁADU 12.1. Podstawą udostępnienia dokumentacji wewnątrz Zakładu jest wypełniony Rewers, stanowiący Zał. nr 7 do niniejszej Instrukcji. 12.2. Korzystający z dokumentacji ponosi pełną odpowiedzialność za stan udostępnionej dokumentacji oraz jej kompletność. 12.3.Wypełniony przez osobę wypożyczającą dokumentację medyczną Rewers należy złożyć w Sekretariacie. Po zadekretowaniu Rewersu przez Dyrektora lub Z-cę Dyrektora ds. Lecznictwa należy dostarczyć go do: 12.3.1. Wypisu Chorych (dotyczy bieżących historii chorób), 12.3.2. Działu Met-Org (dotyczy archiwalnych historii chorób z leczenia szpitalnego), 12.3.3. Archiwum Szpitalnego (dotyczy archiwalnej dokumentacji medycznej z leczenia ambulatoryjnego i zbiorczej dokumentacji medycznej), 12.3.4. Punktu Informacyjnego (dotyczy bieżącej dokumentacji medycznej z leczenia ambulatoryjnego). 12.4. Wydanie i zwrot dokumentacji medycznej musi być potwierdzone na Rewersie podpisem osoby wydającej i odbierającej dokumentacje oraz datą jej wydania/zwrotu. 12.5. Ewidencję Rewersów prowadzą odpowiednie komórki organizacyjne, wyszczególnione w pkt. 12.3. 13. UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ ARCHIWALNEJ POZA GODZINAMI PRACY DZIAŁU METODYCZNO - ORGANIZACYJNEGO W PRZYPADKU POWTÓRNEJ HOSPITALIZACJI 13.1. Personel medyczny z oddziału zgłasza do Kancelarii Izby Przyjęć potrzebę udostępnienia archiwalnej dokumentacji medycznej. 13.2. Pracownik medyczny z oddziału wypełnia Rewers i doręcza go pracownikowi Kancelarii. 13.3. Pracownik Kancelarii bierze z Portierni Zakładu klucz do Archiwum Dokumentacji Szpitalnej i udostępnia oryginał dokumentacji medycznej. 13.4. Wydanie oryginału dokumentacji medycznej musi być potwierdzone na Rewersie podpisem pracownika Kancelarii i osoby odbierającej dokumentację oraz datą jej wydania. 13.5. Pracownik Kancelarii w następnym dniu roboczym, następującym po dniu wydania oryginału dokumentacji medycznej, niezwłocznie dostarcza Rewers do Działu Met-Org w celu wpisania go do ewidencji.

Ark. nr: Strona 10 13.6. Pielęgniarka oddziałowa lub sekretarka medyczna z oddziału niezwłocznie po wykorzystaniu oryginału dokumentacji medycznej zwraca ją do Działu Met-Org. 13.7. Zwrot oryginału dokumentacji musi być potwierdzony na Rewersie podpisem osoby oddającej i odbierającej, a także datą zwrotu. 14. ZASADY ODPŁATNOŚCI ZA UDOSTĘPNIANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 14.1. Wgląd w dokumentację medyczną odbywa się na miejscu w Zakładzie i jest bezpłatny. Każdy pacjent może zapoznać się osobiście lub przez upoważnioną osobę ze swoją dokumentacją w godzinach pracy komórki organizacyjnej udzielającej świadczeń zdrowotnych, za pośrednictwem personelu medycznego. 14.2. Za udostępnienie dokumentacji medycznej w postaci wyciągu, odpisu lub kopii Zakład pobiera opłatę. 14.3. Podstawę wyliczenia kwoty odpłatności określa Regulamin Organizacyjny. 14.4. Wysokość opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej określa aktualny Cennik Usług SP ZOZ w Przeworsku. 15. PRZECHOWYWANIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 15.1. Zakład przechowuje dokumentację wewnętrzną, którą sporządził. 15.2. Dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez Zakład, jeśli zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. 15.3. Szczegółowe zapisy dotyczące warunków zabezpieczających dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych zawiera Instrukcja Archiwalna. 15.4. Zakład przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem: 15.4.1. dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon; 15.4.2. zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie; 15.4.3. skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia; 15.4.4. dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat; 15.4.5. dokumentacji medycznej dotyczącej leczenia krwią i jej składnikami, która jest przechowywana co najmniej przez okres 30 lat od dnia jej sporządzenia. 15.5. Okresy przechowywania dokumentacji zbiorczej określa Instrukcja Kancelaryjna. 15.6. Po upływie okresu przechowywania dokumentacja medyczna jest niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. 15.7. Dokumentacja medyczna podlegająca brakowaniu i zniszczeniu może zostać wydana na wniosek pacjenta, jego przedstawiciela ustawowego albo osoby bliskiej pacjenta upoważnionej przez pacjenta na podstawie oświadczenia do uzyskiwania dokumentacji. W tym celu należy zwrócić się z prośbą do Dyrektora o wydanie oryginału historii choroby

Ark. nr: Strona 11 dopiero po upływie okresu przechowywania dokumentacji medycznej, ale nie później niż do końca I kwartału roku następnego po tym okresie. 16. ZASADY UDOSTĘPNIANIA DOKUMENTACJI PROWADZONEJ W POSTACI ELEKTRONICZNEJ 16.1. Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej następuje przez: 16.1.1. przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją; 16.1.2. dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji; 16.1.3. przekazanie papierowych wydruków na żądanie uprawnionych podmiotów lub organów. 16.2. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej udostępnia się z zachowaniem jej integralności oraz ochrony danych osobowych. 16.3. W przypadku gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci papierowych wydruków, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem. Oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub leczenie zawiera: 16.3.1. nazwisko i imię, 16.3.2. tytuł zawodowy, 16.3.3. uzyskane specjalizacje, 16.3.4. numer prawa wykonywania zawodu w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej, 16.3.5. podpis. 16.4. Dokumentacja wydrukowana powinna umożliwiać identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych tj.: 16.4.1. nazwisko i imię (imiona), 16.4.2. datę urodzenia, 16.4.3. oznaczenie płci, 16.4.4. adres miejsca zamieszkania, 16.4.5. numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, 16.4.6. w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania; 16.5. Do udostępniania dokumentacji w trybie określonym w pkt. 15.7. stosuje się odpowiednio przepisy pkt. 16.1. 16.4. 17. ZAŁĄCZNIKI DO INSTRUKCJI 17.1. Załącznik nr 1 Wniosek o udostępnienie danych ze zbioru danych osobowych SP ZOZ w Przeworsku 17.2. Załącznik nr 2 Oświadczenie o przestrzeganiu przepisów o ochronie danych osobowych 17.3. Załącznik nr 3 Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej 17.4. Załącznik nr 4 Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej 17.5. Załącznik nr 5 Oświadczenie wypożyczenia zdjęcia RTG 17.6. Załącznik nr 6 Karta wydania oryginału dokumentacji medycznej 17.7. Załącznik nr 7 Rewers

Ark. nr: Strona 12 Załącznik nr 1 do Instrukcji MO/IZ/3/15 Przeworsk, dnia........ (pieczęć lub pełna nazwa i adres szkoły wyższej) Akceptacja Dyrektora/Z-cy ds. Lecznictwa Akceptacja Dyrektora/Z-cy Dyrektora ds. Lecznictwa Wniosek o udostępnienie danych ze zbioru danych osobowych SP ZOZ w Przeworsku 1. Dla (imię i nazwisko wnioskodawcy) 2. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych...... ( należy wpisać rodzaj pracy oraz jej tytuł) 3. Zakres żądanych informacji ze zbioru (z wyjątkiem danych umożliwiających identyfikację osoby)... (należy wskazać, jakie dane mają zostać udostępnione).. (podpis Przedstawiciela Uczelni).. ( podpis wnioskodawcy)

Ark. nr: Strona 13 Załącznik nr 2 do Instrukcji MO/IZ/3/15 Przeworsk, dnia... O Ś W I A D C Z E N I E O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH 1. Ja niżej podpisany/a, zamieszkały/a oświadczam, że znane są mi obowiązujące przepisy o ochronie danych osobowych. 2. Korzystałem/am z dokumentacji medycznej Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Przeworsku w dniach w obecności.. 3. Dokumentacja dotyczyła........ z okresu 4. Zobowiązuję się do zachowania w tajemnicy wszelkich danych, do których miałem/am dostęp w związku z udostępnionymi mi informacjami ze zbioru danych osobowych Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej w Przeworsku, wykorzystanych przeze mnie do celów naukowych. 5. Treść niniejszego Oświadczenia potwierdzam własnoręcznym podpisem. Przeworsk, dnia (imię i nazwisko)

Akceptacja Dyrektora/Z-cy Dyrektora ds. Lecznictwa SP ZOZ w Przeworsku Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej 1. Dane pacjenta (osoby, której dokumentacja dotyczy): Ark. nr: Strona 14 Załącznik nr 3 do Instrukcji MO/IZ/3/15 Przeworsk, dnia Imię i nazwisko: Adres zamieszkania:. Nr PESEL.. 3. Dane osoby upoważnionej przez pacjenta *: Imię i nazwisko: Adres zamieszkania:. Nr PESEL.. 4. Rodzaj dokumentacji: SZPITAL Nazwa oddziału... Data hospitalizacji... Nr Księgi Głównej... PORADNIA SPECJALISTYCZNA Nazwa Poradni Data wizyty INNY RODZAJ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ (wymagany opis wniosku)... Data pobytu szpitalnego Data wizyty ambulatoryjnej.. Zobowiązuję się do pokrycia kosztów wykonania kserokopii dokumentacji medycznej zgodnie z obowiązującym Cennikiem Usług Medycznych SP ZOZ w Przeworsku. * wypełnić w przypadku, gdy Wnioskodawca wnioskuje o udostępnienie dokumentacji, jako przedstawiciel ustawowy lub z upoważnienia pacjenta Potwierdzenie wydania/odbioru.. (Podpis wnioskodawcy) Potwierdzam wydanie/odbiór kopii dokumentacji medycznej w dniu..... (Podpis pracownika SP ZOZ w Przeworsku) ( Podpis odbierającego)

Ark. nr: Strona 15 Załącznik nr 4 do Instrukcji MO/IZ/3/15 Przeworsk, dnia UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Ja, niżej podpisany/a legitymujący/a się dokumentem tożsamości zwracam się z prośbą do SP ZOZ w Przeworsku o sporządzenie i wydanie kopii dokumentacji medycznej znajdującej się w Państwa posiadaniu, a dotyczącej mojej osoby oraz upoważniam do jej odbioru:... (Imię i nazwisko) legitymującego/ą się dokumentem tożsamości....... (podpis osoby upoważniającej)

Ark. nr: Strona 16 Załącznik nr 5 do Instrukcji MO/IZ/3/15 Przeworsk, dnia.. Imię i nazwisko pacjenta..... Adres zamieszkania... PESEL OŚWIADCZENIE WYPOŻYCZENIA ZDJĘCIA RTG Proszę o wypożyczenie zdjęcia RTG z leczenia w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Przeworsku...... (nazwa oddziału, poradni) w okresie.. (data pobytu) Zobowiązuję się zwrócić wypożyczone zdjęcie do Archiwum RTG. Przewidywany termin zwrotu zdjęcia.. Jednocześnie oświadczam, że w przypadku zgubienia w/w zdjęcia nie będę rościł/a pretensji w stosunku do SP ZOZ w Przeworsku. (Podpis pracownika wypożyczającego) (Podpis pacjenta) Potwierdzenie zwrotu Potwierdzam zwrot w/w zdjęcia RTG w dniu..... (Podpis pracownika SP ZOZ w Przeworsku ) ( Podpis pacjenta)

Ark. nr: Strona 17 Załącznik nr 6 do Instrukcji MO/IZ/3/15 Przeworsk, dnia.. Imię i nazwisko pacjenta lub osoby upoważnionej / Nazwa uprawnionej instytucji..... Adres zamieszkania / Adres instytucji... Imię i nazwisko pracownika upoważnionego do pobrania oryginału KARTA WYDANIA ORYGINAŁU DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Ja niżej podpisany, legitymujący się dowodem osobistym nr. Oświadczam, że otrzymałem oryginał dokumentacji medycznej pacjenta... (imię i nazwisko).. (data urodzenia lub nr PESEL).. (adres zamieszkania) z leczenia w.. ilość stron.. w celu.. i zobowiązuję się do zwrócenia dokumentacji do dnia nieuszkodzonej, kompletnej dokumentacji medycznej oraz do przestrzegania zasad poufności oraz ochrony danych osobowych. (Podpis wydającego pracownika) (Podpis osoby odbierającej) Potwierdzenie odbioru Potwierdzam odbiór oryginału dokumentacji medycznej w dniu..... (Podpis pracownika ) ( Podpis osoby odbierającej)

Ark. nr: Strona 18 Załącznik nr 7 do Instrukcji MO/IZ/3/15 Przeworsk, dnia.. (pieczątka komórki organizacyjnej) REWERS Lp. Nr historii choroby Imię i nazwisko pacjenta PESEL pacjenta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Imię i Nazwisko lekarza wypożyczającego... Powód wypożyczenia...... (Podpis i pieczątka Dyrektora lub Z-cy Dyrektora ds. Lecznictwa ).. (Podpis i pieczątka osoby wypożyczającej) Potwierdzenie wydania Potwierdzam wydanie oryginału dokumentacji medycznej w dniu...... (Podpis pracownika wydającego) (Podpis pracownika wypożyczającego) Potwierdzenie zwrotu Potwierdzam zwrot oryginału dokumentacji medycznej w dniu... (Podpis pracownika przyjmującego). ( Podpis pracownika zdającego)

1. ROZDZIELNIK INSTRUKCJA ZAKŁADOWA Ark. nr: Strona 19 L.p. Otrzymał Nr egz. Data Podpis Uwagi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.